张 辉，吴 昊,，田纪凤，史恒军，郑 瑾，任秦有*
（1.第四军医大学唐都医院中医科，西安 710038；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；3.西安市儿童医院，西安 710038）
史恒军教授为第四军医大学教授，陕西中医药大学兼职教授，硕士研究生导师，主任医师，陕西省名老中医，从事中医临床工作30余年，其学术观点在于熟读经典理论，多用经典方剂辨证论治，形成独特的治疗观点。笔者有幸跟随史恒军教授查房跟诊，现将史教授治疗放射性肠炎经验介绍如下。
1 放射性肠炎病因
随着恶性肿瘤发病率逐年上升与放疗技术的提高，放疗成为恶性肿瘤治疗的主要手段之一，但放疗所带来的不良反应尤其是放射性肺炎与肠炎呈增加趋势[1]。放射性肠炎（Radioactive enteritis）是腹腔、腹膜后、盆腔、直肠恶性肿瘤经放射治疗后引起的肠道炎症性疾病，其发生率约为5～17%[2]。现代医学认为，放射性肠炎的病因在于直肠部位辐射治疗损害肠道细胞并促进黏膜干细胞死亡导致肠壁的绒毛数量减少，使其对蛋白质，电解质和水分吸收率下降，从而出现腹痛、腹泻、里急后重、甚至脓血便，肠梗阻等症状[3]，给患者带来极大的痛苦。现代医学对其治疗主要以抗肿瘤、营养支持、高压氧治疗、手术治疗为主，其原则为抗炎、修复肠道黏膜、调节肠道菌群等，效果不甚理想，中医药治疗有一定优势。史恒军教授从事中西医结合肿瘤治疗近30年，认为放射性肠炎属“腹泻、久利”范畴，其病因在于恶性肿瘤实邪积聚引起的脏腑阴阳失调，
癌毒痰瘀互结，火热之邪外侵肠腑，以腹痛、大便稀溏、里急后重等寒热错杂症状为临床表现。笔者查阅资料[4]发现，目前中医治疗放射性肠炎临床多辨证为“脾虚邪恋、湿热下注、肠道失固”，以补益健脾利湿，清解热毒、固肠止泻组方。史教授认为放射性肠炎病机总属本虚标实，寒热虚实夹杂，辨证多以湿热蕴结型、脾胃气虚型、脾胃阳虚型为主。治疗当以补泄兼施、寒温并用为治疗大法，临床采用乌梅丸加减辨证治疗，取得良好的效果。
2 乌梅丸配伍原则及药理分析
乌梅丸治疗“久利”出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其隔，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久痢”属厥阴病主方。《临证指南医案》《温病条辨》对乌梅丸均有发挥，认为乌梅丸主治“蛔厥”“久痢”两证[5]。《伤寒论》中乌梅丸主治“蛔虫”，其病机为蛔虫本为寒邪之物，与下焦湿热相结，以“脉微厥”“时烦”“吐蛔或久痢”为临症表现，主治寒热错杂、病位属下焦的久泄、久痢疾病。乌梅丸由乌梅、干姜、细辛、当归、附子、花椒、桂枝、人参、黄柏、黄连10味药物组成。其中乌梅为君药，味酸、涩，性平，归肝脾肺大肠经，不仅具有安蛔之力，而且具有敛肝柔肝，生津止渴，涩肠止痢，敛肺止咳等诸多功效，现代药理研究[6-7]认为，乌梅具有抗菌、抗炎、抗肿瘤作用等，大剂量乌梅具有抑制肠道蠕动从而达到止泻的作用，因此将乌梅作为治疗癌瘤放疗引起的放射性肠炎药物应用于临床；花椒、细辛辛温为臣，散寒泄肝滞，温中脏腑，现代药理研究[8]，细辛具有止痛、抑菌、抗炎、免疫抑制及抗变态反应作用等，而放射性肠炎属于一种慢性炎性损害性疾病，并且细辛[9]具有抑制有害物质破坏肠道细胞的作用，因此细辛用于肠道炎症性疾病效果良好；佐以附子、干姜、桂枝温中散寒；反佐苦寒之黄连泻心除烦、黄柏滋肾止渴；甘平之人参、当归调和中气，温补中焦脾胃气血，蜂蜜为丸，调和诸药。全方共奏辛开苦降、寒热并用，补泻兼施、邪正兼顾之功。故可治疗寒热错杂，正气亏虚之久泄，久痢。现代研究统计[10]，CNKI近50年乌梅丸主治证候与病症，发现乌梅丸治疗辨证属寒热错杂证占36.16%，主治中医病名为泄泻占10.45%，结合舌脉统计认为，乌梅丸主要用于寒热错杂的慢性泄泻性疾病。
3 辨证分型
3.1 湿热蕴结型 放射性肠炎湿热蕴结型多出现在放疗开始1～2周，为放射性肠炎急性期，临床表现多为腹泻伴泻下急迫，粪色黄褐秽臭，肛门灼热，一般伴有发热、神疲乏力、恶心、呕吐等症状，舌红，苔黄腻，脉濡数。其病机为外感放疗热邪，湿热蕴于下焦肠道，治疗当以清热利湿，解毒止泻。而癌瘤病人本质属虚，放射性肠炎发生为本虚标实，因此多采用放射性肠炎联合葛根芩连汤加减治疗，其中取葛根清热、升阳止泻，黄芩、黄连、白头翁苦燥胃肠湿浊，茯苓、薏苡仁健脾淡渗利湿以清热。
病案举例：张某，男，56岁，工人。患者已行直肠癌术后放疗2周，出现腹痛、腹泻、泻下急迫、里急后重、粪质黄褐臭秽，肛门灼痛感明显，舌质红、苔黄腻，舌下脉络清晰，脉滑数。西医诊断为放射性直肠炎（急性期）；中医诊断为泄泻，辨证属虚实夹杂，湿热蕴结；给予乌梅丸结合葛根芩连汤[11]加减，方药组成：乌梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，细辛6 g，桂枝24 g，黄连6 g，黄柏6 g，当归18 g，葛根20 g，黄芩10 g，甘草12 g，醋鳖甲40 g，醋龟板40 g，14剂，颗粒剂，水冲服，2次/ d，14天后2诊，明显好转，此后继续辨证给予乌梅丸联合健脾渗湿药治疗，电话随访症状基本消失，定期复查。
3.2 脾胃气虚型
放射性肠炎脾胃气虚型多属放疗后期，日久不愈，临床表现多为腹痛、腹泻、粪色稀薄，伴有体虚乏力、肛门坠痛感，偶有便血，纳差，舌淡，苔白，舌下脉络清晰，脉弱。其病机为癌瘤病人素体本虚，放疗热邪侵入人体，耗伤气血，使得脾胃之气运化失常，肠腑传导失司导致泄泻。采用乌梅丸联合四君子汤加减治疗，党参、白术、茯苓为主补益脾胃，配以扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，健脾渗湿止泻。佐以抗肿瘤之品。
病案举例 李某，女，62岁，工人。患者宫颈癌放疗1月后就诊，出现腹痛、腹泻、5～6次/ d，粪质稀薄，大便无力，伴有体虚乏力，纳差，不欲饮食，饮食无味，平素乏力明显，欲寐，舌淡、苔白，脉弱。西医诊断为放射性直肠炎（慢性期）；中医诊断为泄泻，辨证属虚实夹杂，脾胃气虚；给予乌梅丸结合四君子汤[12]加减，方药组成：乌梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，细辛6 g，桂枝24 g，黄连6 g，当归18 g，党参30 g，白术10 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，醋鳖甲40 g，醋龟板40 g，14剂，颗粒剂，水冲服，2次 / d，14天后症状明显减轻，继续给予乌梅丸结合健脾利湿中药加减治疗，效果显著。1月后电话随访，症状基本消失，定期口服中药。
3.3 脾肾阳虚型 脾胃虚寒型多为放射性肠炎泄泻日久不愈，临床表现多为腹痛、腹泻、纳差、乏力、怕冷明显，舌淡，苔白，脉紧弱。其病机为癌瘤患者本质属虚，泄泻日久不愈，最终导致脾虚，日久脾肾双虚。治疗以温阳健脾补肾，固肠止泻。采用乌梅丸联合温肾健脾固肠止泻。佐以抗肿瘤之品。
病案举例：王某，女，49岁，农民。因宫颈鳞癌放疗后就诊，现患者出现大便稀溏、大便夹血、晨起尤甚，小便失禁，里急后重，纳差，无食欲，睡眠一般，入睡可，睡后易醒，全身乏力明显，平素怕冷明显，舌体胖大、有齿痕、苔白腻，舌下脉络清晰，左脉弱，尺脉浮，右脉稍滑涩。西医诊断：放射性直肠炎（慢性期）；中医诊断：腹泻，寒热虚实错杂，湿阻中焦，治疗以调和脾肾阴阳，化湿祛痰。乌梅丸加减治疗。方药组成：乌梅30 g，淡附片18 g，花椒12 g，细辛6 g，桂枝24 g，当归18 g，党参30 g，炒三鲜各20 g，诃子20 g，地榆炭20 g，血余炭20 g，薏苡仁30 g，肉豆蔻20 g，醋鳖甲40 g，醋龟板40 g，12剂，颗粒剂，水冲服，2次/ d。病人服3剂急电话回复效果极佳，大便成形，此后定期复查，给予乌梅丸加减治疗，效果甚好。
按：史教授认为放射性肠炎[13]属中医泄泻，辨证属寒热虚实错杂，选取乌梅丸加减治疗，其中湿热蕴结型给予清热化湿联合葛根芩连汤加减治疗；脾胃气虚型乌梅丸联合四君子汤健脾淡渗利湿止泻；脾肾阳虚型给予乌梅丸联合固肠止泻之品；若患者出现便血症状，给予加减地榆炭、血余炭等凉血止血；一般患者若出现舌下脉络清晰，佐以醋鳖甲、龟板活血祛瘀抗肿瘤，效果甚佳。史教授强调中医治疗肿瘤，尤其为中晚期肿瘤患者，病机多为寒热虚实、痰、瘀等病理产物夹杂，临证多采用合方，以“祛邪扶正、标本兼治”的原则。
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