孙 卉，张题培，蒋 洪，刘虹伶，陈 建
（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）
战汗是指中医特殊汗型的一种，临床表现为病人先恶寒战栗而后汗出的症状，一般是因为正邪斗争剧烈，正气为邪气所遏伏，一旦正气来复，正气能力蓄积抵抗外邪的特殊现象，是外感病尤其是温病发展过程中极为重要的阶段。张仲景在《伤寒论》中就有关于“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解”的论述，而温病学中关于战汗的阐释与此不尽相同，相较《伤寒论》既有继承又有发挥的地方，因此，正确地认识战汗的机理和诊治对于临床治疗温病具有重要意义，而叶天士虽然在《温热论》中对此有颇为深入的认识，然对于战汗中某些问题的认识，至今仍然有不同的理解，故今笔者不揣浅陋，试分析梳理如下。
1 战汗的源流
战汗，首见于《世医得效方》，但在此书中却并未进行详细的论述。而早在《伤寒论》中，已有了“战汗”的初始模型。张仲景记载：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解”，这其实就是关于战汗的最早描述。直至清代温病大家叶天士，明确提出战汗是一种正气驱邪外出的机制后，战汗一词才被医家广泛使用，据《临证指南医案》［1］记载：“小儿诸症，如发热无汗，烦躁神昏谵语之顷，或战汗大汗将止之时，或呕吐泄泻之后，或痉厥渐苏，或便久闭，而适然大便，或灌药之后，斯时正元气与病邪交战之际，若能养得元气一分，即退一分病邪。”而历代医家对战汗也有不同的理解和体会。《医经原旨》［2］记载：“有伤寒将解而为战汗者，其人本虚，是以作战。 ”《古今医案按》［3］：“战汗后热不退，势亦危矣。 ”
2 战汗的机理
叶天士指出：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪”可谓确实有一言以概要之妙。叶氏认为此刻温热邪气已然不在卫分，却又未深及营分，外不能出，内不得入，而正是正邪斗争剧烈始终流连气分不解的阶段，如此可用战汗法。而吴又可在《瘟疫论·原病篇》［4］对于战汗的机理也有类似的表述：“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何能得解？必俟其伏邪渐退，表气潜行于内，乃作大战，精气自内由膜中以达表，振战止而复热，此时表里相通，故大汗淋漓，衣被湿透，邪从汗解，此名战汗。”吴氏认为必待邪气深入后方可战汗而解。章虚谷也认为战汗是“邪在气分”。当代着名温病学家赵绍琴先生［4］也指出：“欲达到战汗而解的目的，首先要判定病在气分，才能出现战汗”。可见，只有气分实热证时邪气嚣张，正气不衰才有可能通过战汗而解。综上所言，邪在气分方可战汗而解似已成定论，而事实上对此持反对意见的医家也不在少数。比如周学海在《周氏医学丛书·温热论》就指出“必邪入营分有战汗”，并进一步指出“温热之战汗，必待津液耗燥，滞入营分，以甘寒扶胃生津，如大旱遇雨，阴津与亢阳相争，亦作战也”。甚至连吴鞠通也把战汗列在《温病条辨·下焦篇》，并自注此时“正气已虚”。
笔者认为：周、吴两家之说经不住推敲，有望文生义之嫌。战者，斗也，邪气既然可冀战汗可解，此时正气必然不衰，正邪斗争，热达腠开，邪气才有外解之转机。营分证乃是温热邪气进一步耗损人体营养物质的阶段，也是病情急骤，凶险异常的时分，极易出现热陷心包的危急重证，治宜清营透热，此时正气已虚是不大可能出现战汗而解的情况，而且根据临床实际来判断，营分证出现战汗的情况着实少见。
3 战汗的治疗
关于战汗的治疗，吴又可提出了“凡战不可扰动，但可温覆”的原则，笔者认为，吴氏所论稍显不足。对此，叶天士在前人的基础上有所发挥，他指出：“法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出”确实更加精妙。然，对于“益胃法”历代注家却理解不同，譬如章虚谷认为此益胃应指补益胃气，因为汗液为中焦胃气所化，若胃气充盈，自可邪气于汗而战解。章氏认为“汗由胃中水谷之气所化，水谷气旺，与邪相并而化汗，邪与汗俱出矣！故仲景用桂枝汤治风伤卫，服汤后令啜稀粥以助出汗。若胃虚而发战，邪不能出，反从内入也，故要在辨邪之浅深”，
并且认为“若暑疫等邪，初受即在膜原而当胃口，无助胃之法可施，虽虚人亦必先用开达”。而清代另一位温病大家王孟英对章氏之说不以为然，说其是“未能尽合题旨”，并在《温热经纬》［5］中指明章氏之谬，言：“第邪既始终流连气分，岂可但以初在表者为释？”“胃为阳土，宜降宜通，所谓腑以通为补也。故下章即有分消走泄，以开战汗之门户云云。可见益胃者，在疏瀹其枢机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。”明确指出应以“疏瀹枢机、灌溉汤水”以益胃，其后又言道“将战之时，始令多饮米汤或白汤，以助其作汗之”的方法。对此，当代温病名家刘景源教授［6］颇为认可，并引民国陈光淞的按语进一步阐明，云：“益胃之法，如《温病条辨》中之雪梨浆、五汁饮、桂枝白虎等方法均可采用，热盛者食西瓜，战时饮米汤、白水”。笔者认为，以上诸家的论注并未有失当之处，只是切入的角度不同罢了，对于战汗的处理，临床还当应坚持具体情况具体分析的原则来论治。盖温热邪气流连气分，此时邪盛而不衰，可见壮热不恶寒、口渴欲饮、溲赤、舌苔黄、脉洪大有力等表现，若希冀战汗得解，理当少投轻清生津之品，并且稍进米汤、白水等以资汗源，而防止战汗后出现津亏正伤之证。如果病人平素胃虚正气不足，邪正胶着时，正气无力抗邪，此时酌情甘补脾胃之剂以扶正，如西洋参、石斛、山药等，待正气来复再战汗得解也未尝不可。而且，王氏等人所言的米汤等也确有补益脾胃的作用。《素问·阴阳别论》中所说：“阳加于阴，谓之汗。”从生理上来说，汗为阴液，阳气宣发，乃为汗出。而从病理分析，乃为邪热迫津外出。因为，无论从生理病理来说，汗出即伤阴损阳。对于战汗而言，无论是正胜邪却，疾病向愈，或是正不胜邪，阳气暴脱，或是邪正相争，这三种情况的共同过程均为战而汗出，最终导致伤阴损阳。而胃为阳，喜润恶燥，脾为阴，喜燥恶湿。汗乃为胃受纳腐熟水谷而生，脾输布运化精微而成，故汗出伤阴损阳，即为损伤脾胃。因此战汗之后，多用补脾益胃之法。
4 战汗的鉴别诊断
4.1 战汗与脱证的鉴别 叶氏在 《温热论》中指出：“但诊其脉若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣”，明确地指出战汗应与脱证鉴别，叶氏认为，二者的鉴别要点应是脉象及神志，这个观点似乎也和吴又可不谋而合，吴氏在《温疫论·战汗篇》也有“当即脉静身凉，烦渴顿除”的字眼，此时脉象的甄别极其重要，正如金寿山所言是“所谓决死生定虚实”之法，若战后脉象和缓而不急促，病人虽倦怠肤冷而不见躁扰不卧之状便是战汗得解之征，反之便为气脱危症。可惜对于战汗的先兆表现叶氏并没有进一步阐述，所幸魏柳洲在注解此条时指出“脉象忽然双伏或单伏，而四肢厥冷，或爪甲青紫，欲战汗也”，足可见魏氏临床经验之丰富，观察细切，后世可资参考。
4.2 战汗与转疟的鉴别 叶氏在 《温热论》中指出：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄，因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪”，这两段话体现了战汗与疟疾具有一定的相关性，它反映病位均在气分，都在邪正交争时出现，这是它们的共同点。再者从它们的区别来讲，首先考虑范围，战汗涉及范围比较广，而转疟仅局限于三焦。其次从证候上来看，战汗分为战前的四肢厥冷、爪甲青紫，战中的一战而解或停日再战，战后的脉虚软和、汗出肤冷等。而转疟为邪伏三焦，多见寒热往来，胸满腹胀等症。故从范围和症候两方面可在临床上做出区分。
5 战汗的愈后及调护
根据叶天士在《温热论》中的论述，对于战汗的愈后大致可分为三种情况“解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣”，叶氏认为此时正胜邪却，疾病向愈，虽然战后皮肤虚冷，但是不需治疗，待其一昼夜后正气来复便可如常。并且进一步说明“战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元气”，叶氏认为战汗后邪气虽随正气外解，但阳气必然也随之出现代偿性的不足，虽然四肢不温，可是医生和患者不必以为是阳气外脱的急证而慌神呼唤患者，扰乱患者元气，只需要等患者安静的休息后，阳气来复，病自然可愈。笔者认为，此时的护理工作也十分重要，比如及时的更换汗后的衣服、适当地以米粥调养也是十分必要的。“若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣”，如笔者在前一小节所述，若战汗后，邪气未解，而阳气先绝，虚阳外浮，故可见脉急数，值得说明的是，此时脉象虽跳动急数，但必然伴随节律不整或者重取无根，甚至结代脉等虚象。虚阳外越，故见躁扰不宁，叶氏虽未指明如何处理，但对此阳气暴脱之证，理当急进回阳救逆、益气复脉之品，比如大剂量的独参汤、参附汤、生脉散等，等患者正气来复，再随证治之。“更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知”，叶氏认为，临床上未必所有的患者都是一次得战汗而解，假如战汗后邪气未退，正气先伤，可停一二日待正气来复再战汗而愈，笔者认为，在停一二日之间，少进扶正而不恋邪之品，促进正气恢复，缩短病程也未尝不可。值得一提的是，笔者猜测此处的“邪盛正虚”可能也正是前述所言周学海等人望文生义，认为战汗是邪入营分的原因，周学海等人对于此处“正虚”的概念可谓混淆不清，事实上，此处的正虚只是正气的相对不足，并不是真正意义上的虚证，也更不是所谓的营分证。
综上所述，叶天士在《温热论》中关于“战汗”的论述不可谓不详尽，从战汗的机理、临床表现、鉴别诊断以及临床愈后等方面都有十分深刻的阐释，可谓“辨证精悉”，叶氏所述对于后世研究温病确实有着十分重要的影响，值得后世诸家进一步整理和提高。
［1］ 叶天士.临证指南医案［M］.北京：华夏出版社，1995：594-595.
［2］ 薛雪.医经原旨［M］.上海：上海中医学院出版社，1992：198.
［3］ 俞震.古今医案按［M］.北京：北京科学技术出版社，2014：41.
［4］ 赵绍琴，胡定邦，刘景源.温病纵横［M］.北京：人民卫生出版社，1982：294.
［5］ 王士雄.温热经纬［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：21-33.
［6］ 刘景源.刘景源温病学讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2008：289.
