脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛发生现状及其相关因素分析*

张 茂，陈健龙，彭 浩，符传艺

(海南省人民医院神经外科， 海口 570311)

脑破裂动脉瘤是临床常见危重症，起病急，病情严重且并发症多，常行栓塞术治疗，但疗效和预后差[1-2]。脑血管痉挛是脑破裂动脉瘤常见并发症，其造成的缺血性神经功能缺损可进一步加重脑破裂动脉瘤患者的病情并影响其预后情况[3-4]。明确脑破裂动脉瘤栓塞术后患者脑血管痉挛的相关因素再进行防治可能有利于其预后情况的改善。但目前关于脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛发生现状及其相关因素的研究较少。因此，本研究分析了脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛发生率，并采用单因素和Logistic多元回归分析模型分析脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的相关因素，旨在为脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的防治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2016年6月于本院行栓塞术治疗的脑破裂动脉瘤患者66例为研究对象。纳入标准：患者均符合颅内破裂动脉瘤相关诊断标准，经全脑数字血管减影和CT血管造影检查证实，临床表现为急性和持续性的头痛，部分患者伴呕吐、意识障碍、颈强直、神经功能损伤等；排除标准：颅内压升高、脑水肿、脑积水、颅内血肿、电解质紊乱等原因引发的颅内破裂动脉瘤；合并其他严重内科疾病；有脑部疾病史或手术史；精神异常。患者均符合纳入标准，无患者排除，最终纳入66例。其中，男26例，女40例；年龄31～75岁，平均(55.42±7.88)岁；前交通动脉瘤25例，后交通动脉瘤23例，基底动脉瘤9例，大脑中动脉瘤5例，椎动脉瘤4例；术前Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级患者35例，Ⅲ～Ⅳ级患者31例。研究经医院伦理委员会审核批准，且患者均已签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法 患者均在发病1 d内常规行动脉瘤电解可脱性弹簧栓塞术治疗，治疗操作由本院相关治疗经验丰富的医师进行，术后腰池置管进行血性脑脊液的持续引流，并同期行尼莫同治疗和高血压、高血容量、高血液稀释度三高治疗。住院期间出现脑血管痉挛患者给予对症治疗，治疗期间5例患者死亡，均为并发脑血管痉挛患者。

1.2.2观察指标 病情稳定后再度恶化或进行性加重患者行头颅多普勒检查和血管造影(DSA)脑血管造影检查，排除再出血或脑积水情况，以多普勒超声大脑中动脉血流速度大于或等于120 cm/s为标准确定患者的脑血管痉挛发生状况。统计住院期间脑血管痉挛发生率，以及患者的性别、年龄、BMI、高血压情况、吸烟史、动脉瘤数、Fisher分级、Hunt-Hess 分级、手术时机(发病距离手术时间)、格拉斯哥昏迷指数(GCS)等临床资料。

1.2.3评价方法 (1)GCS[5]：包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，总分越低，患者意识障碍越重。其中最高分为15分，患者意识清楚；12～14分，患者轻度意识障碍；9～11分，患者中度意识障碍；8分以下，患者昏迷。(2)Fisher分级[6]：其中0级为CT检查未见出血/仅脑实质内出血/仅脑室内出血；1级为CT检查见基底池出血；2级为CT检查仅见周边脑池或侧裂池出血；3级为CT检查见广泛蛛网膜下腔出血并伴脑实质内水肿；4级为CT检查见基底池、周边脑池、侧裂池均有较厚积血。(3)Hunt-Hess 分级[7]：Ⅰ级为无症状或出现轻微的头痛和轻度的颈强直；Ⅱ级为中重度头痛、颈强直且出现颅脑神经麻痹，无其他神经功能缺损；Ⅲ级为嗜睡、意识模糊且可伴轻微的灶性神经功能缺损；Ⅳ级为木僵，出现中重度偏侧不全麻痹且患者可伴早期去脑强直或植物神经功能紊乱；Ⅴ级为深昏迷，患者去大脑强直、濒死状态。合并全身严重疾病患者在原评级基础上加1级。

2 结 果

2.1脑破裂动脉瘤栓塞术治疗患者住院期间脑血管痉挛发生率 66例脑破裂动脉瘤栓塞术治疗患者中，15例在住院期间发生脑血管痉挛，51例在住院期间未发生脑血管痉挛，其脑血管痉挛发生率为22.73%(15/66)。

2.2不同脑血管痉挛发生情况患者的临床资料比较 无脑血管痉挛患者与出现脑血管痉挛患者比较，年龄、BMI、高血压、吸烟史、动脉瘤数、Fisher分级、Hunt-Hess分级、手术时机、GCS比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同脑血管痉挛发生情况患者的临床资料比较[n(%)]

续表1 不同脑血管痉挛发生情况患者的临床资料比较[n(%)]

2.3脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的相关因素分析 Logistic多元回归分析模型研究结果显示，脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的相关因素有年龄、高血压、吸烟史、动脉瘤数、Fisher分级、Hunt-Hess 分级、手术时机及GCS，见表2。

表2 脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的相关因素分析

3 讨 论

脑破裂动脉瘤是临床常见的脑血管危重症，常采取栓塞术进行治疗，但其病死率和致残率较高，疗效和预后情况较差[8-10]。因此，改善脑破裂动脉瘤是目前医学亟待解决的难题。脑破裂动脉瘤可通过引发神经功能缺损、脑水肿、血肿而造成不良预后情况的发生，其治疗后亦可出现再出血而加重病情，影响预后，此外，脑血管痉挛亦是影响其预后情况的重要因素，且是脑破裂动脉瘤术后死亡或残疾的最主要原因[11-12]。本研究关注了破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的发病情况，破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛发病率高，可造成不良预后情况的发生，这与赵恺等[13]的研究结果一致。因此，对破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛进行防治十分重要。

破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的发病受多种因素的影响[14-15]。明确破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的相关因素有利于指导临床进行破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的防治，改善其病情和预后。因此，本研究分析了破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛发生状况及其相关因素。结果显示，与无脑血管痉挛患者比较，出现脑血管痉挛患者年龄大于或等于60岁，BMI≥24 kg/m2，合并高血压，有吸烟史，≥2个动脉瘤数，Fisher分级为3～4级，Hunt-Hess 分级为Ⅲ～Ⅳ级，手术时机为发病后大于或等于3 d的比例升高，GCS<12分的比例则降低。年龄、BMI、高血压、吸烟史、动脉瘤数、Fisher分级、Hunt-Hess 分级、手术时机及GCS均可能与脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的发生相关。将上述因素纳入Logistic多元回归分析模型，进一步对脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的相关因素进行分析，结果显示，脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的相关因素有年龄、高血压、吸烟史、动脉瘤数、Fisher分级、Hunt-Hess 分级、手术时机及GCS。根据上述相关因素，在采用栓塞术治疗的脑破裂动脉瘤患者中，对高年龄、合并高血压或有吸烟史患者，动脉瘤数2个及以上患者，Fisher分级、Hunt-Hess 分级较高患者，手术距离发病时间较长及昏迷程度较深患者需警惕其脑血管痉挛的发生，密切关注其病情变化，及时采取措施进行脑血管痉挛的防治。

综上所述，脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛发生率高，受年龄、高血压、吸烟史、动脉瘤数、Fisher分级、Hunt-Hess 分级、手术时机及GCS等的影响，对其预后的影响大，针对相关因素进行干预有助于脑破裂动脉瘤栓塞术后脑血管痉挛的防治及其预后情况的改善。

参考文献

[1]冯雷，冯光，陈剑，等．替罗非班联合尿激酶治疗破裂动脉瘤弹簧圈栓塞过程中急性血栓形成[J]．中华神经医学杂志，2013，12(5)：490-493．

[2]王子珍，杨堃，黄秋虎，等．破裂动脉瘤术后症状性脑血管痉挛46例临床分析[J]．中国热带医学，2012，12(12)：1553-1554．

[3]FILIPCE V,CAPAROSKI A.The effects of vasospasm and re-bleeding on the outcome of patients with subarachnoid hemorrhage from ruptured intracranial aneurysm[J].Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki),2015,36(3):77-82.

[4]高岩升，宋来君．显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛发生的影响因素分析[J]．实用医学杂志，2013，29(9)：1432-1435．

[5]ASHKENAZII,SCHECTERWP,PELEGK,etal.Glasgowcomascalescoreinsurvivorsof

explosion with possible traumatic brain injury in need of neurosurgical intervention[J].JAMA Surg,2016,151(10):954-958.

[6]常谦，刘俊，岑键昌．改良Fisher分级与破裂动脉瘤患者症状性脑血管痉挛的关系[J]．实用心脑肺血管病杂志，2012，20(7)：1209-1210．

[7]张坤，罗祺，陈儇．持续腰池引流后Hunt-Hess的重新评估对动脉瘤破裂患者治疗的影响[J]．临床神经外科杂志，2013，10(1)：12-13．

[8]黄志伟，李学东，覃军，等．支架辅助栓塞急性期颅内宽颈破裂动脉瘤的并发症危险因素分析[J]．中华神经外科杂志，2016，32(4)：380-384．

[9]梁晓东，王子亮，李天晓，等．替罗非班在颅内破裂动脉瘤介入治疗术中预防性应用研究[J]．介入放射学杂志，2015，24(12)：1034-1038．

[10]AVDAGIC S S,BRKIC H,AVDAGIC H,et al.Impact of comorbidity on early outcome of patients with subarachnoid hemorrhage caused by cerebral aneurysm rupture[J].Med Arch,2015,69(5):280-283.

[11]潘东峰，蒙加强．手术时机选择对老年颅内动脉瘤破裂患者临床疗效及预后的影响[J]．中国老年学杂志，2016，36(19)：4851-4854．

[12]KIM J H,SU L E,HUH C,et al.Delayed vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in behcet syndrome[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2016,18(1):27-31.

[13]赵恺，欧一博，何跃，等．脑血管痉挛和手术时机对颅内破裂动脉瘤患者预后的影响[J]．中国临床神经外科杂志，2012，17(6)：328-330．

[14]HASHIMOTO H,KAMEDA M,YASUHARA T,et al.A case of unexpected symptomatic vasospasm after clipping surgery for an unruptured intracranial aneurysm[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2016,25(3):E25-27.

[15]赵明媚，张晓鹏，刘娜，等．显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛(CVS)发生的影响因素[J]．中国卫生标准管理，2016，7(8)：83-85．