王洪忠

（山东省淄博市淄川区中医院脑病科，山东 淄博 255100）

李杲，字明之，号东垣老人，为中医金元四大家之一，散尽千金求学于张元素；其学术理论宗《黄帝内经》《难经》等经典着作，脉学理论散见于《脾胃论》《兰室秘藏》《内外伤辨惑论》等书，所着脉诊着作有《脉诀指掌病式图说》。李氏开创“补土派”，临床诊病，脉理娴熟，契合病机。文章试通过系统回顾其着作，结合作者自身临床实践，对东垣脉法体系特点进行阐述。

1 东垣脉法体系特点

1.1 人迎寸口辨外感内伤李杲重视外感和内伤的鉴别，这与时代有相当大的关系，当时内伤发热患者增多，需要和外感发热的患者进行鉴别，故如何应用简捷有效的方法辨识外感内伤成为临床诊疗的必然要求。如李杲在《脉诀指掌病式图说》中共阐释了26 种脉象：浮、沉、迟、数、虚、实、紧、缓、洪、细、滑、涩、弦、弱、微、芤、动、伏、长、短、濡、革、散、结、促、代，简明地论述了其脉形和主病，重视人迎寸口脉法的应用，以人迎寸口辨别外感与内伤，并统领外感内伤诸病的诊疗。

1.1.1 人迎识外感李杲认为，六淫外伤皆受病于人迎，即人迎脉，左手脉为表，如果感受寒邪则脉浮紧、洪大；感受风邪则脉缓，人迎大于气口。值得关注的是李杲把人迎与十二经的相应共振配属到外感病因的诊察中，形成了人迎-十二经脉法体系。如：人迎、左尺-浮紧盛为寒邪（足太阳）；人迎、右关-涩细长为湿邪（足阳明）；人迎、左关-弦浮散为风邪（足少阳）；人迎、左尺-沉紧散为寒（足少阴）；人迎、右关-软细沉为湿（足太阴）；人迎、左关-弦弱急为风（足厥阴）；人迎、右尺-洪虚数为暑（手少阳）；人迎、右尺-沉弱软为暑（手厥阴）；人迎、右寸-沉涩数为燥（手太阴）；人迎、左寸-沉数短为热（手少阴）。这是人迎脉与十二经脉法的结合，是以人迎辨析外感六淫疾病的脉法；在脉法的指引下，精确应用“诸经向导”与“东垣报使”药物［1］，直达病所，如太阳之羌活、黄柏；阳明之白芷、升麻、石膏；少阳之柴胡、青皮；太阴之白芍；少阴之知母；厥阴之青皮、柴胡等。同时26 种脉中如果整体脉与人迎脉相应，则可见外感疾病，如实脉与人迎相应则“风寒贯经”，虚脉与人迎相应则“经络伤暑”。从临床上看，见此类脉象与外感六淫之邪不一定存在必然性，但治法上确可由表发散。

1.1.2 气口辨内伤李杲认为，饮食劳倦可导致脾胃内伤，内伤主要表现在右手脉上，即气口脉上，气口脉往往大于人迎脉，超过一倍在厥阴，两倍在少阴，三倍在太阴。李杲宗《灵枢》中“持其脉口、人迎，以知阴阳有余不足”的观点，人迎寸口脉法中，寸口大于人迎为阴盛，同时李杲结合临床实践认为脾胃内伤为阳虚阴盛，脉皆自胃气出，胃气为五脏之本，故脾胃内伤多见于右脉，饮食、劳倦、内伤、七情变见于气口，脉象上气口紧盛者为伤食；饮食不节轻者右关胃脉虚弱；宿食不消可见沉滑脉；劳役轻则右关的脾脉大而数；劳役甚者，心火刑肺则气口脉急大而涩数；成瘕脉则沉重。当然寸口亦可统领内伤七情疾病，如怒则脉弦涩应于气口左关；喜则沉散，见于气口右寸；思则脉弦弱，见于气口右关；忧则脉洪短，见于气口右寸；恐则沉缓，见于气口右尺。同时26种脉中如果整体脉与气口脉相应则可见内伤疾病，如实脉与气口相应则“气血壅脉”，虚脉与气口相应则“营虚失本”。

1.2 脉分阴阳李杲把阴阳脉法分为脉体和脉部阴阳。脉部阴阳以《脉诀指掌病式图说》中：“关前为阳名寸口，尺脉为阴在关后”，即关前为阳，脉为九分；关后为阴，脉为一寸。但在临床更善于脉体阴阳，这样脉部、脉体皆可测度阴阳。现代有些临床医家直接把脉部、脉体合成一体来诊查，如系统辨证脉学中的阳偏盛则长高强粗动进疾，阴偏盛则短沉静细刚缓怠等［2］。脉部、脉体二者可分可合，既可提取单一要素，也可以整合宏观取脉。脉部阴阳如“阳弦头痛定无疑，阴弦腹痛何方走，阳数即吐兼头痛，关微即泻肠中吼，阳实应知面赤风，阴微盗汗劳兼有，阳实大滑应舌强，关数脾热并口臭，阳微浮弱定心寒，关滑食注脾家咎，关前关后别阴阳，察得病源为国手”，重视求取整体状态的平衡，善于体查脉之太过不及，以及阴阳相乘、覆溢、关格、盛衰。脉体阴阳多以脉体力度测度阴阳，趋于诊察表里的平衡，是虚实寒热等病机二元化的终极体现，如：“六脉细弦而涩，按之空虚，此大寒证；六脉俱中得弦洪缓相合，按之无力，弦在上，是风热下陷于阴中，阳道不行”。作者认为，人迎、气口脉即是阴阳脉法中的阳脉，左为表阳、右为里阳，继以表阳、里阳统领外感、内伤的治疗，这是古人崇阳思想的体现。李杲的阴阳脉法在临床实践中践行了《黄帝内经》《难经》经典理论，为明确阴阳脉法提出了临床旨归。

1.3 五行脉法五行脉法分为脉部五行和脉体五行［3］。脉部五行是左右三部分别配属不同脏腑，通过体察本部本证脉以及其中兼脉，判断病机。《脾胃论》载脾胃本脉：“其右关脉缓而弱，本脉也”。脾胃本脉兼见弦脉，为肝脾之病；兼洪大，为心脾之病；兼浮涩，为肺脾之病；兼沉细，为脾肾之病。即一部脉中可见五脏之脉形。推而广之，每部每证脉象中都可兼见五行，即以本部本证脉为推演起点，可推演出二十五形脉，每脏按所合脏病分为实、微、虚、正、贼邪，如《医学发明》中载：“肝病实邪：其脉弦而紧洪，宜芎黄汤；虚邪，其脉弦紧而沉，桂枝加附子汤主之；贼邪脉弦浮而涩，桂枝加栝蒌汤主之；微邪脉弦长而缓，四逆汤主之；正邪脉弦紧而长，宜羌活汤，其他脏亦仿如此”。

脉体五行方面，李杲宗《难经》中第五难，论诊脉的轻重指法篇中的三菽、六菽、九菽、十二菽、至骨的五层脉法，分属五行五脏。如李杲认为肺热脉的特征为“瞥瞥然见于皮毛之上”，可用泻白散、白虎汤；心热脉的脉象表现为“在皮下肉上”，可用导赤散；脾热脉象特征为“不轻不重，在肉间”，可用泻黄丸；肝热脉象特征为“在肉下骨上”，可用泻青丸、柴胡饮子；骨热脉象特征为“重手按至骨分”，可用滋肾丸、六味。层次表达上以皮毛之上、皮下肉上、肉间、肉下骨上、骨等部位定标，以肉为中，拓延出中、中之下、中之上、上、下等位置，亦是等同于《难经》中的三菽、六菽、九菽、十二菽、至骨指法分层。

1.4 独重阴火脉象李杲临床重视脾胃病的诊疗，并认为脉证相参以候其病，“诊其脉候，伤在何脏，可与对病之药”［4］。治疗脾胃病重视本部本证脉与相兼脉象，如肝之脾胃病右关弦缓而弱，当加风药以泻之；心之脾胃病右关洪大缓而弱，当加泻心火之药；肺之脾胃病右关缓而弱兼见浮涩，当泻肺之体，加补气药；肾之脾胃病右关缓而弱兼见沉细，当泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药。《脾胃论》中论述方药更为详尽，即弦脉为风邪，可用甘酸之剂，选方甘草芍药汤、黄芪建中汤；洪脉为热邪，可用甘寒之剂，选方三黄丸、泻黄散等；缓脉为湿邪，可用除湿淡渗之剂，选方平胃散加减、五苓散等；涩脉为燥热，可用甘温、甘润之剂，选方异功散、四君子汤加减；沉细脉为寒邪，可用甘热之剂，选方益黄散、养胃丸、理中汤等。

在治疗中，如出现脾胃气虚，而又出现相火亢旺之象，即为阴火。阴火证的病机正如《脾胃论》载：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛”“心火者，阴火也”“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”“脾病下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证”“阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝”。可见阴火证病机总为阳虚阴盛，阴气下流，相火乘土，即饮食、劳役、情志内伤脾胃或脾胃禀赋不足，导致土不伏火的热证；临床表现上可见攻上犯中、乘下窜外［5］，即头面清窍、五脏六腑、下焦孔窍、周身四肢皆可受累出现相应症状。脉象上符合“胃病其脉缓，脾病其脉迟……若火乘土位，其脉洪缓”的总则，如并于肾则沉细，并于肝则弦，肺气虚则浮涩，心火盛则洪大；脉象特征必见右手脉或右关缓迟弱，可兼见沉细、弦、洪大、气口急大涩数；治疗上多以补、托、散、清为主。人参、甘草补益脾胃，白术健脾胃，黄芪补气升阳托陷。风药升阳发散，苦寒之药清伏火郁热，独创补中益气汤、升阳除湿汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等方剂，皆能遵升降浮沉补泻之旨。

1.5 凭脉用药李杲临床中总结了不少临床经验，多以脉病证治的形式记载。其中有脉病结合、脉证合参，亦有察脉取独直接用药。这些记载直接或间接地反映了临床诊疗实际的多样性，可返归脉诊场景。若患者主诉明确，辨病无疑，可以凭脉辨证用药，如头痛、腹痛、疮等；若患者辨病不明，可脉证相参辨证用方；若患者病证明确，而某一特征性症状突出，可以察脉取独用药。这些记载如流珠散玉般散落其着作之中，有些以脉诀的形式记录，汲取这些临床经验，可以极大地提高我们对疾病的诊疗水平。

脉病相参，即以脉为抓手，通过脉象的细微变化来认识疾病的不同类型，以此达到辨证论治的目的。如六经辨治头痛法中，太阳头痛脉浮紧，少阳头痛脉弦细，阳明头痛脉浮缓长，太阴头痛脉沉缓，少阴头痛脉沉细，厥阴头痛脉浮缓。又如《东垣试效方》治疮脉决：“身重脉缓，湿胜；身热脉大，心躁时肿，乍来乍去，热；诸痛，眩运动摇，脉弦，去风；气涩、气滞干燥，口少津液，脉涩，泻气补血。寒胜则浮，食不入，便溺浊多，恶寒，脉紧细，泻寒水”，言简意赅地概述了疮的脉病症治。

脉证相应，即有其脉则有其证，有其证则用其药。如右尺脉沉按空虚为气血俱脱，中按其脉数疾，浮之弦紧或涩，俱为阳脱，可选用升阳举经汤；六脉按之中部弦洪缓，按之又无力，弦在上，为风热下陷阴中，阳道不行，宜用补气升阳和中汤；六脉俱弦，按之洪实有力，手挛急，大便干涩，可用活血通经汤等。

李杲在临床中往往以脉决药，即查脉取独用药。如石膏善能去脉数疾，并指出郁火即阴火为弦数脉，应当鉴别；又如脉洪大缓为心热，宜加黄芩、黄连；脉弦细为气血亏虚，宜加当归、黄芪；升阳益胃汤证中见脉涩宜加半夏；脉缓有痰而痞，宜加半夏、黄连；可谓字字珠玑，直开方便之门。

2 结语

李杲脉诊方法虽然多端，如珠玉散落玉盘，但如果从临床入手，则其脉诊思路清晰明了。即首先应用人迎寸口脉法辨别外感内伤，如有外感则在经脉中求之，辨识十二经脉后凭脉引经用药，内伤脉则需辨识阴阳，通过阴阳脉部、脉体的诊查识别阳证阴证，如为阳证则察五体脉，根据菽重的不同识别病位而应用药物；其次于六部脉中求索，阴证是否具有阴火证的特征脉象，如脾胃病则辨别饮食、劳倦、情志之因，凭脉用药，层次井然，脉象谙熟后，亦可辨病、辨证、取独用药。纵观李杲脉学思想，除了取自经典外，有明显的传承陈无择、施发等人的痕迹，如《脉诀指掌病式图说》中的论述是在《察病指南》的框架上融合了《三因极一病证方论》中的内容［6］，但是其又能密切结合临床，自成枢机，这也是其学术思想至今仍熠熠闪光的原因。