马瑞红 王雪可 崔应麟※

（1.河南省滑县中医院脑病科，河南 安阳 456400；2.河南省中医药防治心脑血管病重点实验室，河南 郑州 450000）

老年失眠症是指老年时期出现的总睡眠时间缩短，深度睡眠减少，睡眠期间觉醒次数增加，睡眠连续性不好等，影响白天社会功能的一种生理心理病症［1］。最近的研究［2］表明，尽管失眠在老年人中很常见，但它似乎与衰老过程无关，伴随疾病数量的增加，失眠的风险也在增加。影响老年人睡眠的常见病因包括阻塞性呼吸睡眠障碍、慢性阻塞性肺疾病、情绪障碍及其他神经认知障碍等，精神心理因素、行为习惯等亦可导致失眠症［3］。相关研究［4］表明，与年轻群体失眠不同，老年人睡眠质量差会导致生活质量的整体恶化。失眠直接影响老年人的认知功能、免疫功能、代谢健康，增加跌倒甚至骨折风险［5］。西医治疗以药物为主，但长期滥用镇静、催眠类及抗焦虑抑郁药物会导致的反弹性失眠、依赖及戒断反应严重等问题，其安全性及有效性还需进一步提高，所以运用中医药治疗老年慢性失眠是不可或缺的手段。

老年性失眠归属于中医学“不寐”“不卧”等范畴，先天禀赋不足、饮食劳倦、情志内伤为本病的先决条件，其病机为元气亏虚、脾肾不足、营卫不和，并伴有肝郁、痰阻、血瘀等。中医学运用整体观念及辨证论治理念，通过调节脏腑营卫气血、阴阳，对于缓解症状、改善睡眠质量有显着优势。本文系统地回顾了近几年中医学对老年性失眠的病因病机及临床辨治的研究进展。

1 病因病机

1.1 元气不足 肾精亏虚是本病的发病基础《医方集解·补养之剂》［6］中言：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足，则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。肾主藏精，精能养神化神。元气根源于肾，精充则气血足，心神得以养护，故而昼精夜瞑。叶天士在《临证指南医案》中论述：“凡中年已后，男子下元先损”，清代医家冯兆张在《冯氏锦囊秘录》中提及：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长；老年人阴气衰弱，则睡轻而短”，皆指出随着年龄增长，肾精虚损，脏腑气血渐衰，心神乏以滋养会导致失眠。有学者［7］据此提出“未病培元，既病保元”的治疗原则，认为老年人失眠的根本原因在于元气亏虚，肾精不足，临床多见虚实夹杂之证，可因病程、体质差异而产生心肾不交、肝肾阴虚等病机变化，并可裹挟痰、瘀等病理产物而致病情迁延。赵娜等［8］认为生理上脏腑功能虚衰，肾精不足是老年人失眠的发生原因，卫气运行自肾脏始，周于五脏，足少阴肾经是交通阴阳的通路，肾精不足通过影响卫气的生成和运行，致阴不敛阳、营卫不和而失眠。

1.2 肝气郁滞 痰热瘀阻是发病的主要环节肝藏血，涵养肝气，燮理肝之阴阳。肝主疏泄，畅达气机，血脉得畅，不致郁遏。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，《素问·五脏生成》曰：“人卧血则归于肝”，肝疏泄藏血功能正常，魂有所舍，血有所归，才能维持睡眠常态。老年人多劳倦思虑过度，耗伤阴血；或情志不畅，肝气郁结，郁久化火，扰乱心神而不寐。如《症因脉治》所述：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或因尽力谋虑，肝血有伤”。张哲教授认为，老年人忧思暴怒，情志不舒，影响肝之疏泄，进而肝郁化火扰神，耗伤心血，损伤脾运，最终五脏俱虚，耗尽真阴元气，导致失眠难愈［9］。王保和教授认为，老年人失眠可以从生理、心理、社会3 个方面溯源，肝郁，气不达，化火伤阴，灼敛津液，血行郁滞；肝木乘土，中州斡旋失和，内生痰湿，气机阻遏，而致气滞血瘀；气机逆乱，痰热上扰蒙神，气血、阴阳不循常道，使得神魂不守而失眠［10］。治以疏肝为要，兼察他脏。

1.3 脾虚失运 生化乏源也可导致老年慢性失眠《素问·逆调论》云：“阳明者，胃脉也……阳明逆，不得从其道，故不得卧”“胃不和，则卧不安”。随着生活水平的提高，老年人嗜食肥甘，加之脾胃运化功能减退，易损脾胃，脾气亏虚，脾气不升，胃气不降，脾胃失和而心烦不眠。《难经》曰：“老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也，故知老人不能寐也”，朱丹溪《格致余论·养老论》曰：“人生至六十、七十以后，精血俱耗……老人内虚脾弱，阴亏性急”，皆指出脏腑亏虚、气血不足为老年人的生理特点。气行脉中，与血共存，营养着脏器组织，维持生命活动，如果气血不足，心神难得濡养，更容易出现心烦、多梦、夜不能寐等症状。刘晶晶等［11］认为，“中气虚，阴血少”是老年人慢性失眠的病理基础。王彦刚教授认为，中焦枢机不利，升降失司，营卫循行无度，营血虚则心神失养不藏，肝血亦虚，心魂无依；卫气独行于阳而不入阴，遂生失眠［12］。

2 辨证分型

2.1 肾虚型老年人失眠以肾虚为主要证型，其中肾阳虚为主，亦有肾阴亏虚。肾中阴阳，命门水火，动态平衡，方为始终。年老羸弱者，肾精不足，白昼不能激发脏腑活动，夜晚心神得不到滋养，则“昼不精，夜不瞑也”。彭霞等［13］采用中医标准体质量表研究临床老年性失眠患者体质类型，发现以阳虚质与气虚质多见。李文超等［14］通过对近现代名家医案的数据进行挖掘分析，发现老年失眠症的主要证型为肾虚血瘀证，其他证型有肝肾阴虚证、脾肾两虚证、肝郁气滞血瘀证。临床上老年人肾虚失眠可见入睡困难，睡眠轻浅，早醒，醒后难以复睡，白天神疲乏力，不耐运动。肾阳虚者多见白昼嗜睡，夜眠多梦，头晕耳鸣，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，夜尿频多，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉。肾阴虚者除头晕耳鸣，腰膝酸软外，还可见心烦少寐，多梦易醒，口干，潮热颧红，盗汗，舌红少苔，脉细数等症状。

2.2 脾虚型脾虚证多为兼夹证型，多与肾虚并见，形成脾肾两虚证。夏晨等［15］的研究发现复合体质的发生率远高于单纯体质，其中气虚质最易与其他体质兼夹。中焦脾胃，运化水谷精微，化生气血，揆度阴阳。老年人身体机能及代谢功能减退，劳虑忧思、饮食不节、情志不畅更容易损伤脾胃。脾之运化赖以肾阳温煦，肾中精气赖以脾胃滋养，二者互为因果，久病或年老体虚者多见脾肾两虚之证。脾虚证可见失眠健忘，多梦易醒，面色萎黄，注意力减退，食少腹胀，大便或干或溏，苔白腻，脉细弱等症状；兼肾阳虚者，可见失眠，腰膝酸软，五更泄泻，舌淡胖，脉沉缓；兼痰湿者，可见多梦，头晕、头昏沉，肢体困重，大便黏腻，苔白腻，脉濡滑。

2.3 肝郁血瘀型叶天士言：“七情之郁居多”。肝主疏泄，性喜调达。若情志过极如谋虑不遂、郁怒不解等，使肝失调达、疏泄失司，则致肝气郁结，初伤气分，久延血分，延致郁劳沉疴。夏晨等［15］的老年人失眠体质分型横断面研究发现，就性别而言，老年女性气郁质、血瘀质较常见。肝气郁结者可见入睡困难，睡后易醒，胁肋胀闷不适，咽喉异物感，时有嗳气、太息，舌淡、苔薄白，脉弦；兼血瘀者，可见心胸刺痛或闷痛，难以入睡，舌质有瘀斑、瘀点，舌下脉络迂曲，脉涩滞；日久肝郁化火者，可见失眠，多梦，甚则彻夜不眠，心烦，或伴目赤，耳鸣，舌质红，脉弦数；木旺乘土致肝郁脾虚者，可见失眠，头晕，纳差，腹胀，嗳腐吞酸，大便不调，舌淡红、苔白腻、伴或不伴舌边齿痕，脉弦或弦缓。

3 治法治则

老年人失眠本质为肾虚，临床上患者多伴肾虚表现，故而临证时以补肾益精、调和气血阴阳为主要治则，滋阴补肾、温补肾阳、益精填髓为主要治法，结合临床辨证分型，加之疏理肝气、益气健脾、行气活血、清热宁心等选方确药；同时配合中医特色诊疗项目，比如针灸、穴位贴敷等，达到扶正祛邪的治疗目的。

3.1 内治法杨瑞涵等［16］认为，老年失眠症患者在肾精亏虚基础上兼有血瘀，因此治以益肾活血之法。刘咏英等［17］认为，老年失眠症的发病本质为肾之阴阳两虚，阳不入阴所致，宜予滋肾阴、壮肾阳、引阳入阴、化痰宁神之药调理，选方以地黄饮子加减，与安神镇静的西药相比，疗效颇佳。徐凌云教授从肝肾论治老年失眠症，通过滋补肝肾、降火安神的杞菊地黄丸加减治疗老年性不寐，并指出该病发生后除应尽早诊疗外，固护元气、防微杜渐也同样重要［18］。凃晋文认为，该病病机为肝肾阴虚、精血暗耗、阳亢于上，当用三甲复脉汤加减以达滋阴安神、潜阳入阴之效［19］。万启南认为，肾精不足为老年失眠症的发病基础，心脾两虚、气血不和等久之会导致老年人免疫力下降、记忆力减退等，甚至出现焦虑、抑郁等精神障碍，临床治疗以补益肾精为主，兼养心、健脾、益气、祛瘀、化痰等［20］。刘媛等［21］认为，老年失眠症以肾阴虚为主，阴精无力上承而心火亢盛则致失眠，因此以滋阴降火法并结合个体化治疗组方用药，对老年性失眠症进行干预。梅莉等［22］提出老年失眠症的治疗应以滋阴补阳的中药为主，并个体化运用药物，在此基础上辅以疏肝、活血法。石纶［23］认为，该病以肾虚为本，兼有脾气不足，临床应用益肾健脾法治疗老年性失眠颇见成效。郭丰义等［24］以补肾填精、疏肝养血法治疗老年失眠症，发现其可在改善脑部供血基础上起到镇静、抗焦虑作用，又可缓解患者睡眠障碍，达到标本兼治的效果。褚雪菲等［25］的临床研究证明四逆散合百合地黄汤可以通过干预多巴胺（Dopamine，DA）及5-羟色胺（5-HT）等神经递质含量来疏理肝气、调节情志，提高睡眠质量。近年来，通过对乌灵胶囊［26］、参乌健脑胶囊［24］、六味地黄丸［27］等中成药的研究，发现运用补益肝肾、潜阳滋阴的药物可调节神经递质水平，不仅可显着改善老年人睡眠质量，还可提高认知功能，减轻患者抑郁、焦虑的情绪。中成药方便服用，安全性高，临床依从性良好。因此，老年失眠症内治法强调扶正与祛邪相结合，结合患者体质个性化用药，主张培补元气，减少失眠症的发生。

3.2 外治法目前老年失眠症的外治法多配合内服药物联合进行，以针药结合为主。夏忠诚等［28］运用益肾宁心法治疗老年失眠症，通过内服药物配合针刺内关穴、神门穴、三阴交穴以达益肾宁心、活血通脉之效。王晓秋等［29］结合老年病人生理病理特点，总结出老年失眠症主要由肾精不足、阴阳渐衰而致，治疗上选穴重点在于督脉（属肾-贯心-络脑），核心穴位取百会穴、印堂穴，配神门穴、三阴交穴育阴潜阳，肾俞穴、心俞穴激发肾气、涵养心神，具有多靶点、多途径调节睡眠节律的效应，针药结合治疗可调节褪黑素（Melatonin，MT）与DA 水平，以改善老年失眠症患者的睡眠深度及时间，并提高其认知功能。吴波［30］通过临床实践总结出针刺经外奇穴四神聪可起到补肾、健脑、宁神的功效，配合舒眠胶囊还可缓解肝郁症状。

另外，在“治未病”理论的指导下，中医传统功法如八段锦、太极拳、五禽戏，对提升老年人主观睡眠质量有显着作用。其可以调畅气机，缩短入睡时间，提高睡眠效率，促进日间功能的恢复，达到“阴平阳秘”的状态。

4 小结

随着人口老龄化时代的到来，老年失眠症的发病率逐年攀升，严重影响患者生活质量，早期预防和诊疗不仅可有效降低其发病率，延缓其并发症的发生与发展，还可以降低医疗经济负担。目前现代医学对其治疗措施的药理研究颇多，短期内使用西药尚可减少患者痛苦，但长期应用的效果存在争议。中医学基于对老年人体质的辨识，结合辨病、辨证，拓宽了个体化用药的思路，从病因病机、辨证分型、治疗、用药等角度全面认识本病的发生、发展与诊疗。探寻能预测老年性失眠倾向的生物标志物，并从神经生物学水平上识别失眠与相关疾病之间的关联点，是进一步研究的重点。