张 培,赵 红
(1.天津市黄河医院,天津300110;2天津中医药大学第一附属医院,天津300193)
卒中后情感障碍是卒中常见的并发症之一,表现为卒中后抑郁、卒中后焦虑、卒中后躁狂以及卒中后焦虑抑郁共病。有研究表明卒中后抑郁(PSD)的累积发生率为32%,卒中后焦虑(PSAD)的患病率为22%～25%[1-2]。脑卒中后抑郁焦虑障碍是一种常见并持久的痛苦,直接影响脑卒中患者的生活质量,干扰躯体、认知功能的恢复[3],甚至可引起脑卒中的再发。脑卒中后焦虑与抑郁常互为关联,若脑卒中后焦虑抑郁共病,死亡率将远高于单独的脑卒中后焦虑[4]。因此,临床要及早关注、治疗卒中后情感障碍。中医对卒中后情感障碍有独特的认识,疗效肯定。本文就近年来卒中后情感障碍的中医病因病机及治疗的研究整理如下。
1 中医对本病病因病机的认识
1.1 古代医家对本病病因病机的认识 中国传统医学并无“抑郁”“焦虑症”之名,从临床表现看,两者应属于情志病范畴,归为“郁证”“躁狂”归为“癫狂”中的“狂病”。《素问·举痛论》:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结也”,及《灵枢·本神》:“愁忧者,气闭塞而不行”阐述了情志致郁的观点。“心者君主之官,神明出焉”“心怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失”,则阐述了脏腑与情志病的关系。《素问·至真要大论》:“诸燥狂越,皆属于火”及《素问·脉解》:“阳尽在上,而阴气从下,下虚上实,故狂癫疾也”。指出来火邪扰心和阴阳失调可致癫狂发病。
1.2 现代中医学者对本病病因病机的认识 褚爱华[5]提出患者卒中后情志不舒,肝失调达,气失疏泄,而致肝气郁结,肝郁气滞则可致血瘀;肝气横逆犯胃,胃失和降;肝郁乘脾,使脾失健运,蕴湿生痰;痰瘀复阻气机,可致气郁不舒;肝郁抑脾,耗伤心气,营血渐耗,心失所养,神失所藏,而心神不安,出现情绪低落,言语少,失眠易醒,食纳不佳诸症。张叶青等[6]认为PSD属本虚标实之证,其标为气血瘀阻或痰湿壅盛,本为气血衰少,肝肾亏损。杨晓[7]认为PSD并发于中风之后,气血郁滞是卒中后抑郁发生与进展的关键。刘兰英等[8]提出抑郁症的病机为脑腑气机紊乱,脑神失调而致病。王峰等[9]认为脑卒中后期均会导致气阳不足,络脉痹阻脑髓失气阳之敷节和温养,髓内阴寒之气为害,寒凝瘀血不化。残存痰浊,与不化之瘀血互结交织,扰乱清窍,脑之清窍失灵,存变暮远太过而不智,情感发生变化而发生脑卒中后抑郁/焦虑症。
解珍珍[10]提出卒中后焦虑是在中风的病机基础之上,由于风、痰、火、瘀交结,致使气血瘀滞化热,肝气失其条达,神明失其宁静而出现焦虑。脑为髓海,主持意识、思维活动,卒中后脑内气血逆乱,“血与气并走于上”,而致脑内发生气滞、痰结、火郁、血瘀等病理产物,清窍被阻,神明逆乱,进而表现出焦虑症状。黄坚红等[11]认为中风后肝肾亏虚益甚,阴虚日久而肾水不升,不能上济于心,心火独亢于上而出现心中烦、坐立不安、不得卧。张镝[12]提出胆腑失用,胃气上逆,水谷不化,则痰热内生,气机逆乱,使胆腑丧失决断能力,从而引起异常焦虑反应。吴萍等[13]提出该病病位在脑,其病机不能离开风、痰、火、瘀四因素。
2 中医治疗
2.1 中药治疗
2.1.1 疏肝解郁法 陈顺中[14]自拟柴胡舒郁逐瘀汤治疗PSD,方以小柴胡汤为基础,配以疏肝解郁、逐瘀行血、豁痰开窍之品。对照组口服西药:轻、中度抑郁症予口服赛乐特,重度抑郁者在上述基础上加服阿普唑伦。中药组治疗45例,总有效率为86.67%,疗效优于对照组,差异有显著性统计学意义(P<0.01)。孙志高[15]选用舒肝宁心中药治疗PSD。舒肝宁心方含:酸枣仁、郁金、栀子、五味子、炙麻黄,全方共奏疏肝理气、养心解郁之效。与西药治疗组盐酸氟西汀对照,观察42 d后2组患者的临床症状,日常生活活动能力。结果显示两组总有效率相近,组间无明显差异,王雪翎等[16]选用畅郁汤剂加减(院内自制中药,疏肝理气药为主),改善了抑郁症患者因服用SSRIs类抗抑郁药,引起的多汗及心悸的不良反应。
2.1.2 理气化痰法 张镝[12]以黄连温胆汤为主方,治疗PSAD。处方:茯苓、胆南星、半夏、竹茹、石菖蒲、郁金 、陈皮 、栀子 、白芍 、远志 、合欢花各 10 g,黄连 、枳实、甘草各6 g全方温凉并用,清热而不寒,化痰而不燥,共奏理气化痰、清胆和胃之效。采用Hamilton焦虑量表(HAMA)评分评定,与黛力新对照,观察治疗28 d后两组疗效。结果显示中药组疗效优于西药组,两组差异有显著性意义。于文亚等[17]自拟中药导痰汤合菖蒲郁金汤加用黛力新治疗PSD。药物组成:法半夏、陈皮、竹茹、茯苓、枳实、石菖蒲、郁金、胆南星、乌梢蛇、甘草、冰片各10 g,丹参20 g。以HAMD抑郁量表和临床神经功能缺损评分标准进行疗效评定,结果显示中药可明显改善脑卒中后抑郁障碍程度,并能促进神经功能康复,且无明显的不良反应。
2.1.3 滋阴清热法 黄坚红等[11]以黄连阿胶汤加味治疗PSAD。与佳静安定对照观察两组的疗效和副作用。结果显示两者疗效差异无统计学意义(P>0.05),但中药组嗜睡、乏力、头晕、口干、胃肠道症状、药物依赖等副作用明显减少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。阮一帆等[18]选用天王补心丹治疗PSAD,与西药氟西汀比较,结果中药组疗效优于西药组,不良反应明显减少。
2.1.4 温阳散寒法 王峰等[9]自拟温通汤结合心理干预治疗脑卒中后抑郁/焦虑症,与单纯心理干预治疗作对照。温通汤组成:淡附片6 g,川桂枝10 g,益智仁10 g,红参 10 g,参三七10 g,水蛭 10 g,煨葛根10 g,天竺黄10 g,川芎10g,炙甘草6 g。结果显示治疗2、4、6周后末治疗组显效率明显优于对照组,差异有显著性意义。孙伟等[19]以益气温阳活血为大法,治疗PSD。与氟西汀作对照,评价2组的疗效及安全性。结果提示,益气温阳活血法治疗PSD的远期疗效、对神经功能缺损(SSS)及日常生活能力(BI)的改善情况较氟西汀好,毒副作用较氟西汀少。
2.1.5 活血化瘀法 杨晓[7]自拟通窍活血解郁汤治疗PSD取得明显疗效。方中补阳还五汤调气养血、通窍活血,柴胡、香附、郁金疏肝解郁;鸡血藤、丹参、全蝎、蜈蚣活血行窜、通窍;远志、胆南星、石菖蒲醒脑开窍;合欢皮、珍珠母、夜交藤安神定志解郁。全方共奏调气养血、通窍化瘀、疏肝解郁的作用。钱菊芬[20]以桃红四物汤加味治疗缺血性PSD,与口服黛力新作对照。结果显示4周后中药组在治疗PSD和改善患者神经功能康复均优于黛力新组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 辨证分型 张叶青等[21],对急性卒中患者中药辨证施治,分为4型:气虚血瘀,心脾双损型;风痰阻络,肝郁气滞型;肝肾不足,忧郁伤神型。研究表明急性期加用中药辨证施治可以减少PSD的发生,同时发现在辨证分型中,以风痰阻络型、气虚血瘀型最多见,两者的对比中,尤以涤痰开窍法治疗风痰阻络型疗效显著。王维峰[22]对卒中后情感障碍的87例病人进行辨证分型,分为痰瘀互阻、气滞血瘀、肾精不足、脾胃虚弱、痰火扰心、肝血不足6型,予以中药治疗;对照组服用氟西汀或氯氮平片,8周后进行疗效评定。结果显示中医辨证分型治疗脑卒中后情感障碍不仅避免西药的副作用,而且疗效稳定可靠。同时发现6型中以气滞血瘀型、痰瘀互阻型、脾胃虚弱型发病比较高。
2.3 针灸治疗
2.3.1 毫针 张桂波[23]等针刺治疗PSD。主穴取水沟 、百会 、印堂 、四神聪 、神门、合谷、内关、三阴交 、太冲。其中肝气郁结者加用行间、肝俞;气郁化火者加行间、内庭、支沟;阴虚火旺加用太溪、肾俞。水沟向鼻中隔方向斜刺,手法以患者能耐受为度。百会、四神聪平刺0.5～1.0寸;印堂采用提捏进针,从上向下平刺0.5～1寸,其余穴位常规操作。每日针刺1次,治疗4周。与单纯口服西药盐酸氟西汀做对照。观察两组患者治疗前后的HAMD量表评分。结果针刺组疗效优于西药组,差异有统计学意义(P<0.05)。田小文等[24]观察智三针为主针刺治疗PSD的疗效。针刺组取智三针(双本神、神庭)为主穴治疗,药物组口服盐酸氟西汀胶囊治疗。结果显示两组治疗中风后抑郁症都有一定的疗效,但针刺显效率优于盐酸氟西汀胶囊口服。郭瑞友等[25]采用灵龟八法治疗PSD。取穴:熟记公孙—内关,足临泣—外关,后溪—申脉,列缺—照海,直接查灵龟八法开穴表对应相应的时间取穴。结果发现其疗效和提高患者生活质量均优于口服舍曲林组和心理疏导组。张培等[26]证实针刺治疗PSD有效,其最佳方案为:两个月以内病程的PSD患者,选取头体穴,针刺1次/d,疗程30 d。
2.3.2 电针 彭慧渊等[27]采用电针颞三针为主治疗PSD。主穴取颞三针(颞Ⅰ针、Ⅱ针、Ⅲ针)。配穴取双侧内关、足三里、丰隆、太冲。颞Ⅰ针在耳尖直上入发际2寸处,从颞Ⅰ针水平向前、后各旁开1寸为颞Ⅱ针、颞Ⅲ针。颞三针沿头皮呈15°平刺,进针深度为0.8～1.2寸,予快速捻转刺激,使患者头部产生酸麻胀重感(以患者能忍受为度)。得气后同侧颞Ⅱ针、颞Ⅲ针接G6805-AⅡ型电针仪,其余穴位不加电。选用疏密波,强度以患者能忍受为度,每次治疗时间为20 min。每星期针刺6 d,配合口服盐酸氟西汀胶囊。对照单纯服用盐酸氟西汀胶囊。结果显示电针颞三针为主治疗能有效减轻PSD患者的抑郁程度,提高日常生活活动能力。李宝栋等[28-29]对急性脑梗死患者进行电项针治疗。采用长40 mm毫针分别刺入风池穴及其下1.5 cm处(深1.0～1.5寸),连接电针仪,选用疏密波,电流强度2 mA,留针0.5 h。结果发现电项针疗法,可以增加急性脑梗死患者脑脊液中NE、5-HT含量,从而减少PSD的发生,减轻抑郁状态的程度。刘军等[30]采用电针治疗PSAD,采用前瞻性随机对照临床研究设计,将符合纳入标准的患者随机分为针刺组和西药组(盐酸帕罗西汀),针刺组采用针刺配合电针治疗,取穴:百会、四神聪、印堂、太阳(双)、内关(双)、神门(双)。结果在改善患者精神性焦虑症状方面,在改善患者睡眠方面两组效果相当,在改善躯体性焦虑症状方面针刺组效果优于西药组。
2.3.3 头针 孙远征等[31]采用于氏头穴丛刺治疗PSD。治疗方法:神庭透囱会,曲差和本神向上透刺。各穴得气后均行提插捻转3～5 min,每分钟捻转200～300次,留针6～9 h,期间每穴再行针 2次。每周针刺6 d,连续治疗4周。与西药氟西汀做对照。结果显示两组患者治疗后各量表计分均较治疗前有明显改善(P<0.05)。与对照组相比较,治疗组抑郁程度、神经功能及日常生活能力改善明显(P<0.05)。冯玲等[32]对发病2周内的脑梗死患者给予头针治疗。头针选取选择具有治疗偏瘫和抑郁双重作用的穴位:额中线、顶中线、双侧额旁1线、病灶侧顶颞前斜线和顶颞后斜线。研究认为,头针治疗对PSD有预防作用,其近期疗效肯定。沈琴等[33]观察头部矩阵针法对PSD的疗效。头部矩阵针刺治疗:主穴为四神聪、风池(双侧)、头颞穴(双侧太阳穴后1寸与耳尖平行处)针刺四神聪时针尖向百会穴方向斜刺,刺头颞穴时针尖朝向耳尖斜刺入1.5寸。与传统头针疗法进行对照,常规头针治疗:主穴为顶中线、额中线。结果表明,头部矩阵针法对于中风后抑郁症有着肯定的疗效,并且优于传统头针疗法,早期治疗疗效更好。
2.3.4 眼针 徐锦平等[34]采用眼针治疗PSD,在口服百忧解基础上加用眼针疗法,主穴:肝区、中焦区,气郁化火证加胆区,忧郁伤神加心区,心脾两虚加心区、脾区,阴虚火旺加肾区、心区。结果有效率85.7%,优于对照组。
2.4 其他 欧阳玉燕[35]用中医学中知疗、以情胜情、移精变气法、艺术治疗等方法治疗卒中后焦虑、抑郁,效果显著。知疗核心是以认识与行为相结合,通过言语开导治疗,使病人端正态度,积极配合,解除顾虑,增强信心,改变行为。以情胜情即通过心理疏导,暗示或听风趣幽默的故事,让病人心中喜悦,笑逐颜开,以克服其抑郁、忧伤等病症。移精变气法通过转移病人的精神、意志、思想和注意力,对脏腑阴阳进行自我调整,减轻心理负担,调动病人的积极因素,保持良好的精神状态,达到治疗疾病的目的。艺术疗法根据祖国医学的“形神合一”观,运用音乐、舞蹈、绘画等艺术手段,以心理诱导的技巧,通过“心神”达到喜则气和志达,帮助病人从痛苦中解脱恢复身心健康。卞光荣等[36]观察中西医结合卒中单元干预脑卒中后情感障碍的疗效。治疗组:所有病人入院后均按照中西医结合卒中单元运行模式进行处理,医务人员分为医疗组、复组、语言治疗组、心理治疗组。病人经各小组检查评估后,医疗组在对照组治疗基础上根据中医辨证分型加用中药治疗康复组采用物理、针灸、推拿治疗。语言治疗组进行语言训练和心理治疗。结果提示治疗组治疗30 d后焦虑及抑郁程度明显好于对照组,中西医结合卒中单元较普通神经科病房能更好的促进神经功能的改善,促进患者日常生活能力的提高,改善卒中后情感障碍,中西医结合卒中单元理论上是可行的,实践中便于操作和推广,是中医院组建卒中单元较为理想的模式。
3 结语
目前西医对于脑卒中后情感障碍确切的发病机制尚不清楚,普遍认为其发生与多种因素有关,如:神经递质、性别、病灶的部位、数量、神经功能缺损严重程度、认知功能、合并病程、躯体疾病、卒中前患者个性、不良的家庭、社会、心理等[37-40]。现代研究证实PSD患者血清中的脑源性神经营养因子浓度降低[41],患者血浆及脑脊液中的P物质与PSD的发生有很强的相关性[38];而患者体内的5-羟色胺及去甲肾上腺素浓度与脑卒中后焦虑密切相关[42]。中医药治疗卒中后情感障碍疗效肯定,同时具有方法多样、毒副作用小,起效时间短等优势。然而目前相关研究多针对卒中后抑郁,有关卒中后焦虑的研究较少,而卒中后躁狂目前只有个案报道。研究仍缺乏大样本、随机对照的临床实验。
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