欧阳沙西，欧 欣，袁志军，刘抗寒，付双双，晏思源，龚钰婷，梁玉梅△
(1.湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院肾内风湿免疫科，长沙 410005；2.湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院头颈内科，长沙 410013)
慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者易并发心血管疾病。研究数据显示，终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)患者的5年生存率仅为50%，透析患者死亡人数的增加使ESRD患者病死率逐渐上升，大约一半的透析患者死于心血管疾病[1]，且心血管疾病事件是腹膜透析患者死亡的主要原因[2]。内皮功能障碍是动脉粥样硬化和心血管疾病事件的独立预测因子[3]，同时也参与了持续非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者心血管病变的进展[4]。CKD患者大多存在维生素D缺乏，低维生素D水平与CKD患者高心血管病死率和内皮功能障碍相关[5]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、可溶性血管细胞黏附分子-1(soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVCAM-1)是血管内皮功能紊乱的常用血清指标[6]。ZHAO等[7]研究发现，VEGF可能是尿毒症患者透析治疗期间动脉粥样硬化发展的潜在生物标志物。有学者报道，给予8周的维生素D治疗后，多囊卵巢综合征患者的VEGF水平下降，且可能与血清三酰甘油的明显下降有关[8]。sVCAM-1主要表达于血管内皮细胞，是ESRD患者心血管发病率及病死率增加的独立预测因素[9]。有研究表明，维生素D可以增加一氧化氮的产生，减少内皮细胞中黏附分子的表达，减少巨噬细胞的浸润[10-11]。因此，本研究检测腹膜透析患者25羟基维生素D[25(OH)D]水平与VEGF及sVCAM-1的相关性，探讨25(OH)D对腹膜透析患者血管内皮功能障碍的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取2016年10月至2017年10月在湖南省人民医院规律行CAPD的77例患者为腹膜透析组，其中男40例，女37例，年龄18～80岁，平均(48.55±11.99)岁，透析龄3个月以上，平均(15.81±6.80)个月。同时选取本院体检中心年龄、性别与腹膜透析组人群相匹配的健康人34例为对照组，其中男15例，女19例，平均年龄(50.24±11.52)岁。排除标准：(1)近3个月内使用活性维生素D或类似物制剂；(2)近6个月内使用免疫抑制剂、他汀类药物；(3)患有恶性肿瘤、结缔组织疾病、严重感染、严重肝功能不全；(4)曾经进行过肾移植；(5)存在急性心肌梗死、心力衰竭、严重外周血管疾病。根据K/DOQI指南维生素D缺乏的诊断标准，依据25(OH)D的水平将腹膜透析组分为A组和B组，定义25(OH)D<20 ng/mL为A组，包括维生素D缺乏和严重缺乏；25(OH)D≥20 ng/mL为B组，包括维生素D正常及不足。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。
1.2方法
1.2.1生化指标检测 所有研究对象均次日清晨空腹采集血标本，所有血液及生化指标均由本院检验科检测，包括血红蛋白、白细胞计数、淋巴细胞计数、血磷、钙、血肌酐、尿素氮、清蛋白、前清蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、三酰甘油、甲状旁腺激素。采用MDRD公式计算肾小球滤过率(eGFR)=186×(血肌酐/88.4)-1.154×年龄-0.203(女性×0.742)。采用校正钙(mmol/L)=血清总钙(mmol/L)+[40-血清清蛋白(g/L)]×0.025(mmol/L)。
1.2.2血清25(OH)D、VEGF、sVCAM-1水平测定 抽取研究对象清晨空腹静脉血4 mL于乙二胺四乙酸(EDTA)管中抗凝，离心后收集上层血清，分装后-80 ℃保存。严格按照人25(OH)D、VEGF、sVCAM-1试剂盒(上海酶联科技公司，96T)使用说明书用ELISA法检测25(OH)D、VEGF、sVCAM-1的水平。
2 结 果
2.1腹膜透析组与对照组一般资料比较 腹膜透析组25(OH)D、清蛋白水平低于对照组，而VEGF、sVCAM-1、收缩压、舒张压、三酰甘油水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组性别、年龄、高密度脂蛋白、总胆固醇比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 腹膜透析组与对照组一般资料比较
2.2A组与B组一般资料、生化指标比较 A、B组原发病、性别、年龄、收缩压、舒张压、尿素清除分数(Kt/V)、白细胞计数、血红蛋白、淋巴细胞计数、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、eGFR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而两组间透析龄及BMI比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组血磷、总胆固醇、三酰甘油、甲状旁腺激素高于B组，校正钙、高密度脂蛋白、前清蛋白、清蛋白低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、3。
表2 A、B两组一般资料比较
表3 A、B两组生化指标比较
2.3VEGF、sVCAM-1的相关因素比较 VEGF与BMI(r=0.338，P=0.003)、透析龄(r=0.278，P=0.014)呈正相关(P<0.05)，与25(OH)D(r=-0.613，P=0.000)、校正钙(r=-0.403，P=0.000)、高密度脂蛋白(r=-0.302，P=0.008)呈负相关(P<0.05)。sVCAM-1与BMI(r=0.253，P=0.027)、透析龄(r=0.325，P=0.004)、收缩压(r=0.306，P=0.007)、舒张压(r=0.324，P=0.004)、尿素氮(r=0.238，P=0.037)、三酰甘油(r=0.566，P=0.000)呈正相关(P<0.05)，与25(OH)D(r=-0.674，P=0.000)、校正钙(r=-0.392，P=0.000)、高密度脂蛋白(r=-0.564，P=0.000)、前清蛋白(r=-0.279，P=0.014)呈负相关(P<0.05)。
2.4多元线性回归分析 VEGF与25(OH)D存在线性回归关系，sVCAM-1与25(OH)D也存在线性回归关系，见表4、5。
表4 VEGF的多元线性回归分析
-：无数据
表5 sVCAM-1的多元线性回归分析
-：无数据
3 讨 论
血管内皮功能障碍是一种早期的病理状态，主要特点是内皮细胞的性质改变，血管舒张能力降低，是动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、慢性心力衰竭等心血管疾病的早期事件[12]。内皮功能障碍是CKD患者不良心血管事件发生的独立预测因子[3]。范迎春等[13]研究发现，冠心病患者25(OH)D水平越低，miR-221水平越高，冠状动脉病变越重，血管内皮功能障碍越严重。补充维生素D治疗对CKD患者的内皮功能具有保护作用[14-15]。既往研究显示，维持性血透患者中VEGF表达上调，增加了透析患者心血管疾病的发病率及病死率[16]。尿毒症患者血清sVCAM-1水平显着升高[17]，是ESRD患者心血管病死率增加的独立预测因素[9]。本研究中腹膜透析组患者VEGF及sVCAM-1水平显着高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与既往实验结果一致[18-19]，且在A组患者中VEGF及sVCAM-1均较B组更高，提示腹膜透析患者存在血管内皮功能障碍，且维生素D缺乏组中更加严重。
本研究提示，腹膜透析患者25(OH)D水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这可能与腹膜透析患者外出日晒减少，营养不良，尿毒症毒素蓄积等原因引起。本研究还提示，63.64%腹膜透析患者存在维生素D缺乏，与既往研究结果类似[20]。
研究表明，在CKD患者中，帕立骨化醇治疗可减少促炎因子生成，降低VEGF水平，改善内皮功能[21]。一项关于腹膜透析大鼠的动物研究显示，经7周活性维生素D(帕立骨化醇)治疗后，腹膜透析大鼠组的VEGF水平较前减弱[22]。本研究显示，25(OH)D与VEGF呈负相关，与既往研究结果一致[23]。此外，有学者报道，维生素D通过激动维生素D受体，抑制高糖环境下脯氨酰异构酶1(Pin1)蛋白表达和活性增加，抑制促氧化斜接蛋白p66Shc的线粒体转位，减少活性氧(ROS)生成，减少VCAM-1表达，减轻血管内皮细胞凋亡，从而保护血管内皮功能[24-25]。KONO等[26]对非肥胖2型糖尿病大鼠的研究也发现，维生素D可降低NADPH氧化酶p22phox和p47phox亚基mRNA表达水平，同时抑制细胞间黏附分子-1(ICAM-1)、sVCAM-1、单核细胞趋化因子-1(MCP-1)mRNA的表达，进而改善内皮功能。本研究25(OH)D与sVCAM-1负相关的结果也证实了这点，且与既往结果一致[27]。
综上所述，腹膜透析患者普遍存在维生素D缺乏，且维生素D缺乏的腹膜透析患者VEGF、sVCAM-1水平升高，这说明25(OH)D缺乏可能导致腹膜透析患者血管内皮功能异常，以维生素D为靶点的治疗可能对腹膜透析患者血管内皮功能的改善有益，同时也为降低腹膜透析患者心血管病死率提供了临床思路和依据。然而，维生素D缺乏可能只是影响腹膜透析患者血管内皮功能的潜在危险因素之一，还有其他影响内皮功能的因素笔者未进行深入研究，且仅为单中心小样本量研究，存在一定局限性。因此，日后还需大样本量、多中心研究来证实结果的可靠性，并进一步探索维生素D对腹膜透析患者血管内皮功能影响的具体机制。
