张海丹 梁泽平
（广州中医药大学第一附属医院儿科，广州510405）
儿科临床运用理中汤探析
张海丹梁泽平
（广州中医药大学第一附属医院儿科，广州510405）
理中汤是《伤寒论》中极具代表性的方剂，以其温中散寒，健脾燥湿之功广泛运用于临床。小儿由于素体肺脾两虚，卫外不固，容易感受外邪，又饮食不节，易伤及脾胃。脾胃本升清降浊，脾胃运化功能失司，则寒湿内生，故临床上由于脾胃虚寒导致泄泻、腹痛、腹胀、喘咳、汗证等病者多见。本文通过分析理中汤的应用机理，探讨理中汤在小儿常见疾病中的辨证使用。
理中汤；脾胃虚寒；温中散寒；儿科
1 理论基础
《伤寒论》277条：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。自利为太阴病最主要症状之一，乃因脾阳虚弱，寒湿内停，水湿下渗所致。因无热邪，仅仅是脾胃阳虚，寒湿内停中焦，且下利轻，津液未伤，故不口渴。此自利不渴属于脾脏虚寒，应当用温法治疗，即温中散寒，健脾燥湿。文中未言具体的方药，仅说了可以用四逆辈，此四逆辈当为理中汤、四逆汤一类的方剂。轻者单纯脾胃虚寒可用理中汤（丸），重者由脾及肾，脾肾两虚者需用桂附理中汤或者四逆汤。
理中汤又名人参汤、理中丸，是治疗太阴病的主方。其病机为中焦虚寒，症见吐利、腹痛、霍乱、吐泻，病后喜睡或胸痹者。辨证要点为吐利、冷痛、舌淡苔白或白滑，脉沉迟，紫纹淡红隐隐显于风关。本方由炙甘草、人参、白术、干姜各三两组成，方中用大辛大热的干姜为君，温中散寒、扶阳抑阴，中焦虚寒得此温煦之品，脏寒自消；人参补气益脾，干姜与人参相配，温补并用，正和脾胃虚寒之机。脾喜燥而恶湿，中阳不足湿浊内生，故佐以苦温性燥之白术健脾祛湿、扶助脾运，炙甘草益气和中补脾，为佐使药。诸药合用，使中焦之寒得辛热而除，脾胃之寒得甘温而复，诸阳升，浊阴降，脾胃健运，中焦得理。
2 临床运用
小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，经脉未盛，适应能力不足，寒热不能自调，饮食不能自节，外易为六淫所侵，内易为乳食所伤，容易引起一系列脾胃疾病，加之小儿脾常不足，喜食辛辣香口之食物，更贪爱冰冻寒凉之品，日益伤及脾阳，又因饮食不能自节，多食而脾胃运化无力而脾阳无力升发碍伤脾阳，故容易导致脾胃虚寒。若中焦虚寒，脾阳不升，水湿下趋，形成泄泻、腹痛、腹胀。陈复正曰：“凡饮食入胃不佳，或完谷不化者，是气虚，宜温补之［1］。”故在治疗时可用理中汤温中健脾治其本，重用白术升脾燥湿。若泄泻严重，津液已伤，阴液不足而虚热内生，此时运用理中汤应该注意减少辛温之干姜，苦温之白术和甘淡渗利之茯苓的用量，防其耗伤阴液更甚，产生变证，但是此三药又不能弃之不用，因为此类患儿脾脏之寒湿，非辛温苦燥之品无以转化，此时可考虑加大人参的用量，增强补气升脾生津之力，恰好理中汤能起到温升脾阳，化湿且有生津之效，截断腹泻之阴劫阳亡之恶化病势。而因脾阳不足、寒湿内生而导致腹痛腹胀，可根据脾阳虚、气虚和寒湿之偏重不同，重用四药中的相应药物。由此可看出理中汤能温复中阳、燮理中焦、复其升降，所以理中汤传统地用于治疗虚寒性的吐、利、腹胀痛等病证。
小儿腹泻可用理中汤起到止泻之用，而理中汤亦可用于小儿便秘。小儿便秘有虚实之辨，若属于脾阳虚者，其因脾之气阳不足，胃肠动力不足，脾之散精之力不足导致胃土干燥、右降不及，故出现燥屎内结，便秘难解，此时可用理中汤以温益脾阳，增强中土之气机升降斡旋之力，故可治疗小儿便秘；若中土虚寒湿中以湿气偏重者，可重用生白术，方书中有述大剂量白术可治疗便秘之效，考其便秘源于脾气不足，湿气内生，其散精之力减弱因而阳明胃土得不到足够的濡润，故阳明胃土燥气过盛而阳明不降，所以便秘难解，而白术甘苦温，燥湿且能健脾生津，可解决此类型便秘之根源，正如《本草崇原》：“白术多脂，又治脾土之燥，作煎则味甘温而质滋润，土气和平矣。”
脾胃虚寒，脾失健运，水谷不能化为精微，上输以养肺，反而聚为痰浊，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳嗽，甚至发为哮喘。此种咳嗽常为痰多，咳声重浊，痰粘色白或带灰色，饮食生冷肥甘之品或遇劳累、受凉后均加重，可伴胸闷，呕恶，体倦，舌苔白腻，脉濡缓。因脾胃本已虚寒，再食生冷肥甘之品或遇劳累、受凉则会更伤脾胃阳气，会使脾失健运加重，痰浊更多而肺气更加郁闭，故咳嗽加重。此时可加大白术、茯苓之量，重在温脾燥湿、升举脾气。
小儿口疮在临床上常见，中医多从虚实辨证，以实证为多，虚证少见。虚证又有脾虚、肾虚之别。陈复正曰：“口服凉药不效，乃肝胃之气不足，虚火浮上而无制，宜理中汤收其浮游之火……若吐泻后口中生疮，亦是虚火，理中汤［2］。”《医学读书记》中亦谓：“盖土温则火敛……脾胃虚衰之火，被迫上炎，作为口疮。”脾胃虚寒，土不伏火，虚火上浮发为口疮者，可用理中汤治疗。此类口疮特点为粘膜溃烂面较小，潮红疼痛不甚，易反复发作，伴流涎、低热、困倦、纳差、烦躁。
多汗症亦是儿科常见病症，临床上单纯以多汗就诊者较少，多数在诊治其他疾病（如咳嗽、厌食、泄泻等）时问诊而得。《素问·阴阳别论》中写道：“阳加于阴谓之汗”，临床上治疗多汗证，多考虑“热蒸汗出”，多采用清热、固涩、收敛之法，但细究之，乃脾胃阳虚之证，脾阳虚馁，运化无力，水湿内生，郁久化热，里热迫津外出而致；又脾胃输布不利，不能上输水谷精华濡润娇肺，肺失濡养，卫外功能失职，固摄不力而致汗出；同时血汗同源，汗出过甚必然导致津血亏虚，伤津耗气，加重脾胃虚弱。故临证可用理中汤为主，温运中焦治其本，辨证加减，多可奏效。
《伤寒论》386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”此条文再次说明理中汤病证属里属阴，乃中焦阳虚，寒湿内阻，清气不升，浊气上逆。方后记载随证加减法有八种，临床运用时亦需辨证施治，灵活加减。如常用太子参易人参，补气作用亦强而不致太过于温燥，临床上使用的党参多用蜜制，此制法味甜易生湿碍脾，故脾胃虚弱者少用；干姜为大辛大热之品，临床可改用炮姜，其辛散作用大减，善能温中散寒；呕吐者可加砂仁、法半夏和胃降逆止呕；泄泻加茯苓、山药；腹痛腹胀加木香、大腹皮行气止痛；咳嗽痰多者加法半夏、陈皮、茯苓燥湿健脾化痰；汗多者加桂枝汤调和营卫。谨守病机，观其脉证，知犯何逆，随证治之。用原方制成散剂，增长服药疗程，效果亦佳。
综上所述，脾胃为气机升降的枢纽，脾阳不足、中焦虚寒不仅表现为脾胃本身的升降失常，还可表现为多脏腑功能的紊乱，理中汤可间接调整人体的脏腑功能和营卫的运行。所以理中汤除传统地用于治疗虚寒性的吐、利、腹胀痛等病证外，也可用于由脾胃虚寒而致的多种病证，甚至对一些儿科疑难杂症，只要辨证准确多能收到良好的治疗效果，可广泛运用于治疗儿科疾病［3］，总体概括其机理则不离太阴脾之虚寒湿此端，临床可根据侧重点的不同而在理中汤之基础上加减运用，常能喜获良效。
3 医案举例
案1患儿李某某，男，2岁。因“反复咳嗽3月余”来诊。患儿近3月余来反复咳嗽，咳痰，色白质稀，连声咳，以夜间咳甚，面白少华，神疲易倦，四肢欠温，自汗，纳欠佳，大便偏稀，舌质淡、苔薄白。指纹淡红达风关。曾多次服用头孢类抗生素药物，效果不理想。诊断：咳嗽（脾胃虚寒兼肺气虚证）。处方：太子参20g，茯苓10g，白术15g，甘草6g，干姜5g，厚朴5g，枳壳10g，瓜蒌皮10g，黄芪10g，防风10g，法半夏5g，陈皮4g。共5剂，水煎服，日1剂，分次温服。复诊：咳嗽减少，以晨起偶有咳痰，胃纳好转，守方3剂基本痊愈。
按：此病案诊断明确，患儿病程长，临床一派脾胃虚寒表现，又多次服用抗生素治疗，中医认为抗生素偏于寒凉，易损伤脾胃，小儿素体脾虚，加久病必虚，又药物伤脾，脾胃受损后脾阳升散无力，寒湿内生，阻脾碍胃，运化失职，故而出现一派脾胃虚寒症状。方中重用太子参健脾益气升阳，茯苓、白术健脾燥湿助运化，干姜温中散寒，厚朴、枳壳行气燥湿化痰，配玉屏风散益气固表，二陈汤加强燥湿化痰之效。此方可温散脾胃寒湿，益气健脾补肺，恢复脾胃运化，肺卫外固表之功。
案2患儿陈某，男，4岁。因“反复口腔溃烂1年”就诊。患儿近1年来口腔溃烂反复发作，疼痛，流涎。曾反复服用抗生素、维生素、清热解毒药物治疗，时愈时发，均未获效。症见：上唇、上腭、舌边、右颊内侧粘膜各见一处黄白色溃疡点，如绿豆大小，咀嚼、进食、说话时灼痛，此起彼伏，平素易疲倦、纳欠佳、消瘦、易汗出、面色萎黄、怕冷、口臭明显，大便干。舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟。诊断：口疮（脾胃虚寒，虚火上浮证）。治宜温阳散寒，补益脾胃。处方：太子参15g，茯苓10g，炮姜5g，炙甘草10g，熟地黄10g，陈皮5g，熟附子3g，肉桂3g。5剂，水煎服，日1剂，分次温服。服药后溃疡面开始收敛，疼痛减轻，未见新发溃疡点，守方再服用5剂，溃疡面愈合，未见新生溃疡点，胃纳渐佳，口臭基本消失。随访半年，无再复发口腔溃疡。
按：此案例亦诊断明确。脾胃虚衰，土不伏火，虚火上浮，聚于口腔，则见溃疡、口臭。本证易与心脾积热，或肺胃邪火相混淆，我们应辨证准确。患儿主诉为反复口腔溃烂、口臭，再结合其他临床表现，不难辨出此是阳虚内寒、外现假热之虚火口疮，正如清代医家尤在泾言：“盖土温则火敛，人多不能知。此所以然者，胃虚食少，肾水之气逆而乘之，则为寒中，脾胃虚衰之火被迫上炎，作为口疮”，故使用“补土伏火”之法，方药对证，故获良效。
［1］陈复正.幼幼集成［M］.太原:山西科学技术出版社，2012:159.
［2］陈复正.幼幼集成［M］.太原:山西科学技术出版社，2012:235.
［3］顾燕.理中汤儿科治验四则［J］.甘肃中医，2005：18（4）：21.
ZHANG Haidan， LIANG Zeping
（Department of Pediatrics， The First Affiliated Hospital of GUangzhou University of Chinese Medicine， GUangzhou 510405， China）
Lizhong decoction is rePresentative PrescriPtion in Shanghan Lun，and is Wide1y aPP1ied in c1inica1Practice With its effect on Warming sP1een and stomach for disPe11ing co1d，strengthening sP1een for e1iminating damPness.Chi1dren due to the ferrite deficiency of both 1ung and sP1een，Wei is not so1id，is easy to fee1evi1s，and the imProPer diet easi1y caused injuries to the sP1een and stomach.The sP1een and the stomach or c1ear and descending the turbid，sP1een and stomach transPortation caPabi1ities 1ost，Which 1ed to co1d and Wet and endogenous，so sP1een and stomache deficiency caused c1inica1diarrhea，abdomina1Pain，abdomina1distension，Panting and cough，sWeating and so sick.In this PaPer，through the ana1ysis of the aPP1ication mechanism of the theory，the artic1e discussed the use of Lizhong decoction in the treatment of Pediatric common diseases.
Lizhong decoction；deficient co1d of sP1een and stomach；Warming sP1een and stomach for disPe11ing co1d；Pediatrics
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.022
1672-2779（2016）-09-0056-03
（本文编辑：杨杰本文校对：钟筱华2016-03-03）
