武爱玲 张丽娟
（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014）
卵巢储备功能减退（Diminished ovarian reserve，DOR）是指女性卵巢池内卵母细胞数量减少和（或）质量下降，表现为女性生殖能力的下降［1］。DOR 是卵巢功能衰退的早期阶段，若不积极干预，将在1～6年发展成为卵巢早衰［2］。近年来，随着女性家庭及社会压力的增加，其发病率逐年上升并且呈现年轻化趋势［3］。且DOR发病较隐匿，患者多由于月经不调、不孕等疾病就诊而被确诊，易导致治疗时机被延误，严重危害女性的心理与生殖健康。
西医多应用激素替代疗法、脱氢表雄酮、辅酶Q10、辅助生殖技术等，短期治疗效果肯定，但是临床有停药后复发、长期用药增加远期并发症等风险［4］。临床研究［5］表明，中医药治疗DOR 往往能取得良好效果，且无不良作用，在辅助生殖技术中改善卵巢功能的作用也逐渐被医学界认可。因此，应积极挖掘中医药在治疗DOR中的优势作用，以期为DOR患者的临床诊治提供更多的选择。
刘瑞芬教授是山东省名老中医，从事妇科中西医诊疗工作40 余载，在中医治疗DOR 方面具有独到的辨证论治用药思路。笔者学识粗陋，跟诊刘瑞芬教授学习，现将刘教授临床诊治本病的经验概述如下。
1 病因病机
1.1 脾肾两虚为本肾藏精，主生殖，为先天之本。肾精充足，肾气充盛，天癸按时满溢；若肾虚精血亏少，冲任不足，则血海胞宫失养，经水渐断。卵泡的发育需要肾精的滋养和肾阳的鼓动，若肾精不足，肾阳鼓动乏力，则卵泡发育障碍，卵子无法排出，从而导致DOR 的发生。由此可见，肾虚是DOR 的发病之本。且现代女性经常熬夜，熬夜最易损伤肾阴肾精，阴精耗伤，精血亏虚，冲任血海不盈，胞宫胞脉失养，导致月事失调甚或不孕。脾胃为后天之本、气血生化之源，脾肾相互滋生，肾中之精与天癸的成熟有赖于后天脾胃所化生的水谷精微滋养，脾胃健运卵巢胞宫方可充盈溢泻。女性生殖能力的衰退亦是从脾胃开始，五七阳明脉衰，加之现代女性饮食不规律，脾胃运化功能受损，气血生化无源，胞宫卵巢失于濡养，冲任血海空虚，引起月经不调或不孕，导致DOR的发生。
1.2 血瘀 气滞为标女子以血为用，女性一生经、孕、产、乳均易损伤阴血，且女性血常不足、气常有余，又加上外感六淫邪气、内伤七情等各种因素刺激，导致气血失调，血行受阻，发为血瘀。且现代宫腹腔手术等均可导致金石器皿直接损伤胞宫卵巢，使血不循经，离经之血停滞体内，发为血瘀。瘀血阻滞冲任，胞宫藏泄无度，导致女子月经失调。瘀血既是病理产物，又是继发的致病因素。瘀血阻肾，肾的化精、封藏功能失司，导致肾虚。肝主疏泄，肾主封藏，泄藏有序，则血海蓄溢有常，月经规律来潮。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互滋互化，肾精与肝血的不足常会导致肝失于滋养而见肝气郁结。且受社会环境的影响，女性需要承担来自生活、家庭、工作等多方面的压力，易出现情志失调导致肝气郁滞，肝的疏泄功能失调，则肾所主封藏功能失司，月经周期紊乱，无法摄精成孕而致不孕。
1.3 五脏失调 穷必及肾五脏之间互资互制，协调而统一，心、肺两脏功能失调亦是DOR 发生的重要因素。心主血脉、藏神，其经脉通过胞脉与胞宫密切相连，心火下交于肾，使肾水不寒，肾水上济于心，使心火不亢，心肾相交，水火既济，月事才能正常来潮。若肾水亏虚不能上济于心而致心火偏亢，偏亢之心火则会耗灼肾阴、心阴，阴血暗耗，心气不得下达，则冲任血少，血海不能按时满溢。薛立斋《校注妇人良方》“调经门”云“肾水尝藉肺金为母，以补其不足”。根据五行相生关系，金生水，金充则水足，肺为肾之母，肺阴充足，则肾阴充盈。若肺金不足，母病及子，肾水肾精亏损，阴血不足，冲任血海空虚，导致DOR发生。
2 诊疗思路
2.1 脾肾同调《景岳全书·妇人规》云：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”。刘瑞芬教授基于本病的基本病机，注重调补脾肾。选用熟地黄、山萸肉、枸杞子、桑椹、菟丝子等药补肾填精、滋阴养血以资先天，濡养卵泡与子宫内膜；淫羊藿、续断、紫石英、鹿角胶等温肾助阳暖宫，鼓动卵泡发育与排出。阴阳同治，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭；茯苓、山药、白术、黄芪、党参、甘草等药健脾益气。先后天同调，肾精充盛，脾气健运，则气血生化有源，冲任胞宫得以滋养蓄溢。
现代药理研究表明：熟地黄中的活性成分可以增加体内雌激素等含量，从而延缓机体衰老［6］；淫羊藿苷可以改善血清抗缪勒管激素（AMH）水平，增加卵泡数目，保护卵巢和预防DOR［7］；紫石英有兴奋卵巢、提高性欲的作用，可用于治疗排卵功能低下或无排卵性月经的妇女，并且可通过影响卵巢分泌机制调节子宫的发育［8］；枸杞子中的活性成分多糖等可以提高机体自身免疫力，且对卵巢功能有改善作用［9］；鹿角胶可通过提高抗氧化酶活性、清除自由基、减少过氧化脂质的生成来延缓衰老［10］；菟丝子中的总黄酮具有类雌激素样作用，能够改善卵巢内分泌功能，促进卵泡发育［11］。
2.2 调理气血血瘀、肝郁贯穿DOR 病程始终，《素问·至真要大论》谓：“疏其血气，令其条达，而致和平”。因此刘教授在治疗本病时常配伍活血化瘀、疏肝理气药物。红花、牡丹皮、丹参、川芎等药均为妇科活血调经要药，且无破血伤血之弊；香附、柴胡、佛手、木香、陈皮等药既能理气健脾，又能疏肝解郁。且补虚药中配伍理气活血药，使全方动静相宜、补而不滞。
2.3 和调五脏刘教授治疗DOR 时重视五脏一体的整体观念。DOR 患者常处于焦虑抑郁状态，忧思不解，积念在心，阴血暗耗，心气不得下达，冲任血少，血海不能按时满溢。且绝经之年，肾水不足，不能上济于心，导致心肾不交。所以刘教授常用莲子心、麦冬、龟甲等入心经的药物以补心滋肾。《校注妇人良方》云：“肾水尝藉肺金为母，以补其不足”。肺为肾之母，若肺金不足，母病及子，肾水肾精亏损，阴血不足，血海不能满盈。所以刘教授临床常用百合、太子参等滋阴补肺启肾。
2.4 分期论治刘教授根据月经周期不同时期阴阳气血的变化规律，从补、调、温、通立法，分期治疗DOR。经后期血海空虚，以“补”为主，治以补肾健脾、益气养血以促进卵泡发育、子宫内膜生长；经间期阴精充实，阳气渐长，由阴盛向阳盛转化，以“调”为主，治以行气活血、化瘀通络，促进卵泡的排出；经前期为阳长期，以“温”为主，治以温肾调经，阴中求阳；行经期血海满盈而溢下，以“通”为主，治以温通活血调经。
3 验案举隅
孙某，女，38 岁，2020 年12 月17 日初诊，主诉：月经量较前减少1 年，未避孕未孕半年余。现病史：既往月经规律，5/30～32 d，量少，色淡红，无血块，经前小腹不适可忍。末次月经（LMP）：2020 年12 月5日，5 d 净，量色质及伴症同前。白带正常。平素偶感乏力，无腰腹部不适，纳可、熬夜，小便调，大便溏。怀孕次数0。2016 年行左侧甲状腺切除术，现服用左甲状腺素钠片每次50 μg，每日1 次。辅助检查：妇科检查：（-）；妇科B 超：子宫及双侧附件未见明显异常；AMH：0.7 ng/mL；女性激素［月经周期（MC）3 d时］：促卵泡素（FSH）11.7 mIU/mL，促黄体素（LH）5.46 mIU/mL，雌二醇（E2）80.57 pg/mL；子宫输卵管造影：双侧输卵管通畅，弥散局限；男方精液常规：（-）；甲状腺功能三项：游离甲状腺素（FT4）18.2 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）1.85 mIU/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）139.0 IU/mL。舌黯红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：DOR。中医诊断：月经量少，证属脾肾两虚，给予参归石英方加减。处方：当归12 g，熟地黄9 g，炒白芍12 g，川芎12 g，党参30 g，炙黄芪30 g，茯苓12 g，白术12 g，砂仁12 g，桑椹18 g，续断12 g，淫羊藿9 g，紫石英30 g，丹参18 g，红花12 g，陈皮12 g，醋香附12 g，柴胡12 g，莲子心12 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚温服200 mL。
2021 年1 月2 日二诊：LMP：2020 年12 月31 日，量较前稍多，色质同前，经行腰痛。现畏寒，纳眠可，小便调，大便不成形，每日一行。处方：一诊方去熟地黄，淫羊藿改为18 g，续断改为18 g，加麦芽30 g。7剂，经净后服。1周后监测卵泡。
1 月9 日三诊：LMP：2020 年12 月31 日，现月经第10 天，自觉乳房胀痛。辅助检查：妇科B 超示：子宫内膜厚约0.82 cm，右侧见优势卵泡1.96 cm×1.62 cm。处理：予促排卵方加减，处方：桃仁12 g，赤芍12 g，红花12 g，莪术6 g，醋延胡索18 g，柴胡12 g，香附12 g，路路通12 g，生黄芪30 g，当归12 g，川芎15 g，白术15 g，茯苓12 g，紫石英30 g。3 剂，服法同上，并指导同房。
1 月12 日四诊：现月经第13 天，纳眠可，小便调，大便溏。辅助检查：妇科B 超示：内膜厚约1.0 cm，右侧优势卵泡已排，见少量盆腔积液。处理：予补肾安胎方加减，处方：菟丝子18 g，盐续断18 g，槲寄生15 g，盐杜仲12 g，枸杞子12 g，炒山药18 g，党参30 g，炙黄芪30 g，麸炒白术12 g，茯苓12 g，炒白芍15 g，黄芩12 g，麦冬12 g，砂仁9 g，百合12 g，炙甘草6 g。14剂，服法同上；地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，国药准字HJ20170221，每片10 mg）每次1 片，每天2 次。2周后自测尿妊娠试验。
1 月23 日五诊：现月经第24 天，今晨自测尿妊娠试验弱阳性，小腹正中隐隐不适，无腰酸，无异常阴道流血，纳眠可，小便调，大便溏。辅助检查：孕酮32.07 ng/mL，E2247.2 pg/mL，特异性β 人绒毛膜促性腺激素207.1 mIU/mL。处理：给予多维元素胶囊（13）（河北恒利集团制药股份有限公司，国药准字H10980252，6粒×5板/盒），每次1粒，每天1次；地屈孕酮片，服法同上；中药补肾安胎方继服，7 剂，嘱患者定期复查血特异β绒毛膜促性腺激素与B超。
患者后续查血示特异性β 人绒毛膜促性腺激素翻倍良好，B 超提示宫内妊娠，继予补肾安胎方治疗至患者转至产科继续就诊。
按语：患者熬夜致肾虚精血亏虚，加之五七阳明脉衰，脾虚生化乏源，冲任气血虚少，血海不能满溢，故见月经量少，无法摄精成孕。治疗上予参归石英方补肾健脾、益气养血。二诊时考虑患者仍大便溏、畏寒、腰痛，去滋腻碍胃之熟地黄，加谷芽以健脾开胃，淫羊藿与续断加量以增温肾助阳、强筋健骨之效。三诊时考虑患者有生育需求，B 超见优势卵泡，但形态稍欠规则，予紫石英温肾暖宫促进卵泡发育，同时配伍行气活血、化瘀通络药物以促进卵泡排出。后胞宫得以充养，胎孕自成。
4 结语
中医古籍中虽无DOR 的病名，但早在2000 前《黄帝内经》中就提及“早衰”一词。根据DOR 患者经常出现的临床表现可将其归属于“血枯”“闭经”“月经稀发”“月经量少”“月经先期”“不孕症”“绝经前后诸证”“脏躁”等范畴。刘瑞芬教授在临床中提出本病的基本病机为脾肾两虚兼血瘀肝郁，虚实夹杂，以虚为主。治疗用药以补肾健脾为主，同时兼顾调理气血、和调五脏，并分期论治。此外，刘教授在诊治时亦重视引导患者改变不良的生活习惯，并注重疏导患者的情志，认真倾听患者诉求，耐心解释病情，鼓励患者保持乐观心态，积极配合治疗。
