吴书清 曾 珊 舒 芳 卢 君 钟 斌
（1.赣州市妇幼保健院小儿外科，江西 赣州 341000；2.赣州市妇幼保健院新生儿科，江西 赣州 341000；3.赣州市妇幼保健院中医科，江西 赣州 341000）
成人肛周脓肿是中医治疗的特色专科，中医药在这方面具有较大优势，但成人肛周脓肿大多是肛隐窝感染导致，其发病机制和转归和婴儿肛周脓肿不同。婴儿受饮食因素的影响，大便稀且次数较多，其肛管短、肛腺数量多，肛周皮肤薄而娇嫩，抵抗力弱，经胎盘而来的母体雄性激素导致其肛腺分泌旺盛，因此，儿童肛周脓肿以3 月内婴儿最为常见［1］。西医常采用脓肿切开引流术治疗该病，但由于以上因素的存在，很大一部分婴儿的肛周脓肿反复发作，病程迁延，甚至导致肛瘘形成［2］。中药熏蒸应用于婴儿肛周脓肿的文献较少，其临床疗效尚有待进一步研究。本研究旨在对中药熏蒸在婴儿肛周脓肿的疗效进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2018 年1 月—2021 年12 月于赣州市妇幼保健院小儿外科就诊的肛周脓肿患儿，经彩超检查［3］证实脓肿形成者。共纳入符合标准的患儿83 例，按照不同治疗方法分为观察组54 例和对照组29 例，2 组患儿的性别、体质量、发热患儿比例、血清超敏C 反应蛋白（CRP）增高患儿比例和肛周脓肿直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；2 组患儿的年龄和发病时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），2 组间分布不均衡，需要采用回归分析来控制混杂偏倚。见表1。
表1 2组肛周脓肿患儿的一般资料比较
1.2 诊断标准（1）西医诊断标准：符合《外科学》［4］中肛周脓肿的诊断标准：①局部疼痛、红肿，压痛明显，局部有波动感；②彩超证实有脓肿形成者。（2）中医辨证分型标准：符合《中医病证诊断疗效标准》［5］中肛痈热毒炽盛的辨证标准。主症：肛门肿痛，痛如鸡啄，夜寐不安，恶寒发热；次症：肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热，舌红、苔黄。
1.3 入选标准（1）纳入标准：①年龄＜3月者；②皮下肛周脓肿；③首次发病患儿。（2）排除标准：①炎性肠病患者；②先天性肛门直肠畸形患者；③明确合并有肛瘘形成者。
1.4 治疗方法患儿接受中药熏蒸治疗者分配至观察组，接受高锰酸钾坐浴治疗者分配至对照组。所有患儿确诊后均于当日行脓肿切开引流术：在波动感最明显处，以肛门为中心，取放射状切口，予双氧水和生理盐水冲洗脓腔。术后2 组患儿均给予注射用头孢他啶（海南海灵化学制药有限公司，国药准字H20023524）［6］［60 mg/（kg·d），分2 次静脉滴注］抗感染治疗3 d［7］。对照组给予高锰酸钾外用片（济南康福生制药有限公司，国药准字H37022233）1∶5000 溶液坐浴；观察组给予中药熏蒸（组成：苦参20 g，紫花地丁20 g，苍术20 g，黄柏30 g，延胡索30 g，地肤子30 g，蛇床子30 g）［8］，2组患儿均治疗至伤口愈合，脓肿包块消失。
1.5 观察指标（1）愈合时间：从脓肿切开引流术至皮肤完全愈合的时间。（2）手术后第5 天的肉芽组织生长评分：术口完全愈合、无肉芽组织突出为0 分；肉芽呈鲜红色颗粒状为1 分；肉芽呈淡红色颗粒状为2 分；术口凹陷、肉芽少且呈暗灰色为3 分。（3）手术前和手术后第5 天进行中医症状评分：包括肛门肿痛、夜寐不安、恶寒发热、溲赤便秘、舌红苔黄，评分为0～5 分，分数越高症状越严重［9］。（4）肛周脓肿复发情况：随访3～18个月，观察患儿肛周脓肿是否复发及复发时间。
1.6 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用x2检验。采用直线回归建模分析影响术口愈合的因素；对随访结果的脓肿复发情况采用Log Rank 进行生存分析，采用COX 回归建模分析影响肛周脓肿复发的风险因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2 组患儿治疗前后中医症状评分比较2 组患儿治疗前的中医症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患儿治疗后的中医症状体征评分均有下降，和治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组患儿的肛门肿痛、夜寐不安、恶寒发热、舌红苔黄的评分有所下降，和治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组中医症状评分下降程度较对照组更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 2组肛周脓肿患儿治疗前后中医症状评分比较 （± s，分）
表2 2组肛周脓肿患儿治疗前后中医症状评分比较 （± s，分）
注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。
组别例数肛门肿痛治疗前3.98±0.86 4.01±0.79 0.16 0.87治疗后2.75±1.161）1.17±0.681）7.83＜0.01治疗后2.48±0.861）0.97±0.601）9.35＜0.01夜寐不安治疗前3.92±0.99 3.93±0.91 0.04 0.94治疗后2.42±0.761）1.09±0.631）8.52＜0.01恶寒发热治疗前3.89±0.80 3.80±0.85 0.46 0.64溲赤便秘治疗前2.95±0.62 2.97±0.68 0.13 0.89治疗后2.66±1.20 1.16±0.691）7.24＜0.01对照组观察组t值P值29 54治疗后2.73±0.611）1.99±0.811）4.30＜0.01舌红苔黄治疗前4.03±0.85 3.81±0.78 1.18 0.24
2.2 2 组患儿治疗效果和随访结果比较观察组患儿的术口愈合时间较对照组更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第3 天，观察组肉芽生长评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访期内观察组的脓肿复发率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 2组肛周脓肿患儿的治疗效果和随访结果比较
2.3 以肛周脓肿复发结局为应变量构建的多因素COX比例风险模型 以肛周脓肿复发结局为应变量，纳入年龄、性别、发病时间、炎症是否增高、是否发热、脓肿直径和治疗方式，构建多因素COX 比例风险模型。其-2倍对数似然值为147.64，Omnibus Tests（P＜0.001），模型差异具有统计学意义。结果表明：采用中药熏蒸较高锰酸钾坐浴，对生存时间的影响差异具有统计学意义（HR=0.12，95%CI0.03～0.39，P=0.001）；脓肿直径对生存时间的影响差异具有统计学意义（HR=1.65，95%CI1.39～1.96，P＜0.001）。见表4。
表4 以复发及复发时间为应变量构建多因素COX比例风险模型
2.4 以术口愈合时间为应变量构建的多因素线性回归模型以术口愈合时间为应变量，纳入年龄、性别、发病时间、炎症是否增高、是否发热、脓肿直径和治疗方式构建多因素线性回归模型，模型调整后R2=0.11，回归模型假设检验F=2.45，P=0.026，建模成功。结果发现，采用中药熏蒸治疗较高锰酸钾坐浴，对术口愈合时间的影响差异具有统计学意义（B=-1.50，t=-2.94，P=0.004）。见表5。
表5 以术口愈合时间为应变量构建的多因素线性回归模型
2.5 2组患儿治疗后肛周脓肿复发结果的Log Rank生存分析比较结果表明，对照组（中位生存时间4.80 个月，95%CI1.80～7.80）与观察组（中位生存时间18.20个月，95%CI8.02～28.38）差异有统计学意义（Log RankP＜0.001）。生存曲线图见图1。
图1 2种治疗方法患儿肛周脓肿复发结局的生存曲线图
2.6 2 组患儿不良反应比较2 组患儿均未出现皮肤过敏、术口延期愈合或不愈合等情况，肝肾功能均未见明显异常。
3 讨论
婴儿因饮食因素、生理特点和体内激素水平的影响，容易发生肛周感染［10］，又因抵抗力较差，大多发展成为肛周脓肿，且好发于3 个月龄内的婴儿。婴儿肛周脓肿和成人不同，主要为皮下脓肿，很少发展为深部脓肿，单纯行脓肿切开引流效果较好。但是，致病因素持续存在，婴儿肛周脓肿易反复发作［11］，甚至导致肛瘘的发生。
大量经验和研究［12］表明，中医药在成人的肛周脓肿的治疗方面有独到的优势，但在婴儿肛周脓肿方面的治疗经验较少，相关报道不多。我们借鉴中医药治疗成人肛周脓肿的经验，运用中药熏蒸的方法，中西医结合治疗婴儿肛周脓肿，以期获得更佳的治疗效果。
因此本研究选择3个月龄以内的婴儿作为研究对象，以中医症状评分、术口愈合时间和脓肿复发情况作为主要研究指标。
结果发现，2 组患儿治疗后中医症状评分大部分均有下降，但观察组的评分下降程度较对照组的高。这是中药方剂应用于局部而起到调节整体脏腑作用的结果。其通过热浴及蒸汽的作用直达腠理，卫气载药而行［13］，调理全身，从而增强机体免疫力，改善全身症状。
通过构建多因素直线回归模型，在调整了年龄、性别、发病时间、炎症是否增高、是否发热、脓肿直径等其他因素的影响后，发现中药熏蒸能够促进术口生长、缩短术口愈合时间。其作用机制可能是因为中药熏蒸不仅可以减少术口水肿、减轻炎症反应［14］，其所含药物还具有增加创面生长因子的表达及分泌、促进肉芽组织增生的作用，而且能抑制一些病原微生物［9］。
虽然2 组患儿随访中的脓肿复发率初步比较，差异无统计学意义，但是在对2 组患儿的脓肿复发结局和时间进行单因素Log Rank 比较，发现中药熏蒸治疗的效果较高锰酸钾更佳。再通过构建多因素COX 比例风险模型，在调整了年龄、性别、发病时间、炎症是否增高、是否发热、脓肿直径等其他因素的影响后，发现中药熏蒸能够降低肛周脓肿复发的风险，同时发现脓肿直径是脓肿复发的危险因素。中药熏蒸早期能减少局部分泌物对手术创面的刺激，减轻肛门水肿，并可有效促进肛周淋巴及血液循环，改善创面供血；还能松弛肛门括约肌，减轻术后疼痛［15］，促进肛门功能的恢复。晚期则通过调节全身免疫力，加强患儿对细菌侵袭的抵抗力，最终能够减少肛周脓肿的复发及肛瘘的形成［16］。而脓肿直径较大的患儿，早期合并有隐匿性肛瘘的可能性较大［17］，单纯的脓肿切开引流，并不能消灭瘘管，因此这部分患儿的肛周脓肿复发风险较高。
本研究的不足之处：历史性队列研究难免分组不均衡，虽然通过回归分析的方法对部分混杂因素进行了调整，但仍可能有潜在的混杂因素会对结论产生影响。再则样本量较小，可能对结果产生偏倚，增加了假阴性的风险。但本文还是有一定的临床价值，中药熏蒸治疗婴儿肛周脓肿是安全有效的且对诊疗条件要求不高，可在广大基层推广应用。
