林 琳,王 军,胡志军,方 平△
(安徽省铜陵市人民医院：1.呼吸内科；2.检验科 244000)
肺炎克雷伯菌是医院感染的常见病菌，其耐药机制主要与超广谱β-内酰胺酶及头孢菌素酶有关，碳青霉烯类抗菌药物是目前临床治疗产超广谱β-内酰胺酶及头孢菌素酶肠杆菌科细菌感染的重要药物。随着该类药物在临床上的广泛应用，对碳青霉烯类抗菌药物耐药的细菌逐渐增多,全球出现了耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP)，而且其所带的耐药基因具有种间快速传播的特性[1]，给临床治疗带来了极大的困难，甚至无药可用。本院2012年发现首例CRKP感染患者，2013-2015年共出现218例。为更好控制耐药菌的传播，本研究统计分析了2013年1月至2015年12月218例CRKP感染患者的临床危险因素,为预防和控制CRKP的感染提供依据。
1 资料与方法
1.1一般资料 收集本院2013年1月至2015年12月所有临床分离的CRKP感染患者218例(CRKP组)，按1∶2的比例配对选择同期碳青霉烯类敏感的肺炎克雷伯菌感染患者444例作为对照组。
诊断标准参考2001年原中华人民共和国卫生部制定《医院感染诊断标准》。采用回顾性研究方法，设计病例调查表后查阅出院病历，危险因素项目包括：(1)患者情况，姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、痰液标本培养前基础疾病、机械通气(方式及时间)、首次分离到肺炎克雷伯菌时的住院时间及ICU入住时间、病情是否危重、是否有重大手术史等；(2)基础疾病情况，如糖尿病、高血压、脑血管疾病、恶性肿瘤、其他慢性疾病等；(3)留置导管情况，如气管插管、胃管、尿管、深静脉置管、其他置管；(4)机械通气的方式和时间；(5)药物使用情况，分离出肺炎克雷伯菌前抗菌药物使用的种类与时间、免疫抑制药(糖皮质激素)的应用、抑酸剂的使用情况等；(6)营养状况。
1.2方法 细菌培养严格按照《全国临床检验操作规程》[2]第3版操作程序进行，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的Vitek-2型全自动微生物鉴定仪。药敏试验按美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的Kirby-Bauer纸片扩散法进行，结果判断依据CLSI 2012年[3]推荐的标准。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金葡菌ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853。
2 结 果
2.1CRKP组与对照组的临床基本情况 两组患者平均年龄、感染部位等临床资料见表1。
表1 CRKP组与对照组的临床基本情况
2.2CRKP组与对照组的耐药率比较 CRKP药敏结果显示对照组仅对氨苄西林有较高的耐药性，而CRKP组对氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸钾、替卡西林/克拉维酸钾、头孢唑啉、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南都有极高的耐药性(>99%)，见表2。
2.3单因素分析 住院时间长、手术、病情危重、有导尿管或胃管等置管、气管插管、清蛋白小于35 g/L、抗生素使用大于或等于7 d、抗生素种类大于或等于3种、青霉素类抗生素、三四代头孢类抗生素、糖肽类抗生素、碳氢酶烯类抗生素的使用在CRKP组及对照组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，无创呼吸机的使用及免疫抑制剂的使用在两组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患基础疾病在CRKP组明显减少，且和对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.4多因素分析 进一步以Logistic多元回归分析进入模型的独立危险因素，多因素模型纳入的变量为单因素有统计学意义的变量[年龄、标本类型(采用哑变量设置，以痰为参照)、高血压、恶性肿瘤、病情危重、住院时间、手术比例、导尿管、胃管、深静脉置管、气管插管(人工气道)、有创通气、清蛋白水平及小于35 g/L比例、抗生素使用时间、未使用时间、使用大于或等于7 d比例、种类、大于或等于3种比例]。提示病情危重、深静脉置管、人工气道、抗生素使用大于或等于7 d比例及抗生素使用种类为CRKP感染的独立危险因素，见表4。
表2 CRKP组与对照组的耐药率比较[n(%)]
续表3 CRKP组与对照组的危险因素分析
-：Fisher确切概率法
表4 CRKP组与对照组的多因素分析
3 讨 论
肺炎克雷伯菌是临床上较为常见的革兰阴性杆菌，是院内感染的重要病原体。随着临床抗菌药物的使用，逐渐出现了多种耐药细菌，其中CRKP是在临床治疗中较为棘手的一种，本院自2012年发现首株CRKP以来，在ICU、神经外科及呼吸内科等科室的患者中不断检出，给治疗带来了巨大的困难。因此积极寻找CRKP感染的危险因素已成为当下之急。
本研究通过分析CRKP感染的危险因素发现，住院时间长、手术、病情危重、有导尿管或胃管等置管、气管插管、清蛋白小于35 g/L、抗生素使用大于或等于7 d、抗生素种类大于或等于3种、青霉素类抗生素、三四代头孢类抗生素、糖肽类抗生素、碳氢酶烯类抗生素的使用均与CRKP感染相关。其中病情危重、深静脉置管、人工气道、抗生素使用大于或等于7 d比例及抗生素使用种类为CRKP感染的独立危险因素。
其中抗生素的使用在CRKP的感染中起较为重要的作用。对于病情危重患者，选择碳青霉烯酶类、β-内酰胺酶抑制剂类等抗生素，是临床医师的主要选择。由于痰培养结果阳性率较低，广覆盖、强力度的抗生素使用，加大了细菌对抗菌药物的选择性压力，加速了基因突变的速度，导致了CRKP的出现。曾有研究报道碳氢酶烯类抗生素是出现CRKP的惟一独立危险因素[4]。本研究中抗生素使用大于或等于7 d比例及抗生素使用种类为CRKP感染的独立危险因素，与国内报道结果相似[5]。因此，如何早期明确病原体或抗生素尽早降阶梯治疗，成为避免CRKP感染的关键因素，有赖于临床医师对病情的评估。
气管插管也是CRKP感染的危险因素。有研究表明机械通气大于或等于7 d，出现呼吸机相关性肺炎的风险明显增高[5]。接受气管插管的患者往往需接受广谱抗生素的使用，且病情严重程度、营养状态等均较差，随着气道的开放，致病菌更容易进入气道，并且在气道内定植的机会更大。同时，呼吸机的管理、吸痰等操作过程，为耐药菌株在不同病患之间的传播提供了机会。在本研究中，无创呼吸机的使用并未增加CRKP感染。故在病情允许的情况下，尽量避免使用气管插管呼吸机辅助通气治疗，可考虑使用无创通气治疗，以降低耐药菌感染风险。
国内相关研究表明导管相关性感染中肺炎克雷伯菌位于革兰阴性杆菌感染的前三位[6]。进行深静脉置管的患者，一般病情较为危重，且多数需气管插管，因此出现血行CRKP感染风险增加。
目前对于肺炎克雷伯菌的耐药机制主要包括：超广谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶及碳青霉烯酶等灭活酶的产生，靶位的改变，主动外排泵和膜通透性的改变。本院对肺癌合并肺部感染的病原菌进行调查显示肺炎克雷伯杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率为18.75%[7]。KPC型碳青霉烯酶是CRKP耐药的主要原因[8]，国内报道显示以KPC-2型为主[9]。同时，细菌耐药性的快速传播可通过接合质粒使耐药基因水平快速迁移[10]，造成耐药细菌的进一步播散。
目前，CRKP已在全球范围内发现，且感染的患者预后较差，对几乎所有抗生素均耐药，可造成院内感染的传播及流行。本研究发现病情危重、深静脉置管、人工气道、抗生素使用大于或等于7 d比例及抗生素使用种类为CRKP感染的独立危险因素。因此，医院应尽早对病情进行评估及判断，避免相关危险因素，可有利于降低CRKP感染的发生。
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