韩文均,刘 娟*,孙建明,刘向辉,张 亮,徐 妍,余 翔,胡洪奎,黄轶晖

(1.上海市第七人民医院 上海 200137 2.庆阳市中医院，甘肃 庆阳 745000)

叶景华是上海市首届名老中医，长期从事中医内科的临床研究，尤其擅长中医肾病的治疗。叶老德艺双馨，吾辈幸能侍诊其左右，聆听教诲，对其学术经验方能略知一二。其中，叶老的“益肾清利、活血祛风法”是其长期临床经验的精髓，贯穿于叶老的整个学术思想。现将其临床运用经验主要部分介绍如下。

1 慢性肾功能不全

慢性肾功能不全又称慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)，简称慢性肾衰(CRF)，指由于各种慢性肾脏疾病逐渐导致肾单位进行性破坏，以至于残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿系功能障碍和内环境紊乱的综合征，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。目前缺乏行之有效的疗法,叶师运用益肾清利、活血祛风法治疗CRF能有效改善肾功能。叶老认为，慢性肾衰在病变过程中变化多端，但本虚与邪实的矛盾始终贯穿在病变过程中。本病的形成具有正虚邪实两个方面，正虚以脾肾亏损为主，尤以肾虚更为突出。因本病迁延，病情缠绵，“久病及肾”，日久势必耗伤肾气，伤及肾阴肾阳。若肾气亏损，气虚不能固摄，故临床可见患者出现大量蛋白尿。蛋白乃精微之物，肾气不摄方才流失于下窍。若伤及阴阳，或阴阳俱损，临床可见更为严重的症情，甚至阴阳离绝，最终死亡。所以，叶老认为肾虚是慢性肾衰演变发展与转归的必然结果[1]。一方面，肾虚也是感受外邪的诱因。肾中贮存元气，若元气耗散，正气虚损，更容易并经常反复感受外邪。外邪难以及时驱除，以至于病程迁延，形成外邪蕴结于里，显现正虚邪恋、虚实互见的局面。然而，“风为百病之长”。故叶师认为，外邪主要以风邪为主，而风邪在其病变中起着主要作用。古人在《素问·评热病论》中有“肾风”之名。高世轼谓：“病生在肾，水因风动，故名肾风。”张介宾谓：“肾主水，风在肾经，即名风水。”所谓肾风，实乃因风致病的水肿。又如《诸病源候论》云：“风邪入于少阴，则尿血。”明确提出风邪入肾而致尿血。风寒袭表，风热犯肺，均可导致肺气郁闭，肺失宣降，出现水肿、蛋白尿。同时，肾病的发病除风邪外还有湿、瘀、热等病因，但其中风邪是一个重要病因，因此治疗中重视祛“风”[2]。 另一方面，因肾主水，此类患者肾虚为本，下焦决渎失权，水湿不化，闭遏难出，水湿互结，郁而化热，使湿热瘀互阻脏腑经络[3]。因此，叶老认为，反复感受外邪，风邪入络，湿热阻遏，肾虚而瘀血蕴阻实为本病反复发作的主要病机。围绕湿热瘀而肾虚为主要病理机制这一共性，叶老创立以益肾清利、活血祛风为主的治疗大法，运用于临床疗效显著。

2 糖尿病肾病

糖尿病肾脏病变(diabetic nephropathy，DN)临床主要表现为蛋白尿，为糖尿病微血管并发症之一。叶老以“益肾清利、活血祛风”理论为指导，运用中医药治疗糖尿病肾病，能明显延缓肾脏微血管病变，临床效果较为满意。叶老认为，DN源于糖尿病而来，故病因追溯到糖尿病的生成之源，即脾肾亏虚，阴津下流。肾为先天之本。脾为后天之本，气血生化之源，人赖之而生存。今脾气亏虚，升运失职，阴津下流，上不奉心肝则燥热，下不滋肝肾则阴虚，阴虚燥热，复而损及脾阴，故不能化生津液，早期就出现渴饮不止、饥而不饱、大便干燥等特点[4]。糖尿病久治不愈,久病及肾，加之先天不足，肾气亏虚，其肾损害随之产生。正如《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤。肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”

脾肾亏虚为本，脾不升清，肾不主水，临证见有清浊不分、浊留清流，继而开阖失司，气化失常，日久则浊邪内蕴，伤及五脏六腑则气血失畅。糖性本黏滞属阴，流行脉中，碍血则血流缓慢，瘀滞而成瘀血，影响肾脏气化功能，遂致不能升清降浊，湿浊溺毒内停。湿浊、血瘀又可互为因果，五脏六腑受损失养。DN发病及其病理的内在原因是脾肾亏虚。同时，由于该病病程长且迁延难愈，必然导致瘀血阻滞。叶老根据DN病变特点，临床症情变化较快，认为其符合“风性善行而数变”的特点。此风有外风内风之变，且风为百病之长，祛风有利于其他湿浊、瘀毒之邪的祛除。另根据研究，祛风药具有抗炎镇痛、解热降压作用，并可抑制抗体形成或清除抗原。叶师强调，有表证者可用祛风药，若无明显表证，但见腰酸痛者亦可认为与风邪入络未清有关，用祛风法可提高疗效。因此，叶老运用益肾清利、活血祛风法治疗糖尿病肾病，取得了较好的疗效。

3 不孕不育症

随着人类生存环境的演变，尤其是环境的污染和工业毒物增加，导致现代男性不育[5]、女性不孕的程度大幅上升，已经成为一种治疗棘手的现代病。长年从事肾脏疾病研究的叶老，在总结前人经验的基础上，根据自己的经验，以益肾清利、活血祛风大法治疗不孕不育，疗效较为满意，能提高受孕率。

根据“肾藏精，主生殖”的原理，叶老将其归为肾病范畴，认为本病病位在肾，涉及肝脾，肾虚是本，血瘀、湿热等是标。其基本病机为本虚标实，虚实夹杂。叶老认为，肾为先天之本，先天不足或后天失养，或久病及肾，肾虚致病。肾虚各有不同，有肾气虚、肾阴虚，肾阳虚之不同。肾阴虚者则阴精不足，生殖功能低下，月经不能按期而致则月经失调，不能摄精成孕；肾气虚者，气不摄精，精液下流，不能受孕；肾阳虚者，阳虚宫寒不孕。如《诸病源候论·虚劳无子候》曰：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁。……男子脉得微弱而涩，为无子，精气清冷也。”故临证中以补肾为根本。但叶老同时认为，仅以补肾为目的，往往不能收到满意的疗效。本病以肾虚为根本，全身之元气寓于肾中，肾气亏虚，元气不寓。而元气是由元精(父母之精)所化生，由后天水谷精气和自然清气结合而成，故古人称其“气聚则生，气壮则康、气衰则弱，气散则亡”。此类患者往往导致素体亏虚，容易感受外邪。“风为百病之长”，自然风邪首当其冲。或体内湿浊水液聚集不化，因“肾主水”，肾虚不能主水，内外合邪，水湿内停，聚而不散，郁而化热，湿热阻滞，经络不畅，最终气滞血瘀，精液发生质变，或称“败精”，或称“槁血”，自然不能受孕。故《景岳全书》云：“或以败精，或以槁血，阻塞水道也。”因此，叶老采用养肾阴、补肾气、温肾阳以治其本，清利湿热、利水育阴、活血化瘀、疏风散邪等方法以治其标。此乃叶老益肾清利、活血祛风之法治疗本病的精髓之处。

4 病案举例

李某，男，31岁，公司职员，2012年10月5日初诊。主诉:婚后3年未育。患者于3年前与爱人结婚，婚后性生活正常，至今未育。妻子曾前往多家医院检查未见明显异常。患者半年前在当地某三甲医院查精液常规显示：精子活率为35%，A+B级精子26%，A级精子15%，B级精子11%,C级精子28%，D级精子46%。曾口服多种中成药，如生精片、健脾益肾颗粒、苁蓉益肾颗粒、金水宝、逍遥丸、六味地黄丸以及多种补肾固精类中草药，但一直未见明显效果。今患者慕名而来，要求叶老诊治。患者否认其他糖尿病、高血压等慢性病史。诊见：神疲乏力，精神萎软，夜寐欠佳，噩梦纷纭，大便不畅，胃纳一般，小便正常。舌体淡胖，舌苔薄黄腻，脉弦细。综合四诊，叶老认为该患者属于男性不育范畴。证属本虚标实，肾气亏虚为本，湿热血瘀为标。予以益肾清利、活血祛风大法治之。处方如下：制黄精15 g，灵芝15 g，黄芪15 g，土茯苓30 g，知母10 g，制大黄15 g，菟丝子30 g，山茱萸10 g，萆 15 g，茯苓15 g，茯神15 g，车前子(包煎)15 g，枸杞子15 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，皂角刺15 g，僵蚕10 g，王不留行30 g。上药水煎400 mL，2次/d，口服，每次200 mL，早晚饭后1 h服用。连服7剂后复诊。 10月12日2诊:患者诉睡眠好转，精神较振，大便较前为畅，但有大便黏滞不爽感，仍觉时有乏力明显。舌体淡胖，舌苔薄黄腻，脉弦细。叶老认为，药物已切中病机，疗效初显。但结合病机，前方进补偏于急躁，宜缓图之。此时应该调整方药的侧重点，即加大清热祛湿、活血祛风之力。故在前方基础上作如下调整：制黄精10 g，灵芝10 g，土茯苓30 g，知母10 g，制大黄15 g，菟丝子30 g，山茱萸10g，萆 15 g，茯苓15 g，茯神15 g，车前子(包煎)15 g，枸杞子15 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，皂角刺15 g，僵蚕10 g，王不留行30 g。上药水煎400 mL，2次/d口服，每次200 mL，早晚饭后1 h服用。连服7剂后复诊。 10月19日3诊:患者症情较前稍好转，舌脉同前。叶老认为，患者已经初具疗效。因湿性黏滞，故治疗周期较长，药物效不更方，原方续服14剂。 11月2日4诊：患者精神好转，大便较前为畅，黏滞不爽感减轻，劳累后乏力明显，伴有腰酸时作。舌体淡胖，舌苔薄腻，脉弦细。叶老认为，此阶段患者实邪已经较前明显减轻，虚象显露无遗，故临床症见腰酸，乏力等。此并非症状加重所致，故此时应该加大补益之品，减少祛邪之药。因此，方剂作如下调整：制黄精30 g，灵芝30 g，熟地黄15 g，陈皮10 g，土茯苓15 g，知母10 g，菟丝子30 g，山茱萸30 g，茯苓15 g，茯神15 g，枸杞子15 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，皂角刺15 g，僵蚕10 g，王不留行30 g。上药水煎400 mL,2次/d口服，每次200 mL，早晚饭后1 h服用。连服14剂。 11月16日5诊:患者精神好转，大便正常，腰酸乏力稍显，舌体淡胖，舌苔薄腻，脉弦细。叶老认为，患者症情稳中进步，予以原方续服14剂。其后制成膏方再行调理月余。 经过前后3个月中药调理，复查精子活力显示：精子活率为75%，A+B级精子66%，A级精子35%。叶老认为，此刻已具备育种条件,遂嘱停药1月后备孕。1年后叶老临诊之际，患者夫妇送锦旗前来告之产一男婴。

总之，叶老的“益肾清利、活血祛风”理论是其长期临床与实践的高度总结，是其整个学术思想的精髓，内涵博大精深，值得进一步研究和总结。

[1]王莉珍.益肾清利、活血祛风——叶景华诊治慢性肾炎独特经验[J].上海中医药杂志,1996(12):12-13.

[2]孙建明.叶景华治疗肾病注重祛“风”[J].辽宁中医药大学学报,2010,12(9):144-145.

[3]叶玉妹.叶景华治疗慢性肾功能衰竭经验[J].辽宁中医杂志,2006,33(3):264-265.

[4]张彤.叶景华治疗糖尿病肾病经验[J].中医杂志,2003,4(10):734-735.

[5]韩文均,孙建明,叶玉妹,等.少弱精子症的中西医治疗近况[J].西部中医药,2013,26(3):124-125.