郭明义，金 李，杨朝阳

（1.福建中医药大学中医证研究基地，福建 福州 350122；2.福建省中医健康状态辨识重点实验室，福建 福州 350122；3.福建省2011中医健康管理协同创新中心，福建 福州 350122；4.达州中医药职业学院，四川 达州635000）

从世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新癌症负担数据来看，2020年中国癌症的新发病例约为457万例，死亡病例为300万例，可见癌症已经成为影响国民健康的严峻问题［1］。由此所带来的高昂治疗费用不仅是一个家庭的巨大负担，而且不利于社会稳定发展。随着国家对中医药的支持与发展，中医药在维护国民健康中发挥了重大作用，在防治肿瘤方面也发挥了积极作用。李灿东教授是国家中医药领军人才支持计划——岐黄学者，被授予国家“有突出贡献中青年专家”的荣誉称号，入选“国家级百千万人才工程”，从事中医临床、教学、科研工作30余年，擅长运用柴芩温胆汤调理肿瘤术后患者，疗效显着，赞誉甚多［2-3］。笔者有幸跟师学习，现将李师辨证思路及临床经验进行分析总结，以飨同道。

1 病因治法

1.1 病因病机 早在甲骨文时期，就有相关“瘤”的记载，后经历代医家完善补充，逐渐形成较为完善的肿瘤防治体系。李灿东教授认为肿瘤的病因病机可归纳为以下4个方面。第一，气滞血瘀。气血是构成人体的基本物质，在生理状态下畅通无阻；在病理状态下，如感受外邪、情志抑郁、饮食积聚等均可导致气血运行不畅，日久气滞血瘀，随瘀滞部位不同而形成各种肿瘤。如《明医指掌》言：“若人之气循环周流，脉络清顺流通，焉有癌瘤之患也？”第二，痰湿不化。津液是机体一切正常水液的总称，具有滋润和濡养的生理功能。若脏腑功能失调，可引起水湿内停，酿痰成饮，流注周身，痰湿日久不化则凝结成块，形成肿物。如《订补明医指掌》曾言：“忧郁则气结于胸，臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，道路窄狭……百病已成矣。”第三，邪气内阻。中医学认为外感六淫为发生肿瘤的主要外在因素，久经外邪侵袭则成病。《灵枢·九针》：“四时八风客于经络之中，为瘤病者也。”第四，脏腑失调。七情、饮食、劳倦、年老体衰等均会引起脏腑失调，如年老体弱、气血亏损之人是肿瘤的高发群体。申斗垣在论癌发时也说到：“癌发四十岁能上能下，血亏气衰，厚味过多所生。”

1.2 辨证治法 李灿东教授在临证中发现，肿瘤患者大多情绪较为低落，或伴有悲伤、恐惧、破罐破摔等心理，情志病特点突出，此为情志不畅，忧郁气结，最终形成肝郁气滞之证。与此同时，肿瘤患者术后正气受损，机体虚弱，脾胃运化功能减弱，常感纳食不佳、腹胀、便溏等不适症状，其舌脉也常表现为苔厚、脉滑等征象，此为正虚而痰浊内阻之证。亦有部分患者术后自觉四肢麻木或刺痛感，其舌质紫暗，脉弦或涩，此为有形之邪已去，无形之邪仍存，瘀血内停，不通则痛之证。因而李老师认为肿瘤术后病机普遍为“痰”“气”“瘀”三者互相交结，临证处方常以理气化痰、活血化瘀为基本大法。

2 方药运用

李灿东教授认为肿瘤术后的核心病机为“痰”“气”“瘀”互结，肿瘤患者术后身体虚弱，应忌用攻伐之品，当以“气行则血行”“痰化则血行”为治疗原则，临床上李灿东教授往往运用柴芩温胆汤加减调理肿瘤术后患者，取其行气化痰之功，气行、痰化则血自行，往往取得满意疗效。

2.1 原方论述 温胆汤出自《三因极一病证方论》，是治疗胆郁痰扰证的主方。柴芩温胆汤为温胆汤加柴胡、黄芩二味组合而成，方含小柴胡汤。《长沙方解》注：柴胡可清胆经之郁火，泻心家之烦热……胃口痞痛之良剂，血室郁热之神丹。又言黄芩清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳之痞热，退厥阴之郁蒸。二药相伍，升清降浊，和解少阳，调肝胆气，清泄湿热。方中半夏辛温，可燥湿化痰，和胃止呕；竹茹甘寒可清热化痰，除烦止呕；陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳实降气导滞，消痰除痞；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；甘草、生姜、大枣调和脾胃。全方共奏理气化痰、调理气机之功。

2.2 临证加减 身体虚弱，神疲乏力者，常加生黄芪、生晒参以益气补虚、培补正气；夜寐不安，盗汗自汗者，常加百合、生地黄、酸枣仁以养阴清热、补益心脾；食欲不振，大便稀溏者，常加神曲、党参、白术以健运脾胃；肢体麻木，偶有刺痛感，舌质紫暗者，常加桃仁、红花、山慈菇、丹参、川芎以活血化瘀、清热散结；胸闷痰多，痰黄黏稠，难以咯出者，常加制南星、浙贝母以清热化痰。

3 病案介绍

温某某，女，70岁，于2019年7月30日初诊。主诉：肺腺癌术后1年余。患者1年前因肺部腺癌于外院行手术治疗，今求诊我院门诊。辰下：食道烧灼感，右胸憋闷，喜太息，口干不苦，纳可寐差，二便调，舌稍红暗，苔中根黄，质干稍厚，脉弦偏滑。（2019-07-15）肺上腹CT示：①右肺下叶MT术后改变，右侧胸膜增厚，胸腔少量积液，较前稍吸收；②残余右肺散在炎症，左肺下叶炎症较前基本吸收；③左肝下叶小结节，两枚结节较前相仿，另新增一淡薄结节；④甲状腺右叶钙化点；⑤肝S6低密度灶囊肿。处方：柴芩温胆汤加减。药物组成：柴胡12 g，黄芩10 g，竹茹12 g，枳实10 g，葶苈子12 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，生黄芪20 g，神曲10 g，丹参15 g，山慈菇10 g，甘草3 g。水煎服，共12剂，每日1剂，早晚温服。

2019年10月8日二诊：药后症减，胸闷缓解，夜寐改善，现症见：口干不苦，纳寐尚可，二便尚调，舌淡红暗边紫，苔白厚微黄，左脉缓，右脉滑稍弦。处方：上方去葶苈子，加薏苡仁30 g，石斛15 g。续服12剂。

2019年11月5日三诊：药后症缓，口干缓解，上周受寒，自行用药，症状减轻，现症见：右胸憋闷，偶有咳嗽，无伴咳痰，流白粘涕，纳寐尚可，二便自调，舌淡红，边有齿痕，苔稍黄厚干，中有裂纹，脉滑，左脉稍细。处方：上方去石斛，加百部10 g。续服12剂。此后定期门诊随访，以此方加减数月余。

按语：该患者自初诊以来，观其疗效，症状平妥，虽仍有胸闷，口干，但近3个月来症状未曾加剧，带瘤生存，生活质量得到很好的改善。然回顾整个治疗过程，该患者为肺癌患者，病位在肺，初诊表现以胸闷为主，未见咳嗽、咯血，右胸憋闷，喜太息，口干，舌稍红暗，苔黄厚干，脉弦滑。考虑痰气交阻，瘀血内停，选用柴芩温胆汤加减治疗，标本同治。方中柴胡、黄芩疏泄肝胆之热；竹茹、陈皮、半夏、枳实、茯苓行气化痰；生黄芪、神曲健脾益气，固护正气；山慈菇、丹参清热解毒，化瘀散结，佐添葶苈子泄肺平喘；甘草调和诸药。全方共奏理气化痰、解毒化瘀功效。

复诊时患者食道烧灼感消失，胸闷缓解，睡眠改善，说明方证相应；但口干未解，苔微黄厚，提示阴津亏损，因此去苦寒葶苈子，防止伤正，加石斛益胃生津，薏苡仁清热排浊，二药相伍，固护阴津。三诊时口干有所缓解，但因外受风寒，表证为解，胸闷咳嗽，为防邪气留恋，去滋阴石斛，加百部止咳平喘，温肺下气。此后以定期门诊随访，患者症状平妥，生活质量有所提高。又诊治过程中的数次心理疏导亦是见效之不可忽略的因素。李老师常强调：对于肿瘤术后的调理，谨守病机尤为重要，虽症状在变化，但是基本病机不变，其本虚标实仍在，在治疗中需时时注意顾护正气，不宜猛攻。此外，“百病皆生于气”，时时注意疏理气机，调畅情志亦是慢病管理过程中要重视的非药物治疗因素［4］。

4 结语

中医药在调理肿瘤术后上具有良好优势，其毒副作用少，价格相对便宜，更令患者容易接受［5］。李灿东教授认为肿瘤术后的调理应从“痰”“气”“瘀”互结主要病机入手，同时忌用攻伐之品，治疗上应以理气化痰、活血化瘀为主，从而提高患者生存率、生存质量及降低复发率。柴芩温胆汤是理气化痰的主要代表方之一，适用于痰气互结型肿瘤的治疗。气不行则血不行，痰凝则血瘀，痰气交结日久则易生“瘀”，可添丹参、川芎等活血化瘀药，以化无形之瘀；并随症加减，以取得满意疗效。