郭文亭 邢思慧 陈 燕 易进桦 张亚楠
腹水是肝硬化失代偿期及肝癌的主要症状，在中医上属于“臌胀”的范围[1-2]，是水液代谢输布失常的结果。临床上腹水的主要表现为腹部膨大、面色苍黄、腹部青筋暴露，患者有明显肿胀感并伴有恶心、呕吐、食欲不佳、呼吸困难、双下肢浮肿等症状，严重影响患者生活质量。研究表明中药治疗腹水具有优势[3]。葶苈子，最早在《神农本草经》一书中就有其记载[4]，历代被用于咳嗽痰多、胸胁胀满、胸腹水肿、小便不利等的对症治疗[5]。近几年研究表明，其对腹水有一定治疗效果。本文就葶苈子及其复方中药对腹水的治疗展开综述。
葶苈子在我国已有将近两千年的药物使用历史，而现今药理学研究也表示，葶苈子具备抗癌、利尿、抗菌、强心、止咳平喘、调节血脂等多种作用[6]。《中华人民共和国药典》记载：“葶苈子，其性寒、味苦辛，沉降下行，归肺与膀胱二经，可泻肺平喘，利水消肿”。肺主通调水道，肺气肃降，可将体内的水液向下输送，若其功能失调则易生痰、成饮，甚则水肿。《素问·汤液老礼论》一书提到“开鬼门，洁净府”，鬼门即汗孔，肺主皮毛，通过宣肺达到发汗的目的，膀胱司开阖以利小便，有利于全身水液的正常输布。其抗癌利尿的作用与治疗各种腹水息息相关。
1 葶苈子的药理研究
1.1抗肿瘤作用 葶苈子中含有的异鼠李素-3-O-β-D-吡喃葡萄糖苷 (25)和毒毛旋花子苷元 (45)对部分人体癌细胞株具有显着的细胞毒活性，其含有的苯甲基硫苷 (4)也可阻断动物体内的Ⅰ相酶 (如CYP酶)，抑制致癌物的生物转化，从而起抗癌作用[7]。马梅芳等[8]选用S180荷瘤小鼠构建动物模型，通过研究葶苈子对于抑瘤率、肺体比、肝体比、脾指数、胸腺指数、体重变化及生命延长率的影响，证明了单独使用葶苈子具有一定的抗癌作用，但是效果不显着（抑瘤率＜20%）；若与常用的烷化剂抗肿瘤药物环磷酰胺合用，有使环磷酰胺抑瘤作用提升的趋向，并能明显减轻环磷酰胺本身的不良反应，能起到减毒增效的效果，对治疗肿瘤有积极意义。
1.2利尿作用 经张晓丹等[9]实验证明，高剂量组与中剂量组的葶苈子水提液能明显促进充血性心力衰竭大鼠的排尿，所测尿量明显提高。且高、中剂量组大鼠的Na+及Cl-排出量较模型组而言，有明显的升高，高剂量组大鼠的K+排出量显着降低，其中的机制经分析可能与抑制了肾小管对Na+、Cl-以及水的重吸收，进而排出更多Na+、Cl-和水有相关，因此有显着的利尿作用。
1.3其他作用 目前药理实验表明，葶苈子的化学成分丰富，除上述作用外，其他成分还发挥着不同作用，葶苈子中含有的化学成分苄基芥子油起到广谱抗菌的效果，能有效抑制酵母菌等20种真菌及其他数十种菌株的生长繁殖[10]，其具有的芥子苷也可以起到止咳平喘的作用。葶苈子的水提取物同时还具有调血脂、强心等作用，但其产生疗效的具体成分有待明确。止咳消痰的作用被广泛应用于临床，如复方葶苈子胶囊，其他作用大都尚未普及应用。
2 葶苈子利水作用的常用药对
葶苈子药性为辛、苦、大寒，归肺、膀胱二经，常与甘遂、桑白皮、椒目、泽泻等苦寒药物相须为用，从而使其泻肺以平喘、利水以消肿的功效有所加强；葶苈子配伍性味甘温的大枣、人参等温补之品，峻缓相济，补泄互补，攻补兼施，共同起到祛痰饮、行水气、降逆平喘的功效；配伍茯苓以补脾益气，淡渗利湿，使利水而正气不伤；配伍防己又可以开上利下，上下二焦同治以清利湿热，行水消肿；配伍性味辛热的吴茱萸一方面温中燥湿，同时又可制约葶苈子寒凉的药性，以防寒凉之品伤脾败胃。葶苈子与其他药物配伍，增强了其利水的功效，更广泛的应用于临床。
3 葶苈子及其复方对腹水的临床应用
中医理论认为，葶苈子归肺、膀胱二经，因为其有宣肺平喘的功效，从而有利于人体水液代谢的正常运行，《普济方》中对于葶苈子组方治疗臌胀有较多记载。
3.1治疗肝硬化腹水 肝硬化失代偿期的主要临床症状之一就是肝硬化腹水，而大概50%的肝硬化代偿期且无合并症的患者10年内会进一步恶化，出现腹水[11]。临床上形成腹水的过程复杂，普遍由肾脏、肝脏、血流动力学及神经激素因子等共同作用产生[12]。由门静脉高压、低蛋白血症、有效循环血容量不足等因素共同作用导致[13-15]。
就中医理论而言，肝为肝硬化腹水主要累及部位，且和脾肾两脏有关，为本虚标实、虚实错杂之证，标是气、水、血三者相互搏结，而本为肝、脾、肾三脏亏虚，“气虚血瘀、脾土衰败”是其基本病机[16]。王振常等[17]通过研究发现其除了与肝、脾、肾相关外，也与肺有紧密联系，并根据肺主行水、通调水道的生理特点，进而从肺的角度来治疗肝硬化腹水。
徐立军等[18]随机对96例肝硬化腹水患者分为2组，其中一组予己椒苈黄丸加味（葶苈子、椒目、大黄、白术、田七、防己、丹参、茯苓、白芍、黄芪、夏枯草、鳖甲）进行治疗，结果予以己椒苈黄丸治疗的一组总的有效率明显高于另一组。夏亮等[19]在对40例血淤水停型肝硬化患者用西医治疗的基础上，运用加味葶苈大枣汤（葶苈子、大枣、黄芪、党参、炙甘草、莪术、薏苡仁、茯苓），其结果显示相比单纯西医治疗，与葶苈子组方联合用药的疗效更为显着，与此同时也改善了肝硬化腹水患者在患病期间产生的乏力、纳差、腹胀等不适感。故用葶苈子来缓解其腹肿胀满的表证，配伍扶正药以治其本。
3.2治疗恶性腹水 恶性腹水，即癌性腹腔积液，是恶性肿瘤发展到晚期常见的并发症之一，会极大降低患者的生活质量，并缩短患者的生存期[20]。其产生机制可归为以下几类：（1）由于膈下淋巴管被肿瘤细胞阻塞，迫使淋巴回流受阻；（2）增生的肿瘤侵袭肠壁及腹壁，损伤血管内皮细胞；（3）低蛋白血症[21]。从中医的角度出发，脾肾阳虚、水湿内停、气机阻滞、血脉瘀阻是肝癌、胃癌、大肠癌患者晚期阶段产生大量腹水的基本病机[22]。
李政等[23]研究发现葶苈子及甘遂利水逐饮对治疗胃癌合并恶性腹水有明显疗效。葶苈子及甘遂具有镇痛解毒抑癌的作用，同时大剂量配伍茯苓，健脾渗湿，有抗癌及提升机体免疫力的作用，方中再加泽泻、大枣、干姜、生姜等，起到利尿、温补等辅助作用。实验结果显示中药治疗后患者腹水引流量明显减少，生存时间延长，生活质量改善，结果说明应用本方有助于提高患者免疫力，使患者能够耐受化疗。杨勤龙[24]用抗癌利水方，（葶苈子、椒目、生大黄、汉防己、柴胡、赤芍、白芍、枳壳、制附片、半边莲、干蟾皮、冬虫夏草、生黄芪）黄芪配伍葶苈子，补中益气，渗湿利水，治疗癌性腹水，结果显示其治疗癌性腹水效果满意，增强了利水功效，有效提高了患者的生存质量和免疫功能。陈博[25]将孙尚见名老中医对肝癌腹水进行分型的临床经验进行总结，采用不同的治法治疗，对于其中的湿热型肝癌腹水考虑从肺的方面进行论治。基本方为：桑白皮、葶苈子、白花蛇舌草、薏苡仁、鳖甲、茵陈、败酱草等。桑白皮与葶苈子两味药合用，来加强利水效果，宣肺利湿、软坚排毒，从而使病情得到控制。
4 小结
葶苈子均为方中利水的主药，其性寒味苦辛，沉降下行，归肺与膀胱经，渗利水湿，对腹水的消除起到主要作用，同时其有效成分又具有抗癌的作用，因此葶苈子对治疗恶性腹水有显着疗效。近年来的诸多研究表明，葶苈子中的化学成分具有抗癌利尿的作用，能提高肿瘤患者的机体免疫力，提高患者的生活质量。虽然在临床中多用于治疗肝硬化腹水，但是其化学成分和药理作用方面的研究还不是很充分，因此仍需进一步的深入研究。
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