刘亚君，张明哲，王国瑞，刘文平，吕瑞兆，崔静静，井郁陌
(1.河北省沧州中西医结合医院麻醉科 061001;2.河北省沧州市人民医院超声科 061001)
锁骨上臂丛神经阻滞(supraclavicular brachial plexus block，SCBPB)适用于上肢的绝大多数手术，可获得完善的阻滞效果[1-2]。由于SCBPB穿刺易损伤肺尖和锁骨下动脉，气胸和血肿发生率较高，因此，SCBPB的临床应用存在一定局限性。随着超声在麻醉医学中的应用和普及，超声可视化技术很大程度上减少了SCBPB穿刺引起的气胸、血肿与局部麻醉药中毒，使SCBPB的临床应用逐渐增加[3]。然而，SCBPB常引起膈神经麻痹，膈肌麻痹发生率较高，膈肌麻痹会造成呼吸运动减弱、指氧下降等不良后果，越来越受到麻醉医师的关注[4]。国外相关研究表明，在拐角口袋内(“角袋”区技术)注射局部麻醉药能满足前臂及手部的手术需要，且理论上讲可能减少局部麻醉药向上移动，降低膈神经麻痹发生率[5]。锁骨上水平的臂丛神经下内侧、锁骨下动脉的外侧、第一肋的上方组成的区域称为拐角口袋即角袋，角袋内注射局部麻醉药被称为角袋技术，目前，国内尚未见相关研究。本研究探究了角袋注射技术对SCBPB后膈肌麻痹的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2020年3月至2021年3月河北省沧州中西医结合医院收治的行上肢骨折手术患者40例。纳入标准：(1)右侧上肢骨折需在SCBPB下行手术治疗；(2)年龄18～60岁；(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级[6]Ⅰ～Ⅱ级；(4)首次行上肢手术；(5)单发骨折；(6)近1个月内未使用过镇痛药物；(7)无沟通交流障碍；(8)知晓本研究，已签署同意书。排除标准：(1)对本研究任何一种麻醉药或成分过敏；(2)患有心脑血管疾病、肺、肝、肾功能不全；(3)周围神经损伤；(4)近3个月参加其他临床试验者；(5)妊娠或哺乳期女性；(6)患有血液系统疾病；(7)患有急慢性感染性疾病；(8)本研究中各外周神经所支配区域有皮肤损伤者。开展前瞻性研究，按照随机原则和均衡原则，根据患者就诊序号采用电脑随机数字表法分为研究组和对照组，每组20例。两组性别、年龄、体重指数(BMI)、骨折时间、骨折部位、ASA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2方法
1.2.1麻醉方法
两组患者均于术前6 h禁食、4 h禁饮，入室后开放静脉通路，常规监测生命体征，手术、麻醉操作均由同一组手术医师、麻醉医师完成。采用美国便携式SONOSITE (M-TURBE)超声诊疗仪，线阵探头频率为6～13 MHz，患者取仰卧位，探头紧贴锁骨上凹，于锁骨下动脉外侧、第1肋上侧获取锁骨上臂丛神经超声图像，保持探头与锁骨上臂丛神经垂直，获取最佳图像效果，超声实时监测下穿刺、缓慢进针。研究组采用超声引导角袋注射技术，穿刺针针尖至角袋，0.375%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司，国药准字H20153781)15 mL注射在角袋、5 mL注射在神经丛周围。对照组采用传统神经丛周围阻滞麻醉，穿刺针针尖至神经丛周围，0.375%罗哌卡因5 mL注射在角袋、15 mL注射在神经丛周围。超声穿刺图像见图1。
A：穿刺针针尖显示在角袋；B：穿刺针针尖显示在神经丛周围。
1.2.2观察指标
(1)观察两组患者麻醉阻滞情况，包括麻醉阻滞操作时间、阻滞效果评分、麻醉持续时间等。参照文献[7]进行阻滞效果评分，Ⅳ级计1分，Ⅲ级计2分，Ⅱ级计3分，Ⅰ级计4分，得分越高麻醉效果越好。(2)观察两组患者各外周神经(桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、前臂内侧皮神经)阻滞起效时间。阻滞后每2分钟测定1次前臂内侧各外周神经所支配区域阻滞情况，10 min后改为每5分钟测定1次，直至阻滞后30 min，外周神经所支配区域疼痛消失判定为神经阻滞起效。(3)观察两组患者阻滞前、阻滞后30 min不同呼吸状态下(平静呼吸、用力呼吸)膈肌移动度，采用超声诊疗仪测定膈肌移动度。(4)观察两组患者阻滞前、阻滞后30 min肺功能指标[用力1秒呼气量(forced expiratory volume in first second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)]。采用便携式S-980A肺功能检测仪(四川思科达科技有限公司)检测肺功能指标。(5)观察两组患者阻滞后30 min不同呼吸状态下(平静呼吸、用力呼吸)膈肌麻痹情况。通过观察膈肌移动度变化评估膈肌麻痹情况，部分麻痹：与麻醉前比较，膈肌移动度降低25%～75%；完全麻痹：与麻醉前比较，膈肌移动度降低大于75%、膈肌无运动或呈矛盾运动；无麻痹：与麻醉前比较，膈肌移动度降低小于25%[8]。膈肌麻痹率=(部分麻痹例数+完全麻痹例数)/总例数×100%。(6)观察两组患者不良反应发生情况，包括气胸、呼吸困难、感觉异常、局部麻醉药中毒等。
1.3统计学处理
2 结 果
2.1麻醉阻滞情况
两组患者麻醉阻滞操作时间、阻滞效果评分、麻醉持续时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者麻醉阻滞情况对比
2.2各外周神经阻滞起效时间
两组患者桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经、前臂内侧皮神经阻滞起效时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
表3 两组患者各外周神经阻滞起效时间比较
2.3膈肌移动度
两组患者阻滞前膈肌移动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者阻滞后30 min平静呼吸、用力呼吸状态下膈肌移动度均较阻滞前明显降低，但研究组患者均明显高于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 两组患者阻滞前后膈肌移动度比较
2.4肺功能指标
两组患者阻滞前FEV1、FVC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组患者阻滞后30 min FEV1、FVC均较阻滞前明显降低，但研究组患者均明显高于对照组(P<0.05)，见表5。
表5 两组患者阻滞前后肺功能指标比较
2.5膈肌麻痹情况
研究组患者阻滞后30 min膈肌麻痹率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=4.912，P<0.05)，见表6。
表6 两组膈肌麻痹情况比较[n(%)]
2.6不良反应发生情况
两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.406，P>0.05)，见表7。
表7 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]
3 讨 论
近年来，国内上肢骨折患病率呈逐渐升高趋势，上肢骨折手术量随之增加[9]。臂丛神经在锁骨上区域走行最为集中，在此处进行阻滞可获得完善的阻滞效果[10]，因此，SCBPB广泛用于上肢手术中。
超声技术的应用是提高神经阻滞成功率、减少神经损伤和并发症、减少局部麻醉药使用量的重要保障[11]。此外，膈肌超声检查可判断膈肌的功能状态，对呼吸运动进行直接、准确、客观的量化评价[12-13]。因此，越来越多的学者研究了臂丛神经阻滞对膈肌的影响，探索合适的局部麻醉药浓度、容量及给药方法以减轻对膈肌的影响[14-15]。本研究对照组患者SCBPB采用传统神经丛周围阻滞麻醉，获得了理想麻醉阻滞效果，但膈肌麻痹发生率高达70.0%。膈肌作为人体最重要的吸气肌，其病理生理改变直接影响呼吸运动，臂丛神经阻滞可导致膈肌麻痹[16-17]。膈肌麻痹会直接影响肺功能，引起呼吸困难，给患者带来不良影响，对肺功能欠佳的患者可能造成较严重后果[18]。本研究结果显示，采用传统神经丛周围阻滞麻醉进行SCBPB患者的肺功能降低非常明显。
法国图卢兹大学医院的FERRÉ等[19]开展的一项前瞻性队列研究表明，在拐角口袋内注射局部麻醉药或许能减少膈肌麻痹。印度新德里莫拉纳·阿扎德医学院的CHOUDHARY等[20]也发现拐角口袋内注射局部麻醉药是一项新的SCBPB方法，可获得良好麻醉效果。但国内尚未见相关研究。本研究将角袋注射技术用于上肢骨折患者的SCBPB中，结果发现其能获得与传统神经丛周围阻滞麻醉相近的麻醉阻滞效果，且能明显降低膈肌麻痹发生率。从解剖学角度分析，膈神经与臂丛神经起源相近，相伴下行，局部麻醉药容量越小扩散范围越有限，因此，越向远端，膈神经受到阻滞的程度和可能性越小，对呼吸运动的影响越小[21-22]。据此推测预防锁骨上入路引起膈肌麻痹的主要方法是调整注射局部麻醉药的部位、方向、减少局部麻醉药的容量及浓度。而角袋注射技术就是通过调整注射局部麻醉药的部位、方向控制麻醉药物扩散，进而降低膈神经受到阻滞的程度和可能性，最终达到减少膈肌麻痹的效果。本研究还发现，角袋注射技术能有效降低SCBPB对患者膈肌移动度的影响，从而减轻膈肌麻痹引起的肺功能障碍，进一步证实角袋注射技术有助于提高SCBPB的安全性。此外，本研究发现采用角袋注射技术进行SCBPB不良反应发生率仅为10.0%，低于传统神经丛周围阻滞麻醉的30.0%，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较少有关，提示角袋注射技术可能有助于降低不良反应发生率，但仍需扩大样本量进一步验证。
综上所述，与传统神经丛周围阻滞麻醉比较，SCBPB中采用角袋注射技术在保障有效麻醉阻滞效果的前提下能明显降低膈肌麻痹发生率，从而减轻膈肌麻痹对患者肺功能的影响，使患者得到更安全、有效的治疗，具有较高的临床推广应用价值与前景。
