唐 程，王 涵，赵锡艳*
（1.长春中医药大学，长春 130117；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）
肥胖、高胰岛素血症、糖耐量异常是代谢性疾病发生初期的常见表现[1-2]。脾位处中焦，为后天之本，其运化功能在很大程度上影响了人体精微物质的输布和病理产物的排出，而饮食水谷有赖于脾的升清和胃的降浊。李东垣曾提出“内伤脾胃，百病由生”，可以看出脾胃功能的正常对于人体健康的重要意义。仝小林院士从态靶辨治角度出发，认为多种代谢性疾病的发生都与不良饮食和生活习惯密切相关。“肥者令人内热，甘者令人中满”，肥甘厚味之品阻气机，生痰湿，导致以“食郁”为先导的郁态，郁久不解易伤脾。针对这一病态，以苍术、厚朴、陈皮为态靶同调基础方，功专燥脾湿的同时助力气的调畅、脾的健运，态靶结合，标本兼顾。
1 多食肥甘致壅郁，生湿困脾为病机
《内经》中曾提到食饮有节、起居有常对于身体康健、益寿延年的重要性，《素问·通评虚实论》指出：“甘肥贵人，则膏粱之疾也”[3]。饮食失于节制，嗜食肥甘厚味使湿热蕴结于脾，内伤脾胃，脾胃积热内蕴、气机壅滞不通导致中满内热，多食少动，土壅木郁，引起脾瘅之变，是多种代谢性疾病发生的共同病理基础[4]。仝小林从态靶辨治角度出发，认为多食肥甘会导致壅滞、郁遏状态，气血运化受阻，津液及水谷精微疏布代谢失常，进一步产生痰、饮、湿、浊、瘀等病理产物。脾喜燥恶湿，主运化水谷和水液，脾失健运，水谷水液无法输布和排泄，出现水肿、大便不成形甚至完谷不化等现象。脾瘅之“郁”态与“热”态在病机上有着诸多相似之处，是疾病的不同病理阶段，均由中满内热化生而来，郁态为前期，进一步演变可达早中期之热态，因此及时针对当下病态进行调整，打开气血运行及津液精微输布通道对于疾病的转归至关重要。
2 意在解壅兼疏郁，燥湿运脾为治法
仝小林提出，肥胖是脾瘅发生的始动因素，《临证指南医案·脾瘅》中提到：“盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘、内热、中满之患”，由此可见，脾胃运化功能的正常对于脾瘅的治疗具有重要意义。肥甘困阻中焦，可引发六郁，化生湿、痰、火等多种病理产物，中焦脾胃运化失于常度，郁久难免致虚[5]。中满、土壅的患者除典型的形体肥胖、腹部胀大外还多以口中黏腻，舌苔厚腐腻为主要表现。湿邪阻滞日久不解，影响脾之运化，运化不及精微物质得不到有效利用故而病态由实转虚，这一过程也与糖尿病郁、热、虚、损四个阶段的演变规律一致。因此在治疗上应将侧重点放在中焦脾胃，疏通壅滞以缓解中满，同时防止邪气留存生变，郁久化热，热久致虚。对于湿象显著的患者，治疗上以燥湿、运脾为主要原则和具体手段，以求中焦脾胃运化通畅，解郁遏之实，防气血之虚。
苍术性温，味辛、苦，归脾、胃、肝经，具有燥湿健脾、祛风散寒、明目的功效。在临床上多用于治疗脘腹胀满、水肿、泄泻以及风湿痹痛等。朱丹溪指出：“苍术治湿，上、中、下皆有用，又能总解诸郁”。苍术能燥胃强脾，升降消导，历代医家多取其行气解郁，健脾燥湿之力，在治疗六郁代表方“越鞠丸”中有着重要地位[6]。生苍术温燥辛烈之性极强。仝小林在临证应用中灵活运用苍术之燥性去除体内痰湿，化厚腐腻苔，多选用麸炒苍术，清除体内垃圾的同时发挥醒脾健脾之功。现代药理研究[7]表明苍术的主要化学成分为挥发油、烯炔类、倍半萜类、苷类等，具有降血压、调节糖代谢、抗肿瘤、抗菌、抗腹泻等生物活性。
厚朴味苦、辛，温，归脾、胃、肺、大肠经，具有燥湿消痰，下气除满的功效，多用于治疗咳喘痰饮，腹胀便秘等呼吸、脾胃系统疾病。《别录》中言厚朴可“温中益气，消痰下气”。历代医家取其行气燥湿，助脾气健运之功治疗气滞、湿阻、痞满、胀闷等诸多不通之证。仝小林认为厚朴是有效的小肠动力药，对于腹部胀满，便秘积滞疗效明确，同时推动和调节气机升降，以防湿邪壅滞阻塞。厚朴中含有木脂素、挥发油、酚类、生物碱等多种化学成分，具有广泛的生物活性，对于消化系统、神经系统、心血管系统、呼吸系统可起到重要的调节作用[8]。
陈皮味苦、辛，性温，归肺、脾经，具有理气健脾、燥湿化痰的功效，多用于治疗脘腹胀满、呕吐、咳嗽痰多等。《本草发挥》中提到陈皮可“理胸中滞气”，因此古代含有陈皮的方剂多用于解除气、痞、胀、满、逆等气机郁滞不畅之证。此外，《药性论》中提到陈皮“治胸膈间气，开胃，主气痢，消痰涎，治上气咳嗽”[9]。仝小林治疗早期糖尿病、代谢综合征，针对中满内热、土壅木郁的壅滞之态，行开郁消积法时多以陈皮为常用药，取其开郁理气、水气同调之长，用其健脾化痰[10]。陈皮的主要化学成分包括黄酮类、挥发油、生物碱类和橙皮苷等，具有降脂、抗炎、抗氧化、抗菌等多种生物活性，其中以黄酮类最具代表性[11]。
以上三味药相互协调，共同作用于气机壅滞，痰湿邪困阻之脾瘅，三药在燥脾湿、行脾运的基础上，苍术重于燥湿健脾，厚朴强于行气除满，陈皮长于化痰，三药合用，共奏燥湿化痰，行气健脾之功。
3 合理用量助良效
《中国药典》记载，苍术临床应用剂量为 3～ 9 g，厚朴为 3～ 10 g，陈皮为 3～ 10 g[12]。在以燥脾湿、运脾气为核心的三味小方中，仝小林运用苍术的常用剂量为 9～ 30 g，厚朴为 15～ 30 g，陈皮为 9～ 15 g，取得良好疗效的同时未出现毒副作用及不良反应。郁滞日久，难免有虚，因此在组方中可适当配伍山药、西洋参以补脾益气；若因过食出现中气郁闭，长期腹部胀痛、便秘不通，可配伍胃动力药枳实、大肠动力药大黄以行气除满、通腹泄浊；若水湿较甚，在燥湿的基础上还可配伍白术、云苓以健脾渗湿。
4 病案举例
张某，男，44 岁，2020 年3 月15 日初诊。主诉：发现血糖升高2 个月。现病史：患者2 个月前体检发现血糖升高，平时形体肥胖，饮食油腻，既往中度脂肪肝病史5 年。刻下：多食，腹胀，口黏腻，困倦乏力，大便不成形，排便次数增多，舌体胖大，有齿痕，苔厚腐腻，脉滑数。辅助检查：空腹血糖7.2 mmol·L-1，糖化血红蛋白6.5%，总胆固醇 5.67 mmol·L-1，三酰甘油 6.71 mmol·L-1，尿酸 470 μmol·L-1，身高 178 cm，体质量108 kg，BMI 34.1 kg·m-2。
西医诊断：代谢综合征（肥胖，糖耐量异常，脂肪肝，高脂血症，高尿酸血症）。中医诊断：脾瘅。治法：燥湿化痰，行气健脾。方药组成：苍术30 g，厚朴15 g，陈皮15 g，炒白术15 g，山药30 g，红曲6 g，茵陈15 g，虎杖9 g，生姜6 g。15 剂，每日1 剂，2 次分服。
2020 年4 月1 日二诊：服上方15 剂，多食减轻20%，腹胀减轻40%，困倦乏力减轻20%，大便次数多好转30%，口黏腻略好转。自测空腹血糖6.3～7.2 mmol·L-1，餐后血糖未测。予上方加山楂15 g，神曲15 g，晚蚕砂6 g。余守法守方继服15 剂。
2020 年4 月17 日三诊，服上方15 剂，多食减轻60%，大便次数多好转40%，每日排便1～2 次，腹胀减轻60%，困倦乏力好转50%，睡眠可，小便正常。体质量下降5 kg。空腹血糖6.2 mmol·L-1，复查糖化血红蛋白6.0%，总胆固醇 5.0 mmol·L-1，三酰甘油 4.3 mmol·L-1，尿酸395 μmol·L-1。患者半年内规律复诊，均以上述思路治疗，诸症逐渐消失，血糖未见进一步升高，服药至今体质量下降共15 kg。
按：患者中年男性，体检发现血糖升高，平素食量大，饮食偏好油腻，缺乏运动，形体肥胖。过食、少动可致中满，中焦气机壅滞，痰湿堆积于脏腑，发为肥胖，这一阶段患者以“郁”态为主，以食郁为先导，郁久不解，影响脾的功能，出现脾胃运化不及或运化受阻。机体长期处于“郁”的环境中，代谢功能受到影响，逐渐出现血脂、尿酸、肝功能等多项指标异常。在治疗上，针对中焦壅滞、湿困累脾之郁态，采用苍术、厚朴、陈皮为基础方，燥脾湿、运脾气以调态；针对多食、口中黏腻、舌苔厚腐腻，以山楂、神曲、晚蚕砂消食化积，化腐腻苔，病态与证靶同调；针对血脂异常、脂肪肝等异常指标，以红曲、茵陈、虎杖为靶药降脂护肝；为防壅塞日久所引起的脾气亏虚，以白术、山药补气健脾，预防不良之果。整体处方以调态为主，兼顾打靶，脾湿得燥，脾运得健。
