杨沁岩，石 岚，欧媛媛，黎国媛，黄 立
(重庆市第七人民医院麻醉科 400054)
宫腔镜手术一般采用非气管插管的静脉全身麻醉，麻醉药物以丙泊酚镇静为主，常需要联合使用阿片类镇痛药物[1-2]，丙泊酚以靶控输注的给药方式更精准[3]。镇痛药物以芬太尼及其衍生物较为常用，但其发生呼吸抑制、低血压等风险较高。有研究显示，布托啡诺主要作用在κ受体，对μ受体是激动和拮抗双重作用，呼吸抑制等不良反应发生率低，可以用于宫腔镜手术[4-5]，然而上述两种药物对靶控输注丙泊酚有效血浆浓度的影响尚不明确。本研究拟比较联合等效镇痛剂量的布托啡诺或芬太尼，靶控输注丙泊酚用于宫腔镜手术无体动的半数有效血浆浓度(Cp50)和效果，旨在为指导临床合理用药提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年11月至2020年5月在本院择期行静脉麻醉下宫腔镜检查联合子宫内膜诊刮术的患者46例，年龄20～55岁，体重指数(BMI) 18～30 kg/m2，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，心、肝、肺、肾功能无明显异常。排除标准：丙泊酚过敏、药物滥用、气道不通畅、术前服用精神类药物者。本研究通过重庆市第七人民医院伦理委员会批准[(2019)02号]，所有患者签署知情同意书。按照手术先后顺序采用随机数字表法分为布托啡诺组(B组)和芬太尼组(F组)，样本量的确定方法为采用序贯法直到各组获得7对阳性与阴性交叉转折点。B组和F组分别纳入了21例和25例患者，两组患者年龄、BMI、ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者年龄、BMI等一般资料比较
1.2 方法
1.2.1麻醉方法
患者术前均常规用米索前列醇成熟软化宫颈。入室后常规使用Angel-6000D脑电麻醉深度多参数监护仪(深圳市威浩康公司)连续监测心电图、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)及脑电意识指数(IOC1)和伤害敏感指数(IOC2)，连接鼻导管吸氧(2 L/min)，并通过气体采集管监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。开始术区消毒时采用内嵌Mash药代动力学参数的TCI-Ⅲ-B型靶控输注泵(广西威利方舟科技有限公司)以血浆靶浓度靶控输注丙泊酚(批号:X10855A，意大利阿斯利康制药有限公司)麻醉诱导，当血浆靶浓度和效应室靶浓度达平衡时方可行宫腔镜手术操作。根据文献[5]确定布托啡诺20 μg/kg和芬太尼1 μg/kg为相等镇痛效能剂量，手术操作开始前5 min，B组和F组分别静脉缓慢注射等效镇痛剂量的酒石酸布托啡诺(批号:190911BP,江苏恒瑞医药股份有限公司)20 μg/kg和芬太尼(批号:01D05191,宜昌人福医药有限公司)1 μg/kg，使用相同注射器配制镇痛药物，由另一名不知情的课题组麻醉医师负责临床观察、数据记录和结果处理。镇静过程中发生呼吸抑制时，须提下颌或辅助通气，若出现低血压等其他并发症时视情况及时处理。手术均由同一技术熟练妇科医师执行，宫腔镜为5 mm硬性镜，均使用窥阴器和钳夹宫颈。根据手术过程中体动情况判定效果，手术过程中出现明显扭臀、动腿、抬头等体动影响手术操作时均为阳性,反之为阴性。利用Dixon序贯法[6-7]调整丙泊酚血浆靶浓度，根据预实验初始血浆靶浓度定为2.5 μg/mL，前一例为阳性时,则下一例升高1个浓度梯度,反之降低1个浓度梯度，相邻浓度比值为1.1。依次类推，直至出现阳性与阴性反应的第7个交叉转折点为止。阳性反应患者暂停手术操作，按上述浓度梯度提高靶控输注丙泊酚一个浓度梯度，直至警觉/镇静评分小于0分且无体动后继续手术，反之阴性患者调低一个梯度的靶浓度，维持IOC1在40～60，IOC2在30～50[8]。
1.2.2观察指标
(1)观察患者入室后(T0)、麻醉后(T1)和刮除子宫内膜操作刺激最强时(T2)的MAP、HR、SpO2及PETCO2，T1和T2时的IOC1和IOC2。(2)麻醉后患者不良反应发生情况：呼吸抑制(SpO2<90%，PETCO2>45 mm Hg)、低血压(血压较基础值下降20%及以上)、恶心、呕吐及术后疼痛评分[5,9]。(3)记录两组患者手术时间、术后唤醒时间(从停药到IOC1升至80的时间)和最终靶控输注丙泊酚满足手术无体动的有效血浆靶浓度。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 两组患者序贯趋势图和Cp50比较
B、F组患者靶控输注丙泊酚的Cp50及其95%CI分别为2.23(2.12～2.34)μg/mL和2.67(2.21～3.22)μg/mL(图1)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术中结果阳性患者增加丙泊酚血浆靶浓度满足手术，B、F组患者最终满足手术需求的丙泊酚血浆靶浓度分别为(2.30±0.31)μg/mL和(2.70±0.34)μg/mL，B组明显低于F组(P<0.05)。
图1 两组丙泊酚抑制宫腔镜手术体动序贯图
2.2 两组患者各时点生命体征及IOC1、IOC2比较
B、F组患者手术时间分别为(23.32±5.64)、(24.83±6.71)min，两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。B、F组患者T1、T2时的MAP、SpO2、PETCO2值与T0组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；F组患者T1、T2时的HR值与T0时组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)；F组T1时SpO2明显低于B组(P<0.05)。两组患者T1、T2、IOC1、IOC2组间组内比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者各时点生命体征及IOC1、IOC2比较
2.3 两组患者不良反应比较
B组麻醉中发生2例呼吸抑制，抬下颌吸氧即改善，F组发生10例呼吸抑制，其中2例需面罩加压手控通气，其他抬下颌吸氧即改善，F组呼吸抑制明显多于B组(P<0.05)。B、F组发生低血压分别为3、7例，B组恶心发生1例。F组术后6例发生轻度腹部疼痛，明显多于B组(P<0.05)，见表3。B、F组患者术后唤醒时间分别为(5.94±3.00)、(5.72±2.33)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
表3 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]
3 讨 论
宫腔镜检查被认为是宫腔内疾病诊断的“金标准”[10]，随着宫腔镜技术的不断创新发展，使检查和微创手术融为一体[11]，目前已成为妇科常见的手术方法[12]，手术的疼痛主要来自放置窥阴器、钳夹和扩张宫颈、子宫内操作等，子宫颈、子宫体主要由起自骶2至骶4的副交感神支配和胸10至腰1的交感神经支配[13],故宫腔镜手术疼痛主要是内脏痛。宫腔镜手术麻醉中常用的丙泊酚是镇静药，无镇痛作用，麻醉中一般不使用肌松药，为满足患者手术中无体动的基本要求，常需要复合合适的镇痛药，以避免大剂量使用丙泊酚，减少不良反应的发生，故本研究是以有无体动来判断丙泊酚有效剂量，从而判断两组中更适合宫腔镜手术的镇痛药物。
布托啡诺为一种人工合成的混合型阿片类受体激动-拮抗剂，对内脏痛的镇痛有明显优势，有一定的镇静作用，在术后很长一段时间内仍保持镇痛效果[5,14]。本研究的前期研究采用序贯法得出了复合布托啡诺时靶控输注丙泊酚的CP50[15]，本研究则进一步研究比较两组靶控输注丙泊酚抑制宫腔镜手术体动的Cp50及其95%CI。序贯法是测定药物Cp50的简便、高效方法，可以较敏感地反映浓度与效应的变化关系[8]。本研究中B组丙泊酚Cp50明显低于F组，所有患者满足手术需求的丙泊酚血浆靶浓度组间比较也是同样结果，同时两组患者的IOC1、IOC2比较差异无统计学意义(P>0.05)。脑电意识伤害指数是客观、实时麻醉深度指数，IOC1反映患者的镇静状态，IOC2主要反映镇痛程度，二者联合可精确监测全身麻醉患者的意识深度和伤害刺激敏感程度[8]，两组患者麻醉深度无差异，则与布托啡诺的药理作用有关，其具有镇静镇痛双重作用，特别是对内脏痛的作用，明显减少了丙泊酚的剂量。两组患者麻醉后的MAP、SpO2均比基础值降低，PETCO2值比基础值升高，F组的HR比基础值降低，B组的HR与基础值无明显变化，F组患者在呼吸抑制方面比B组发生率高，这表明布托啡诺对心肺功能影响相对较小，术中更平稳。两组患者的低血压、恶心等不良反应无明显差别，这可能与样本量较少有关。F组患者术后疼痛明显多于B组，这与布托啡诺的镇痛作用时间长、内脏痛的镇痛优势和有效抑制术后的子宫收缩痛有关[14,16]。郭瑞等[2]研究比较了地佐辛与芬太尼的安全窗，结果显示复合丙泊酚行静脉全身麻醉时，安全性优于芬太尼，布托啡诺与地佐辛同为阿片类受体激动-拮抗剂类药物，也支持了本研究的结论。
综上所述，联合等效镇痛剂量的布托啡诺或芬太尼时，布托啡诺合用靶控输注丙泊酚的Cp50比合用芬太尼的低，布托啡诺明显减少了丙泊酚使用剂量，同时循环和呼吸功能更稳定，术后疼痛等不良反应少，用于宫腔镜手术更安全有效。
