胡德富 郭赞秋
运用《伤寒论》理论治疗急腹症的体会
胡德富 郭赞秋
（四川省叙永县中医医院，叙永 646400）
急腹症；伤寒杂病论
《伤寒杂病论》为东汉末年张仲景所着，首先开辨证施治之先河，其所创的方剂在两千多年后的今天仍还在被广泛使用，疗效卓着。《伤寒杂病论》中关于腹痛的论述很多，分散在多个章节中，其中一些辨证、治疗方法对急腹症的诊断与治疗有着极其重要的指导意义。现就平时在治疗急腹症中的一些体会报告如下。
1 正确理解《伤寒论》中关于腹痛的描述
仲景关于腹部症侯的描述大致有如下几类：
1.1 悸动 为腹部悸动感，或有上冲感，或切诊时，手指感到跳动或搏动、波动等，分为心下悸与脐下悸。脐下悸指脐下约二横指处有悸动感。此可以是病人自我感觉似有物跳动或伴有上冲感，亦可以是按诊时手指感觉到的跳动或搏动。脐下悸在《伤寒论》有关1条，在《金匮要略》中有2处。心下悸：指胃脘部即中上腹部的悸动感，心下悸在《伤寒论》中5处可见。
1.2 腹胀满 腹，仲景讲的腹部的范围指“从心下到少腹”（《伤寒论》137条），即胃脘至少腹部出现满、胀、里急、痛等。《灵枢·胀论》：“夫胀者皆在于脏腑之外，排脏腑而郭胸胁，胀皮肤，故命曰胀。”可见胀从望诊可得知。因此，腹胀、腹满的病人，腹部望诊可见膨大充盈，切诊按腹时可感到腹壁的抵抗增强。腹胀满或腹满在仲景书中颇为多见，如腹满，《伤寒论》中有25处，《金匮要略》有18处。
1.3 胸胁苦满 胸胁，大致是指腋下、前胸中下部位，亦包括肋缘下；苦，即苦于之意，即这一部位满闷、胀满不适的症状，部分病人切诊可见硬满，或引起病人胀闷、疼痛等。如《伤寒论》231条说：“……腹都满，胁下及心痛，久按之气不通……。”在《伤寒论》、《金匮要略》中其他的提法有：“胸胁满”、“胸胁烦满”、“胸胁逆满”、“胸胁苦痛”等，
1.4 心下痞硬 心下，即胃脘部，相似于现代医学的剑突下至脐上这一区域，正如《说文解字》所说是“在身之中”。痞，指满闷窒塞之感，按之软。硬，按之当有坚实之感。故心下痞硬是指中上腹部有自觉满闷窒塞感，按有坚实；或满闷窒塞感加重，甚则疼痛；如病人无自觉症状，但按诊时产生满闷窒塞感，甚则疼痛，此种亦称为心下痞硬。但一般病人无疼痛感，或疼痛较轻，心下痞硬、心下痞在《伤寒论》中有10余处可见。此外，还有心下石硬、心下痞坚等与心下痞硬相类似，但切诊时坚实之感更盛。
1.5 腹痛 既指自感腹部疼痛，亦指按之疼痛，有按之痛甚，亦有按之痛减；有得食痛甚，亦有得食痛减；有得寒痛盛，得热痛减，亦有得热加剧：有时痛时减者。如《伤寒论》137条：“从心下至少腹硬满而痛不可近者”，340条：“小腹满，按之痛”，338条“蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而时复烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦须臾复止，得食而呕，又烦者……”，《金匮要略•腹满寒疝宿食病》：“腹中寒气，雷鸣切痛”，及“腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”等等。范围涉及全腹、中上腹、脐周、少腹等。
1.6 少腹硬满与少腹急结 少腹，指脐水平线以下，至耻骨联合及左右腹股沟以上区域。《伤寒杂病论》对少腹疼痛有各种各样的提法，如少腹满、少腹满痛、少腹坚痛、少腹硬、少腹硬满、少腹急结、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急与少腹肿痞，其中少腹硬满与少腹急结在急腹症中较为常见，故为代表。硬、满、坚等词的含义应相同或相似。急结与弦急、拘急的含义相似，是指疼痛较剧，有较为明显的切痛，腹壁按之坚满（相似于现代医学肌紧张，压痛反跳痛等）[1]。
2 疼痛部位与内在的脏腑有密切关系，与六经传变有直接的内在联系
2.1 心下（即胃脘部）之疼痛或胀满 为结胸证或痞证，结胸证有较剧的疼痛，痞证为痞满闭闷感，或伴有轻微疼痛。如《伤寒论》第134条“太阳病，脉浮而动数…膈内拒痛…心下因硬，则为结胸。大陷胸汤主之。”说明结胸证病在心下，症状为疼痛伴有硬满。151条“脉浮而紧，医反下之，紧反入里，则作痞，按之濡，但气痞耳。”说明无疼痛或疼痛轻微，以自觉痞满闭塞为主。
2.2 胸胁苦满 胸胁，沿左右肋骨弓缘向上直至乳下，部位当属少阳经所在。在这一部位有满闷不适，既可是自觉症状，又可以是一个他觉的体征，即切按胸胁肋弓下缘，向乳头方向推进，可感到抵抗，并或引起病人胀闷，甚则压痛。伤寒论原文中的描述有：“胸胁苦满”、“胸胁满”、“胸胁烦满”、“胸胁逆满”、“胸胁苦痛”等当属此候。
2.3 绕脐疼痛 为脐周围疼痛，部位在胃以下，少腹以上。当属阳明经所在部位。
2.4 少腹疼痛 原文多描述为少腹硬满与少腹急结：少腹，指脐水平线以下，至耻骨联合及左右腹股沟以上区域。描述少腹部的腹候，《伤寒论》中有6处，《金匮要略》中有8处，共有10种不同提法，如少腹满、少腹满痛、少腹坚痛、少腹硬、少腹硬满、少腹急结、少腹里急、少腹弦急、少腹拘急与少腹肿痞，其中少腹硬满与少腹急结主要属客观体征，故为代表。此处之硬、满、坚等词的含义同前。急结与弦急、拘急的含义相似，指腹肌紧张明显，按之抵抗强，并伴有较强的压痛。
2.5 全腹疼痛 从心下至少腹疼痛，如“从心下至少腹硬满而痛不可近”，多为热结阳明，腑气不通，多属重症。
3 病因病机
3.1 寒凝腹痛 如102条之“腹中急痛”，病机为中焦虚寒，气血不足；又如340、352条为少阴寒证之腹痛，其症见“小腹满，按之痛”，“内拘急”。所谓“内拘急”指腹中拘急疼痛，同时伴有四肢厥冷，身冷恶寒，神疲倦卧，下利清谷，小便清长，舌淡，苔白，脉沉微等症。病机为下焦阳虚，寒凝气滞所致。
3.2 热结腹痛 138、139、140、141条为结胸证腹痛证治。辨证要点为“心下痛，按之石硬”，“从心下至少腹硬满而痛不可近”，并伴有大便秘结，心烦口渴，日晡小有潮热，舌燥，脉沉紧等症。病机为水热互结。
3.3 血瘀腹痛 109、128、129、130条为太阳蓄血证之腹痛证治。其症有“少腹急结”，“少腹当硬满”，“少腹硬”，“少腹满”，兼有如狂、发狂，小便自利，舌质紫暗或有瘀斑，脉微而沉或沉结等症。病机为瘀热互结下焦。
3.4 肝郁腹痛 如98、99及318条，为肝气郁滞之腹痛证治。辨证要点为“或腹中痛”。原文虽列为或然证，但临床所见多为主证。还伴有手足不温，胸胁苦满，不欲食，或泄利下重，脉弦等。病机为邪犯少阳，肝胆气郁，气机不展。
3.5 食积腹痛 过食生冷、肥甘厚味损伤脾胃，运化无力，宿食不化，壅滞肠胃所致。如243条云“腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。”由此，213、241、251、256诸条所论述的阳明腑实证之腹痛，亦本于宿食也。其辨证要点为“腹大满不通”，“绕脐痛”，“腹满痛”，“腹胀满”。伴见便秘，潮热，甚或谵语，舌苔黄燥，脉沉实有力等症。病机为阳明腑实，燥屎内结，气机阻滞[2]。
3.6 虫扰腹痛 蛔虫寄生肠中，得甘、遇寒则绞结成团，梗阻肠道，致腑气不通而痛。338条论述了蛔厥腹痛的证治。辨证要点是心下痛，时发时止。发作时，症见剧烈腹痛，辗转不安，心烦呕逆，四肢厥冷，脉沉伏等。病机是上热下寒，蛔虫内扰上窜，气机逆乱所致。
3.7 阳虚腹痛 阳虚腹痛多因肾或脾胃阳虚，腹内脏腑经脉失于温煦所致。阳虚生内寒，故阳虚腹痛往往兼有寒凝，且阳气愈虚，内寒愈盛，腹痛愈剧。如273、277及279条为太阴阳虚腹痛之证治。其辨证要点为“时腹自痛”，“腹满时痛”。有时轻时重，喜温喜按等症。病机为脾阳不振，气机不畅所致。另317条可见少阴虚寒之“或腹痛”，病机为少阴阳衰而兼有寒凝湿滞所致。
4 临床意义
4.1 判断预后 仲景用腹证以判断预后，辨病证之轻重，辨疑证、难证、死证，辨传变。如《金匮要略•黄疸病》：“膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。”《伤寒论》：“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”（167条）。“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”（65条）。“伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也”（385条）。
4.2 指导治疗 仲景运用腹证来确立治则，指导遣方用药，如《金匮要略·呕吐哕下利病》：“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之……”《伤寒论》106条云：“太阳病不解，热结膀胱……外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”100条云：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”。365条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”322条：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”并以腹证来作为治疗的宜忌，如《伤寒论》205条云：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。”从这些例子中可见仲景根据腹候来决定治疗采取或先里后表，或先表后里，或先本后标，或先急后缓，或提出治疗禁忌。
[1] 柳河中.运用伤寒论阳明之下法治疗急腹症[J].现代中西医结合杂志,1994,(01):23-24.
[2] 赵瑞国,党正祥,曹思之.中西医结合治疗肠扭转87例临床分析[J].陕西医学杂志,1981,(12):32-34.
2012-02-15
10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.104
1672-2779（2012）-07-0153-02
（本文校对：苏玲 ）
