罗明青，孙水云，李 燕，张 燕，赵 鹏，李艳菊，李梦醒，王季石，卢英豪△
(1.贵州医科大学临床医学院，贵阳 550001；2.贵州医科大学附属医院血液内科/贵州省造血干细胞移植中心，贵阳 550001)
异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治疗恶性血液病的重要治疗方法，在中国，每年约有5 000例患者行allo-HSCT手术[1]。血小板减少是allo-HSCT后的常见并发症，是移植相关死亡率和预后的重要危险因素，国内外多项研究表明，Ⅱ～Ⅳ级急性移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染、年龄、CD34+细胞输注数量、移植前血小板计数、是否接受过放射治疗、疾病类型、同种异体供者类型的人白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)全相合、HLA半相合、主要ABO血型不合、发热和肝静脉闭塞疾病等因素与allo-HSCT后血小板减少有关，其中GVHD、CMV感染是allo-HSCT后血小板减少明显的危险因素[2-10]。目前，国内外对于allo-HSCT后血小板减少症的治疗还没有共识或指南，较新的治疗方式为促血小板生成素(thrombopoietin，TPO)受体激动剂的应用，艾曲泊帕是一种TPO受体激动剂，已被美国食品药品监督管理局批准用于特发性血小板减少性紫癜，目前正在对用于其他病因的血小板减少症进行评估[11-15]。艾曲泊帕被认为是一种治疗allo-HSCT后血小板减少安全和有效的疗法，但临床试验均为小样本量研究，缺乏大样本量前瞻性研究[12,16]。且艾曲泊帕使用的时间节点、剂量、疗程、疗效评估、不良反应均缺乏统一的共识与指南。因此，本研究通过回顾性分析allo-HSCT后血小板减少患者各项临床指标与血小板减少的关系，以及对总生存率(overall survival rate，OS)、无进展生存率(progression-free survival rate，PFS)的影响,探讨allo-HSCT后血小板减少的独立危险因素，分析艾曲泊帕的临床疗效，指导临床上造血干细胞移植的预处理方案及预后分析，更好地对患者进行前期干预与处理；进一步寻找allo-HSCT后血小板减少患者新的治疗手段，促进规范化治疗与管理，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2014年1月至2020年12月于贵州医科大学附属医院行allo-HSCT的140例患者完整临床资料，其中移植后血小板减少的70例患者作为血小板减少组，其中男36例，女34例，中位年龄31(14，61)岁；从移植后造血重建良好患者中以性别及年龄匹配方式选取70例同期移植患者作为造血重建良好组。
1.2 方法
1.2.1资料收集
临床资料包括年龄、性别、原发疾病、疾病阶段、合并基础疾病、移植前合并感染情况、预处理方案、ABO血型匹配情况、HLA匹配情况、输注CD34+细胞数量、输注单个核细胞数、是否发生急性GVHD、EB病毒感染情况、CMV感染情况、病毒治疗方法等。此外，在14例具有完整使用艾曲泊帕临床资料的患者中，收集患者开始使用艾曲泊帕时血小板计数、起始时间、起始剂量、剂量调整时间、调整剂量、停止使用时间、治疗终点、药物不良反应等数据。
1.2.2血小板减少类型
根据现有文献将allo-HSCT后血小板减少组分为原发性血小板减少(PT，n=14)及继发性血小板减少(SFPR，n=56)患者。PT定义为allo-HSCT后血小板计数<20×109/L或依赖血小板输注时间>60 d，且除了血小板计数外所有外周血细胞系均植入成功(中性粒细胞绝对值连续3 d>0.5×109/L，血红蛋白在不需要输血支持下>70 g/L)。SFPR定义为血小板植入成功后血小板计数再次下降到<20×109/L，持续至少7 d或7 d内需要输注血小板治疗[3-4,9]。本研究排除移植后因疾病复发死亡及移植后60 d内死亡患者。
1.2.3预处理方案
所有患者均接受清髓性预处理(myeloablative conditioning,MAC)或降低强度预处理方案(reduced intensity conditioning，RIC)，MAC方案包括Bu/Cy(具体为：白消安1 mg/kg，移植前第5～8天；环磷酰胺60 mg·kg-1·d-1，移植前第2～3天)、改良Bu/Cy(具体为：羟基脲80 mg/kg，移植前第10天；阿糖胞苷2 g/m2，移植前第9天；白舒菲0.8 mg·kg-1·6 h-1，移植前第6～8天；环磷酰胺1.8 g·m-2·d-1，移植前第4～5天；司莫司汀250 mg/m2，移植前第3天)为基础的方案。RIC方案包括以FLU+BU(具体为：氟达拉滨30 mg·m-2·d-1，移植前第2～6天；白消安3.2 mg·kg-1·d-1，移植前第3～6天)为基础的方案。
1.2.4GVHD预防
所有移植患者移植前均采用CSA+MMF+MTX预防GVHD，具体为：环孢素A(cyclosporin,CSA)1.5～2.0 mg·kg-1·d-1，移植前第9天开始静脉滴注，能进食后改为口服，根据血药浓度调整剂量，维持血药浓度于150～250 μg/L，移植后第15天后逐渐减量。霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)0.5 g，每12小时1次，于移植当日开始口服28 d。氨甲蝶呤(methotrexate，MTX)15 mg/m2，移植后第1天；10 mg/m2，移植后第3、6天。患者GVHD参照《中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识(Ⅲ)——急性移植物抗宿主病(2020年版)》进行分级[17]。
1.2.5造血重建情况
造血干细胞植入标准：受者染色体核型及ABO血型转为供者型，患者行造血干细胞移植后持续3 d外周血中性粒细胞计数>0.5×109/L时，第1天为中性粒细胞植活时间；无需输注血小板，持续7 d血小板计数>20×109/L时，第1天为血小板植入时间。造血重建良好定义为移植后持续28 d以上植入成功(中性粒细胞绝对值连续3 d>0.5×109/L，血小板计数连续7 d>20×109/L，血红蛋白在没有输血支持的情况下>70 g/L)[5]。
1.2.6评价与随访
以OS及PFS评估生存情况，OS定义为从疾病确诊时间到任何原因引起的死亡或末次随访时间。PFS定义为从接受移植开始至观察到疾病进展或发生因为任何原因死亡的时间。随访截止日期为2021年10月30日。对于失访患者，生存期以末次随访时间为准。
1.3 统计学处理
采用SPSS26.0软件进行数据分析，不符合正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，计数资料以频数或率表示，比较采用χ2检验，单因素应用Kaplan-Meier法进行生存分析，生存率比较采用Log-rank检验，多因素分析采用logistic回归分析。对于数据匹配，采用倾向评分匹配(PSM)方法，运用R3.6.0软件的“MatchIt”包对性别及年龄进行1∶1匹配，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 血小板减少组与造血重建良好组临床特征比较
两组疾病阶段、移植前合并感染情况、首次确诊到移植时间、预处理方案、ABO血型匹配、输注CD34+细胞数、输注单个核细胞数、急性GVHD、EB病毒检测、CMV检测、使用抗病毒药物情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 血小板减少组与造血重建良好组临床特征比较[n=70,n(%)]
续表1 血小板减少组与造血重建良好组临床特征比较[n=70,n(%)]
2.2 PT和SFPR患者临床特征比较
PT和SFPR患者疾病阶段、合并基础疾病、首次确诊到移植时间、预处理方案、输注CD34+细胞数、输注单个核细胞数、急性GVHD、EB病毒检测、CMV检测情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 PT和SFPR患者临床特征比较[n(%)]
续表2 PT和SFPR患者临床特征比较[n(%)]
2.3 血小板减少组和造血重建良好组的生存期分析
随访2～93个月，中位随访时间为34个月。血小板减少组3年OS及PFS分别为32.8%、21.4%，造血重建良好组为48.5%、40.0%，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1、2。
图1 血小板减少组与造血重建良好组3年OS分析
2.4 PT和SFPR患者的生存期分析
随访患者2～93个月，中位随访时间为34个月。PT患者3年OS及PFS分别为78.5%、50.0%，SFPR患者分别为21.4%、14.2%，差异有统计学意义(P<0.05)，见图3、4。
图2 血小板减少组与造血重建良好组3年PFS分析
图3 PT和SFPR患者3年OS分析
2.5 移植后血小板减少的危险因素分析
将上述差异有统计学意义的指标进行单因素分析，结果显示移植前疾病未缓解、部分缓解、移植前合并感染、首次确诊到移植时间>6个月、预处理方案、ABO血型不相合、输注CD34+细胞数≤5×106/kg、输注单个核细胞数≤10×108/kg、发生急性GVHD、EB病毒感染、CMV感染、使用抗病毒药物是移植后血小板减少的危险因素(P<0.05)。进一步多因素分析显示，疾病未缓解、部分缓解、移植前合并感染、首次确诊到移植时间>6个月、ABO血型不相合、输注单个核细胞数≤10×108/kg、发生急性GVHD、EB病毒感染、CMV感染、使用抗病毒药物为移植后血小板减少的独立危险因素(P<0.05)，见表3。
图4 PT和SFPR患者3年PFS分析
表3 移植后血小板减少的危险因素分析
2.6 艾曲泊帕治疗分析
在allo-HSCT血小板减少患者中，14例患者使用艾曲泊帕治疗，其中PT患者5例，SFPR患者9例，开始艾曲泊帕治疗的中位时间为移植后65 d，治疗开始时患者的血小板计数中位数为12×109/L(1×109/L，28×109/L)，起始剂量均为25 mg/d，使用7 d后复查血常规，血小板计数较治疗前无明显变化时调整剂量，最大用药剂量为50 mg/d。治疗有效定义为血小板计数>50×109/L，在不需要输注血小板的情况下，持续时间>7 d[3]。14例患者中，治疗有效患者10例(71.4%)，其中PT患者2例(14.3%)，SFPR患者8例(57.1%)。比较患者的临床资料发现，3例无效PT患者均合并严重的消化道出血、出血性膀胱炎，1例无效SFPR患者合并CMV复发。所有患者使用中位时间为58(26,198)d，治疗后获得有效的中位时间为25(14,39)d。所有患者均定期监测肝肾功能，无患者有相关不良反应报道。截至末次随访时间，所有获得治疗有效患者血小板计数均在50×109/L以上。
3 讨 论
allo-HSCT对恶性血液病的疗效是明显的，但allo-HSCT后血小板减少患者的生存质量低、死亡率高，其发生的机制可能有：骨髓造血微环境受损[5]、骨髓免疫微环境异常[18]、血小板功能异常[19]等，所有这些均会引起血小板的生成减少、破坏增多。现有研究表明，严重的细菌感染对骨髓造血微环境、免疫微环境产生影响，甚至直接损害血小板，引起血小板生成减少、破坏增多[20]。EB病毒感染、CMV感染可抑制或损伤巨核细胞系，或通过免疫途径产生抗血小板抗体，引起血小板生成减少[21-22]。而在病毒感染后，使用抗病毒药物更昔洛韦、阿昔洛韦，会导致骨髓抑制，进一步引起血小板减少。GVHD通过损伤巨核细胞系、免疫途径导致血小板减少[23]。此外，移植前化疗和放射治疗会对骨髓中的祖细胞，特别是巨核细胞产生细胞毒作用，导致骨髓抑制，增加感染和出血的风险，导致血管损伤和全身炎性反应，从而加速血小板的破坏和消耗过程，引起血小板的减少[24]。
与现有研究结果一致，本研究证实移植前疾病未缓解和部分缓解、移植前合并感染、首次确诊到移植时间>6个月、ABO血型不相合、输注单个核细胞数≤10×108/kg、发生GVHD、EB病毒感染、CMV感染、是否使用抗病毒药物是allo-HSCT后血小板减少的独立危险因素。分析血小板减少组PT与SFPR患者临床特征，发现移植前疾病未达完全缓解、合并其他系统疾病、首次确诊到移植时间≥6个月、MAC方案、输注CD34+细胞数≤5×106/kg、输注单个核细胞数≤10×108/kg、GVHD、EB病毒感染、CMV感染均是allo-HSCT后导致PT的危险因素。SFPR患者3年OS、PFS均低于PT患者，提示任何原因导致的血小板再次减少均对移植患者预后产生不良影响。
目前，对于allo-HSCT后血小板减少症的治疗，临床上普遍采用激素、免疫球蛋白、脾切除等原来用于特发性血小板减少性紫癜患者的治疗方式，此外就是血小板输注，但输血治疗伴随着相关不良事件，如输液反应、急性肺损伤、病毒传播等，所有这些都会造成沉重的经济负担[25-26]。目前较新的治疗药物为TPO受体激动剂的应用，通过模拟TPO的主要结构、功能，与造血干细胞、巨核细胞及巨核细胞祖细胞上的TPO受体(c-Mpl)结合，通过激活JAK2/STAT3通路、Ras/Raf/MAPK信号通路及PI3K/Akt信号通路促进巨核细胞集落生成细胞(Meg-CFCs)和巨核前体细胞生长、发育，以及巨核细胞的多倍体化，最终促进巨核细胞的成熟，增加血小板的产生[27]。艾曲泊帕是一种小分子TPO受体激动剂，已被批准用于特发性血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血[26]。与现有研究一致，本研究表明，在移植后血小板减少患者中使用艾曲泊帕，治疗有效率>50%，且无相关不良报道，分析无效患者临床资料发现患者合并严重出血性疾病或病毒复发感染，提示艾曲泊帕可作为移植后血小板减少患者的有效治疗方法，预防出血性疾病及病毒感染是药物治疗有效的可能预后因素。
综上所述，移植前疾病未缓解和部分缓解、移植前合并感染、首次确诊到移植时间>6个月、ABO血型不相合、输注单个核细胞数≤10×108/kg、发生GVHD、EB病毒感染、CMV感染、使用抗病毒药物是allo-HSCT后血小板减少的独立危险因素，但血小板减少相关机制仍待研究。TPO受体激动剂正在被用于治疗allo-HSCT后血小板减少患者，且临床疗效较好，可进一步制订规范化指南指导造血干细胞移植后血小板减少患者的治疗。本研究患者样本量较少，随访时间有限，存在一定的局限性，还需要多中心、大样本量的前瞻性研究及更长的随访时间来评估allo-HSCT后血小板减少的独立危险因素及艾曲泊帕在血小板减少患者中的治疗效果。
