张 璇，徐晶钰，裴 蓓，张映城，唐继贵，秦志丰
（第二军医大学长征医院中医科，上海 200003）
胃癌作为临床常见多发的恶性肿瘤之一，死亡率高。根据流行病学研究资料表明，其死亡率仍然常年位居肿瘤相关性死亡的第二位[1]。早期手术仍然是胃癌目前最主要的治疗手段，进展期胃癌则辅助性化疗成为首选[2]。即使伴随着治疗药物及手段的不断更新，胃癌术后仍然具有高复发转移率的特点，5年生存率偏低[3]。根据是否能行胃癌手术的患者选择更为合理的治疗方式是延长胃癌生存期及提高生活质量的重要环节。
对于胃癌术后及晚期胃癌患者，诸多临床研究表明，中医药的合理运用对抑制胃癌复发转移及延长生存期、提高生活质量优势显著[4]。在国内外研究的基础上，根据中医对肿瘤病因病机的认识，我科创新性提出了“胃癌痰证理论”，并总结出胃癌“从痰论治”这一基本治则，在此基础上，进行探索及不断归纳完善，得出了一种胃癌治疗的新模式——消痰散结法全程治疗模式。此治疗模式强调在临床中根据胃癌患者的临床分期、病理类型、体质以及并发症等情况，将辨证与辨病相结合，始终把“痰”这一病理因素作为其致病的病机基础，将消痰散结法贯穿于胃癌各个阶段的治疗过程中。
1 “痰”是胃癌的基本病机
朱丹溪在《丹溪心法》中提出“凡人身上、中、下有块者，多是痰”，提出“痰”与肿瘤发生关系密切；“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑皆有”，“痰来去无定， 聚散无常，五脏六腑莫不为患，或贮于肺，或贮于胃，或凝滞于心膈，或聚于肠间，或客于经络、四肢”，说明“痰”的存在部位流窜不定，临床致病特性为易发生转移。
“胃癌痰证理论”认为多种致病因素如饮食不节，情志失调等均可导致脏腑气机阻滞，津液运化失常，聚湿生痰，久则郁而化火，痰、气、火三邪相互交结，从而导致胃癌的发生。其中“痰”既是体内脏腑气血功能紊乱的病理产物，又是胃癌发生发展的主要致病因素。因此不论胃癌处于病程的任何阶段，“痰”都是其致病的主要因素[5]。
2 消痰散结治则的确立
根据 “胃癌痰证理论”，魏品康教授提出了“胃癌从痰论治”的治疗原则，根据胃癌患者的不同体质及病程阶段，将消痰散结法与健脾益气、活血理气、解毒散结等治法结合，从而更好的增强了中医药疗效[6]。在临床证实该法确实有效基础上，我科进行了大量深入的基础研究。研究证实消痰散结法能诱导胃癌细胞凋亡[7]；调控VEGF-D、VEGF-C及其受体VEGFR-3表达抑制胃癌淋巴转移[8-9]；降低P16基因甲基化水平，下调NF-κB P65、IL-6、IL-8表达，上调RUNX3表达从而干预胃癌侵袭转移[10-12]；下调MMP-2及MMP-9表达抑制血管生成拟态形成[13]等。以上研究充分表明，消痰散结法可以在肿瘤发生发展的不同阶段，通过多种途径、多靶点抑制胃癌细胞生长，控制肿瘤的发展转移，从而为确立消痰散结法作为临床胃癌治疗的基本方法提供了坚实的基础[14]。
3 全程治疗模式的应用
消痰散结法作为贯穿于胃癌治疗全程中的基本治法，既可单独应用也可联合放化疗等其他方法，充分发挥其抑制肿瘤生长，减少复发转移，延长生存期，提高患者生存质量的作用。
胃癌术后患者的治疗：辅助性化疗是胃癌术后常用手段，减少术后复发转移。临床研究表明，消痰散结法可增强化疗疗效，对化疗毒副反应较大的患者，消痰散结法还可以发挥其减轻化疗毒副反应的作用[15]。如出现消化道反应，可在消痰散结法的基础上选用姜竹茹、陈皮、沉香、白术、佛手、香橼皮、砂仁等理气和胃健脾药物；化疗导致骨髓抑制、白细胞减少及贫血的患者，可选加益气养血补肾药，如炙黄芪、炒党参、当归、制首乌、补骨脂、熟地黄、鹿角片、枸杞子等药物。
不能行手术的胃癌患者的治疗：对于晚期胃癌患者，大多伴有广泛转移，并常常伴有癌痛、癌性腹水、恶病质等并发症，此阶段的患者多数无法耐受放化疗。采用中医药治疗可以充分发挥其副作用小，改善患者体质，缓解临床症状，提高生活质量，延长生存期等优势。我科长期的临床观察表明，消痰散结法对晚期胃癌患者疗效显著，可提高患者卡氏评分，改善临床症状，并有效延长患者生存期[16]。随着胃癌进展，痰浊流窜全身脏腑经络，阻滞气血，不通则痛，从而产生癌痛。针对癌痛“痰阻络脉”的病机，在消痰散结法基础上加山慈菇、威灵仙、制川乌、全蝎、蜈蚣等通经散结活络药物，达到痰消络通而痛止。临床观察表明，消痰通络凝胶能降低癌痛患者NRS评分（疼痛数字分级法），疼痛缓解有效率达86.37%[17]。对晚期胃癌出现的癌性胸腹水，痰证理论认为其病机为痰浊内阻，经脉枢机不利，津液输布障碍，从而导致水饮内停。因此在消痰散结基础上加猪苓、茯苓皮、泽泻、大腹皮、半枝莲、半边莲等药物消痰利水，以达到痰水同治的目的。此外以消痰散结法加疏肝解郁药物可以治疗晚期胃癌相关性抑郁，改善患者的情绪、帮助睡眠和提高生存质量[18]。
综上所述，“胃癌痰证理论”抓住“痰”这一胃癌发病的病理基础，应用消痰散结法治疗各个病程阶段的胃癌患者。由于胃癌患者术后5年内存在较高的复发转移机会，制定了消痰散结法的5年全程治疗方案，根据各阶段患者不同的病理基础和临床特点，充分发挥中医药多靶点，多途径的抗肿瘤作用，从而最大限度的在患者容易发生复发转移的时期抑制肿瘤发展，减少复发转移的机会。对无法手术的晚期胃癌患者消痰散结法贯穿于整个治疗过程中，根据患者的体质，临床分期，症候表现，辨证与辨病相结合，以期提高患者生活质量，延长患者生存期。
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