郑宗冰 邱 健
（福建省福鼎市中医院内科，福鼎355200）
名老中医邱健运用半夏泻心汤临证心得※
郑宗冰 邱 健
（福建省福鼎市中医院内科，福鼎355200）
邱健主任临床以治疗脾胃病见长，尤善运用半夏泻心汤经方化裁治疗脾胃病。在半夏泻心汤用于治疗脾胃病的辨证思维方面有自己独到的见解，并根据患者寒热虚实侧重及兼夹证，以半夏泻心汤为主加减化裁，形成了自己的特色常用基础方，使之方证相符，在临床上效果显着。
邱健；半夏泻心汤；临证心得；辨证思维；脾胃病；心下痞；胃炎；名老中医
邱健主任为全国第四批老中医药专家学术经验继承人，第三批全国优秀中医临床人才，基层中医特色重点脾胃病专科的学科带头人。行医三十余载，擅长治疗脾胃疾病及内科疑难杂病，精研医术，善用经方，积累了丰富的临床经验，尤其善用经方半夏泻心汤加减治疗慢性胃炎、反流性食管炎、消化性溃疡等各种脾胃疾病。笔者有幸跟师临诊学习，受益良多，现将邱健主任运用半夏泻心汤的临床经验浅析如下。
1 半夏泻心汤用于脾胃病的辨证思维
半夏泻心汤出自东汉医家张仲景的名方，由半夏半升（洗）、黄芩三两、黄连一两、干姜三两、人参三两、炙甘草三两（炙）、大枣十二枚七味药组成。其在《伤寒论》149条［1］曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。《金匮要略》第10条［2］也有记载：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。其主治呕利痞证，其病机在于少阳误下伤中，邪热乘虚内陷，以致脾胃升降失职，寒热错杂之邪蕴结中焦出现心下痞塞胀满、呕利、肠鸣。其功用为寒热平调，消痞散结。
邱健主任［3］由此而推知，半夏泻心汤的三大指征为痞、呕、钝痛，或有脘中烦热、肠鸣下利、食纳不振、口苦、舌质红、舌苔白等见症。邱健主任认为半夏泻心汤的应用当以脾胃病辨证论治思维为指导。脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，脾为阴脏，其气主升，其性喜燥，多虚多寒，气多于血；胃为阳腑，其气主降，其性喜润，多实多热，多气多血。脾胃功能相互协调，升降相因，气血相和，燥湿相济，寒热互调。若受外感风寒暑湿等或七情内伤饮食劳逸侵犯人体，损伤中焦脾胃之气，导致脾胃纳运失司，升降失常，燥湿不济，寒热错杂，虚实夹杂，且南方多湿热，其人喜嗜酒食辛辣，起居生活多无规律，易兼杂湿热。
邱健主任对半夏泻心汤证的“心下痞”有独到的见解，认为其在脾胃病的辨证中起了重要的指导作用。“心下痞”成因多为胃气素虚，或治疗失误（吐、下），以致无形邪热内陷心下，因其内无痰水、宿食等实邪阻滞，与结胸（如大、小陷胸汤证），水痞（如五苓散、十枣汤证）等有本质的区别。邱健主任通过临床总结：泻心汤痞证见于心下，当胸之下、脘之上的膈中部位。膈，居脏腑上下之间，阴阳表里之半，为少阳所主。而前人谓，少阳外主腠理，内主膈中，为人体气机出入升降活动的枢纽，如其人本质素弱，病势消极，误下之后，客热下陷，虚邪上逆，导致升降失职，少阳枢机不利则病变内陷、阴阳互结，遂成不交之痞，因作痞也。故病在少阳，邪无出入之路，治以汗不能泄，下不能夺，惟有和解一法，故首选半夏泻心汤寒温补泻并施，以为痞证正治。
2 半夏泻心汤方解及加减化裁
半夏泻心汤方中半夏苦温，《本经》谓“主心下坚”，下气开结，和胃消痞又善降逆止呕而为君药；干姜“辛走气，辛以散之”，辛开痞结以和阴，黄芩、黄连“苦先入心，以苦泻之”，苦降泄热以和阳，泄热开痞，寒热并用共为臣药；因消痞须藉胃气以为使，故有人参、甘草、大枣，“甘以补之”，益气和中而为佐使药。综合全方，寒热互用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。
邱健主任认为临床上患者寒热虚实常有侧重，应根据其寒与热，虚与实之轻重及兼夹证加减，以使之方证相合。邱健主任根据丰富的临床经验及对经典的理解，在半夏泻心汤原方基础上加减化裁，形成了自己的特色常用基础方：法半夏10 g，枯黄芩10 g，黄连6 g，干姜3～6 g，太子参（党参）15～24 g，蒲公英15 g，甘松10 g，砂仁6 g，白豆蔻6 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，生甘草6 g。其方配伍精当，颇有讲究。其蒲公英、甘松为药对，蒲公英清热解毒，消肿排脓，甘松理气止痛，多用于寒热错杂，兼有胃脘疼痛的患者，体现了糜烂性胃炎、胃溃疡等从痈论治特点；脾胃疾病多因气机升降失调导致，故以砂仁、白豆蔻益气健脾；脾胃疾病多为慢性疾病，久病致脾胃虚弱，运化受纳腐食功能下降，故加炒麦芽、炒谷芽消食和中，体现“六腑以通为用”特点，且其性平，多服不伤脾胃；久病损伤脾胃气血，气血多虚多瘀，多加用太子参（党参）、紫丹参（三七粉）、生黄芪以调和气血；若患者胃酸过多，可加用浙贝母，根据现代药理研究发现，浙贝母有制酸功效；若兼有大便难解，多加用炒莱菔子30 g，酒大黄10 g；肝气郁滞，多表现为胁肋胀闷，或痛引胁肋，或腹胀，多加用佛手、玫瑰花等疏肝理气之品，或加四逆散、柴胡疏肝散之类方，体现脾胃从肝论治特点；热重则减干姜用量，阴伤明显去党参，易太子参，或加石斛、天花粉等；久病入络，气血瘀滞，胃镜常提示慢性萎缩性胃炎，宜加用刺猬皮、三七粉等。
3 典型医案
陈某，女，49岁。2014年9月6日初诊。主诉：反复胃脘部隐痛不适1年，加剧2周。患者1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛不适，喜温喜按，嘈杂反酸，伴纳差，乏力，口苦口臭，二便调。当地医院行胃镜及病理检查示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂，轻度肠上皮化生。具体治疗不详，效果不佳，近2周上症加重，为求中医治疗，今来门诊，现症：胃脘部隐痛不适，疼痛隐隐，喜温喜按，嘈杂反酸，面色萎黄，乏力，纳差，二便调。舌质淡红、苔黄白相兼，脉弦细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃脘痛；辨证：脾胃不和，寒热错杂。治法：辛开苦降，平调寒热。方用半夏泻心汤加减。处方：法半夏10 g，枯黄芩10 g，黄连6 g，干姜6 g，党参15 g，生黄芪15 g，蒲公英15 g，甘松10 g，砂仁6 g，白豆蔻6 g，炒麦芽30 g，炒谷芽30 g，浙贝母10 g，刺猬皮10 g，生甘草6 g。清水煎，分次服用，日1剂，7剂。复诊时上症明显缓解，以上方为主随症加减治疗4个月后，复查胃镜及病理提示慢性浅表性胃炎。患者未诉特殊不适，随访1年未见复发。
按：慢性萎缩性胃炎以胃粘膜固有腺体萎缩，胃酸分泌减少，或伴有肠上皮化生或假幽门腺化生为病理特点，以上腹部疼痛、胀满、嗳气、纳呆、日久则消瘦、乏力为主要表现，属中医“胃脘痛”“痞证”“嘈杂”等范畴。本病多属本虚标实，虚实夹杂，脾虚、阳虚为本，气滞、湿阻、郁热、瘀血为标，治疗宜补虚泄实、补泄结合的原则。本案患者饮食不节、饥饱失常，伤及脾胃，脾湿运化失职，食滞不化，湿浊内生，胃气失降，不能受纳腐熟，则见胃脘隐痛，喜温喜按，嘈杂纳差反酸，脾胃虚弱，气血不足，气血不荣，则见面色萎黄，筋肉失养，则见乏力。脾虚日久，气运不行，气郁化火，虚火内炽，循经上炎，则见口苦、口臭。舌质淡红，苔黄白相兼，脉弦细为脾胃虚弱，寒热错杂之象，治当辛开苦降，平调寒热，补虚泄实。半夏泻心汤具有寒热并用，辛开苦降，补泄兼施，故用之加减。方中蒲公英苦、甘、寒，清热利湿解毒，消痈散结，《本草新编》谓：蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服；甘松辛、甘、温，归脾胃经，理气止痛，开郁醒脾，两药合用，清热解毒，理脾止痛，标本同治。又《临证指南医案·胃脘痛》曰：胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。方中刺猬皮味苦，性平，主归胃、大肠经，具有化瘀止痛，收敛止血之功，《本草经疏》：“猬皮治大肠湿热血热为病……皆下焦湿热邪气留结所致，辛以散之，苦以泄之，故主之也。”浙贝母味苦，性寒，《本经逢原》：“浙产者，治……一切痈疡……皆取其开郁散结化痰解毒之功也”《本草正义》说：“象贝母味苦而性寒，然含有辛散之气，故能除热，能泄降，又能散结。”两药合用于此病证，甚是合拍。砂仁、白豆蔻温中健脾，理气止痛，炒谷芽、炒麦芽健脾消积化食，生黄芪益气托毒，五药物合用，以复脾胃健运受纳之功。
［1］张仲景.伤寒论.熊曼琪.中医药高级丛书伤寒论［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：319.
［2］张仲景.金匮要略.陈纪藩.中医药高级丛书金匮要略［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：567.
［3］邱健.泻心汤的学习体会［J］.中国中医药现代远程教育，2014，12（5）：22-23.
Experience of Famous Veteran Teran Doctor of TCM Qiu Jian on Using Banxia Xiexin Decoction
ZHENG Zongbing，QIU Jian
Department of Internal Medicine，Fuding Hospital of Traditional Chinese Medicine，FujianProvince，Fuding 355200，China
Qiu Jian，director of the clinic specializes in the treatment of spleen and stomach disease，especially good at using Banxia Xiexin Decoction classical prescriptions in the treatment of digestive system diseases.In combination with the classics，using Banxia Xiexin decoction in the treatment of the spleen and stomach disease has his own unique insights，and according to the patients with tremble，heat，and the concurrent disease for clinical application.With modified Banxia Xiexin decoction，he formed his own characteristics commonly used decoction，which is consistent with the prescription，and the clinical effect is remarkable.
Qiu Jian；Banxia Xiexin decoction；clinical experience；thinking based on syndrome differentiation；spleen and stomach disease；epigastric oppression；gastritis；famous veteran teran doctor of TCM
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.027
1672-2779（2016）-20-0060-02
杨杰 本文校对：施丹华
2016-06-17）
国家中医药管理局全国第四批名老中医药专家传承项目；国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目；福建省基层老中医药专家学术经验继承项目
