李 兵
（河南中医学院基础医学院，郑州450046）
葛根汤和藿香正气散方证比较
李 兵
（河南中医学院基础医学院，郑州450046）
葛根汤和藿香正气散均是治疗外感风寒，内有吐泻的常用中医方剂。两方临床适应证极为相似，但用药差异很大。本文先从原着出处概括出两方的方证，然后通过分析用药差异，病机辨析和诊断鉴别深入剖析这两个相似方证的不同之处，从而为临床的鉴别使用提供方剂理论参考。最后文章提出了相类方证比较学习对提高中医临床造诣的重要意义。
葛根汤证；藿香正气散证；方证比较；方证鉴别
1 葛根汤和藿香正气散方证简述
中医方证特指一个方剂运用的适应证型，既包含临床症状表现，也包括患者体征以及阴阳、表里、寒热、虚实等辩证因素的综合概念。葛根汤源出《伤寒论》太阳病中篇第32条与33条。32条文曰：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”33条文曰：“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”第五版《伤寒论讲义》解释两条文：病人同时出现太阳表证和阳明受邪的表现，以发汗解表为先，使表解而里自和。由此可以得出葛根汤适应证为外感风寒，邪气内侵阳明使中气受阻，出现或呕或泻的表里兼证［1］。藿香正气散源出《和剂局方》，主治条文曰：“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心腹冷痛，反胃呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚障疟，遍身虚肿，妇人产前、产后血气刺痛，小儿疳伤，并宜治之［2］。”第七版《方剂学》总结藿香正气散的适应证为外感风寒，内伤湿滞［3］。比较葛根汤与藿香正气散方证：两方均是表里兼证，外感风寒兼有邪气内侵，只不过《伤寒论讲义》用邪犯阳明解释呕吐腹泻的病因，而《方剂学》用内伤湿滞来阐释呕吐泄泻的病因。表述虽然不同，但两者的适应症状几乎一样，如何在临床上取舍成为一个疑难点。因此需要进一步比较两个方证的异同。
2 葛根汤与藿香正气散方证比较研究
2.1 两方用药的差异两个适应症相类的方剂比较要从分析组成药物入手，以药测证。葛根汤中以葛根、麻黄、桂枝、生姜辛散温经发汗解表，以芍药、大枣、甘草和中调营充养胃中津液。其中未用温脾止泻与燥湿渗湿药物。查阅本草文献，只葛根有“止呕、止泻”的记载。然而葛根性平，味辛、甘，功为发表解肌，升阳透疹，解热生津。可见葛根汤并非用常规思路中温中健脾来治疗呕吐泄泻，而是通过解除表寒，升提津液的方式从而使得表里双解。明末中医大家喻嘉言在分析局方败毒散治疗痢疾初起兼有表证时，比喻这种解表升阳止泻的思路为逆流挽舟。对比来看，葛根汤的辛温升散之法也有类似之处。
藿香正气散以白芷、紫苏、藿香辛温解表、芳香行气，以厚朴、陈皮、白术、大腹皮、桔梗燥湿和中、健脾止泻，以茯苓、半夏、甘草和中降逆止呕。虽然局方原书主治条文陈述其能治疗外感风寒、头痛发热，但全方解表之力不大，以健脾燥湿，和胃降逆之药为主。芷、苏、藿三药功兼解表，但辛散升提之力远不如麻、桂、葛。其芳香行气之功却可以振动脾胃清阳，化湿和中。因此藿香正气散乃是以芳香化湿，健脾运中为组方思路，即使没有外感风寒，只是单纯的内伤湿滞，只要审为寒湿类型，即可运用。对于葛根汤，如果没有呕吐泄泻等里症，只是单纯外感风寒，也可以运用。从药物组成可以看出两方各自的侧重点。药既不同，证必有异。表面来看，两方的适应症极为相似，但所用之药不同，所治之病必异。
2.2 两方病机的比较葛根汤与藿香正气散主治均是表里同病，但观其用药，前者偏表，后者重里。细绎之，葛根汤证主治的腹泻是由表邪内侵阳明，寒邪内迫阳明胃与大肠腑，发为或呕或吐，但邪气仍停滞在表的太阳经。如果因为看到腹泻，而去健脾燥湿，在治法上只是安抚邪气波及之所，并未直捣其盘踞之地，属于治标不治本。因此辛温解表是葛根汤证的关键，表邪得解，大气一散，脾胃清阳自能恢复。这是仲圣条文中“太阳与阳明合病”的真正含义。太阳与阳明两经皆病，却以太阳经为主，阳明经居邪气要冲，只是受波及为病而已。形象地说，是邪气七分在表，三分犯里，外邪得解，里邪必溃。如若不然，根据仲圣表里同治的原则，那32条所出方剂应是葛根加术汤，而非葛根汤了。此外还有一个疑点，太阳经脉与阳明经脉并不连属，邪气是怎样从体表皮毛之处内犯阳明经腑呢？《难经·六十六难》“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治第一》“腠者，三焦通会元真之处，为气血所注，理者，皮肤脏腑之文理也”。《说文解字》未收“腠”字［6］。《史记·扁鹊传》“君有疾，在腠理”，注“腠谓皮肤”。由上面所引三例，可知三焦内联五脏六腑，外络皮肤腠理，元气游行其间。当外感风寒，太阳经表之邪可由三焦路径犯里。当代中医大家陈潮祖先生更申义：邪气通过三焦侵犯在里脏腑，三焦主膜腠，可使在里脏腑膜腠挛急，从而出现上呕下泄症状［5］。明了此点，更可以推出，“太阳与阳明合病”不必起始邪气同时侵犯二经，可以先犯太阳，后侵阳明。但不论哪一种，邪气盘踞之所是太阳经表，辛温发散才是治本之治。
再看藿香正气散。全方的药物都以作用于中焦脾胃为主。虽然芷、苏、藿三药有达表作用，但它们更主要的功效是芳香化湿，燥湿行气［4］。其主治虽为表里兼证，但以里症为主。其表证恰是湿邪停滞中焦，阻碍气化升降，头面邪气难以散泄所致。可以说是七分在里，三分在表。若不健脾燥湿，使升降气机复常，气郁便会滞留在外邪气，此时若徒以辛温解表，便事倍功半。《和剂局方》另载有一方香苏散［2］，便能说明气郁不行导致表邪不解的道理。香苏散由香附、苏叶、陈皮、甘草组成，并无辛温解表的大力药物，却通过香附、苏叶的行气解郁之功，使得气血流通而邪气自散。中医理论认为湿邪最易阻滞气机。古人言“治湿必先调气”。因此藿香正气散的表证起因可以是感受风寒，而真正的病机却是湿浊停滞中焦，阻滞上焦气化所致。它并非寒邪束表，皮毛闭邪。因此藿香正气散的解表之法只能归到化湿行气一类，而葛根汤却要归到汗法之类。
2.3 两方症状诊断的差异进一步比较两方证，可以发现二者虽然都是治疗外感风寒，内有吐泻的表里兼证，但葛根汤的表证有周身筋骨酸痛，恶寒明显的特点。而藿香正气散的表证仅限于头疼恶寒。前者恶寒重，周身酸痛，后者恶寒轻，仅限头目，这恰恰是寒邪侵犯太阳经表与头面受风，俗称小伤风的区别。以伤寒学的观点来看，藿香正气散的外感还没有达到太阳病的程度，只是头面邪气不散而已。故用苏叶、藿香芳香行气，稍佐以白芷辛温之力即可解除头面邪气。从湿浊内滞的症状表现来看，两个方证情形恰恰相反。葛根汤虽有上吐下泻，但湿浊并不重，舌不甚腻，胸不甚满闷。而藿香正气散典型表现却是胸膈满闷，舌苔浊腻。
那如何在临床诊断上辨别两个方证呢？除了临床症状表现上的略微差异。由于葛根汤证病机是寒邪束表，寸口脉必然浮紧。而藿香正气散只因湿邪内阻，故脉现浮弦或浮细。弦与紧相比，形态皆长直，但搏指力度不及，较易区分。从舌象来看，葛根汤证因邪气大部在表，故苔不应厚腻，显然藿香正气散证是厚腻苔。症、脉、舌、因四者都能明了，便可区分这两个方证了。
3 再谈相似方证比较研究的意义
中医临床常用方剂中，方证类似的情形极多。这些方剂大多出自不同经典着作中。每一方剂都包含了不同医家对疾病的理解和本草药物的认识。由于主治条文所述的适应症很相似，导致歧路重出，顾此失彼。虽然可以从制定这个方剂医家的学术思想入手来理解，但这只是宏观上的大体判断，在运用细节上仍未能有把握。方随证立，药因证出。方剂的具体治疗作用是通过药物的搭配完成的。因此相似方证的鉴别，首在以药测证，比较用药的差异，分析它们各自的侧重点。这其中需要对本草知识的深厚积累和理解。例如葛根汤中麻、桂、葛与藿香正气散中的芷、苏、藿解表功用的差别较为简单。若问麻、桂与羌活、独活的差异，便没有那幺容易了。试观清代邹澍的《本经疏证》，条分缕析，层层阐发，便知本草的学习绝不是仅知性味功用这幺简单。从单味本草的比较，再综合整理为两个方剂治疗功用的差异，再由此上溯推源，分析两个方证病机之间差异，明乎此更可由医理逆推色、脉、舌等等不同表现，从而达到理法方药与诊断的全面贯通。如此方能在临床上圆机活法，不惑于主治条文与症状表现的雷同。
这种方证比较的学习是中医修炼的重要功夫。造诣深厚的大夫用药精谨而灵活，医术平庸之辈用药必粗疏而教条。这种差异正是对本草方剂驾驭能力深浅的表现。因此中医绝非死记硬背，生搬硬套便能功成的学问。而相似方证的比较研究是提高对本草方剂的认识，诊断分析以及病机分析的重要训练手段。
［1］李培生，刘渡舟.伤寒论讲义［M］.5版.上海：上海科学技术出版社，19 8 5.
［2］邓中甲.方剂学［M］.7版.北京：中国中医药出版社，2 0 0 3.
［3］刘景源整理.太平惠民和剂局方［M］.北京：人民卫生出版社，2007.
［4］刘衡如校.《本草纲目》研究［M］.北京：华夏出版社，2009.
［5］陈潮祖.中医治法与方剂［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2009.
［6］汉·许慎撰，清·段玉裁注.说文解字注［M］.上海：上海古籍出版社，2009.
LI Bing
（School of Basic Medicine Science； Henan University of Traditional Chinese Medicine； Zhengzhou 450046； China）
Gegen decoction and HuoXiang Zhengqi Powder are generally used to treat the disease which have cold，vomiting and diarrhea symPtom.The two decoction have the similar indication，but different in the comPosition of drugs.This PaPer at beginning discussed the Provenance of the two decoctions，and then analyzed the distinction in the drug comPosition，Pathogenesis and the diagnosis of the two decoctions，in order to get better understanding of the two decoctions both in theory and clinical aPPlication.At last，the PaPer discussed the significance of the comParative study on the TCM decoctions which have similar indications.
Gegen decoction indication；HuoXiang Zhengqi Powder indication；comParison of the indication；identification of the indication
10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 2 7
1672-2 77 9（2016）-11-0 0 5 9-0 2
：张文娟本文校对：高天旭
2016-0 3-16）
