徐 诚，覃婷婷，方 泓
（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海市长宁区周家桥社区卫生服务中心，上海 200062）
耳鸣是指患者在无任何外界声源情况下，所感知到发生在颅内或颅外的声音，发作部位可在一侧或双侧，具体发病原因不详，其声音质地表现呈多样性，长期的耳鸣对患者的生活质量和情绪均产生影响，如焦虑、抑郁、烦躁等[1]。欧洲耳鸣指南对大量相关文献进行回顾性分析，发现目前尚无缓解和根治耳鸣的有效药物，仅合并相关精神疾病时，通过对症治疗，可适当缓解耳鸣的临床症状[2]，我国对耳鸣药物治疗的有效性分析与指南趋同[3]。笔者所述病例病程超过3年，根据欧洲耳鸣指南诊断为慢性主观性耳鸣，患者无明确的家族病史，前期于上海两家三甲中医院就诊，辨证为肾虚耳鸣，行针灸和中药治疗，耳鸣均未有明显改善，仍呈金属性嗡嗡声，故来我院门诊就诊再次接受中医治疗，辨证为脾虚湿盛，现患者耳鸣仅微弱嗡嗡声，无金属性感觉，特此记录该病例以作学习与交流，辨明肾虚与脾虚耳鸣的异同。
1 病例摘要
患者，男，40岁，2021年5月10日初诊。主诉：反复耳鸣5年余。2021年4月9日至我院门诊进行体质调理，自诉5年前因劳累过度后突然出现双耳作响，并反复发作，曾至上海两家三甲中医院行针灸和中药治疗，耳鸣均无明显改善，伴有乏力，皮肤瘙痒，双膝关节怕冷，夜寐差，易醒，大便时干时稀。查舌边暗，兼有齿痕，苔薄白腻，脉滑。既往有高脂血症和高血压病史，服用西药控制病情。西医诊断：耳鸣。中医诊断：耳鸣（脾肾气虚证）。予补益脾肾，填精壮阳之药，处方：山药15 g，熟地黄12 g，山萸肉12 g，淡附子6 g，肉桂2 g，党参18 g，黄芪24 g，茯苓12 g，牡丹皮9 g，车前子12 g，菟丝子15 g，五味子6 g，补骨脂15 g，巴戟天15 g，麸炒白术12 g，远志6 g，煅磁石30 g，谷芽12 g，麦芽12 g，龙骨9 g，牡蛎30 g，芍药12 g，炙甘草6 g。服药后患者耳鸣无明显改善，夜寐差较严重，每日04:00:00—05:00:00易醒，故于2021年4月16日再次于我院门诊就诊，查舌边暗，兼有齿痕，苔薄白腻，脉滑，诊断同前，予处方：酸枣仁15 g，川芎9 g，茯神15 g，当归9 g，麸炒白术12 g，党参12 g，黄芪30 g，远志6 g，木香3 g，龙骨9 g，牡蛎15 g，炒白芍15 g，黄芩15 g，牛膝9 g，杜仲12 g。2021年4月22日，患者再次就诊，自诉所有症状均未改善，故重新调整处方：酸枣仁30 g，川芎9 g，当归9 g，茯苓12 g，太子参15 g，黄芪24 g，远志6 g，木香3 g，龙骨9 g，牡蛎15 g，炒白芍24 g，黄芩18 g，牛膝9 g，黄连3 g，生地黄15 g，栀子9 g，炙甘草12 g，知母6 g，五味子6 g。2021年5月6日，患者再次就诊，所有症状仍无改善，故调整处方：酸枣仁30 g，川芎9 g，当归9 g，茯苓12 g，太子参15 g，黄芪18 g，生地黄18 g，木香6 g，龙骨9 g，牡蛎15 g，黄芩15 g，杜仲15 g，黄连6 g，肉桂3 g，炙甘草12 g，知母9 g，豨签草30 g，乌药9 g。并予外用方：威灵仙12 g，细辛3 g，苍术12 g，白芷9 g，川芎12 g，通草9 g，延胡索12 g，羌活12 g。嘱患者每日外敷双膝关节2次。1个月内多次调整处方，患者耳鸣、双膝关节怕冷、皮肤瘙痒、夜寐差等临床症状均未有明显改善，为求进一步治疗，遂至笔者处寻求综合治疗。
刻诊：患者反复耳鸣，呈金属性嗡嗡声，耳鸣发作初期对思维、情绪、注意力均有影响，经自我调整后，仅有听力下降，无明显焦虑、抑郁、烦躁等异常情绪、思维下降及注意力不集中等问题，同时伴有乏力，头身困重，饮食不节或应酬后出现心下痞满、胃中嘈杂，双膝关节怕冷，夜寐较差，易醒，多梦心烦，大便时干时稀，无法成形，食用荤腥之品后大便呈深褐色。舌质淡红，苔薄白，舌体略胖、滑，舌边齿痕，脉濡。患者既往无高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进病史。外院专科检查示：双外耳道畅，鼓膜完整标志清；电测听检查示：气导正常，骨导高频下降；未行影像学检查。西医诊断：原发性耳鸣。中医诊断：顽固性耳鸣（脾虚湿盛，寒热错杂证）。治以健脾渗湿，寒热平调。处方：香附12 g，砂仁6 g，茯苓15 g，白术15 g，人参5 g，桂枝24 g，炙甘草15 g，黄连6 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，炮附片9 g，干姜3 g。5剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次温服，约200 mL/次。并予针灸综合治疗：（1）公孙（双侧）、内关（双侧）、足三里（双侧）、丰隆（双侧）、百会、中脘、关元。公孙、内关直刺12.5 mm，足三里、丰隆直刺25.0 mm，百会平刺12.5 mm，针刺得气后，足三里行补法，余穴平补平泻，并选择足三里和丰隆两穴，予低频脉冲电治疗，频率选择“1”，电流强度以患者能忍受程度为准，每次留针30 min，每周2次。（2）将艾条插入方形灸具中后点燃，待其充分燃烧后，灸具置于关元、中脘穴上进行艾灸，每次艾灸30 min，每周2次。嘱患者近期饮食清淡，减少主食摄入，忌食生冷辛辣之品。
2诊：2021年5月14日。患者自觉耳鸣频率降低，乏力、头身困重，饮食不节或应酬后出现心下痞满、胃中嘈杂，大便时干时稀等均有改善，双膝关节怕冷时有反复，小便较前增多，夜寐尚可；舌质淡红，舌略胖，苔薄白，脉细。治以益气和胃，健脾渗湿为主，兼以疏肝理气安神。处方：香附12 g，砂仁6 g，茯苓15 g，白术15 g，人参5 g，桂枝24 g，炙甘草15 g，黄连6 g，黄芩12 g，姜半夏12 g，炮附片15 g，干姜3 g，郁金12 g，酸枣仁30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次温服，约200 mL/次。针灸处方同前，每周2次。2诊后患者病情稳定，守方治疗3周。
3诊：2021年6月7日。患者诉耳鸣发作频率降低，遇熬夜、工作压力等均有反复，听力自觉稍有好转，现双膝关节无明显怕冷，胃脘痞满改善，大便一日一二行，质软成型，小便色清澈，夜寐可；舌淡红，苔薄白，舌体略滑，脉细。治以益气和胃，健脾渗湿，开窍明耳。处方：香附12 g，砂仁6 g，陈皮6 g，姜半夏12 g，茯苓30 g，白术15 g，人参9 g，石菖蒲30 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚2次温服，约200 mL/次。针灸处方调整为：（1）太渊（双侧）、太白（双侧）、足三里（双侧）、阴陵泉（双侧）、百会、关元，太渊、太白直刺7.5～12.5 mm，足三里、阴陵泉直刺25.0 mm，百会平刺12.5 mm，针刺得气后，太渊、太白、足三里行补法，余穴平补平泻，并选择足三里和阴陵泉两穴，予低频脉冲电治疗，频率选择“1”，电流强度以患者能忍受为度，每次留针30 min，每周2次。（2）艾灸关元穴，灸法同初诊，每次艾灸30 min，每周2次。
3诊后患者耳鸣症状明显改善，守方治疗，根据病情稍作裁化。2021年7月6日，患者诉耳鸣频率较前已改善明显，呈间歇性发作，患者自主选择终止治疗。
2 讨 论
2.1 病例按语患者以耳鸣为主症，兼脾病表现，故早前施以补肾填精，益髓息鸣，均未改善耳鸣，故笔者研读《黄帝内经》探求耳鸣病机之究竟。《素问·通评虚实论篇》云：“头痛耳鸣……肠胃之所生也。”[4]指出肾虽开窍于耳，然脾为后天之本，在耳鸣的发病发展过程中起着重要作用。《灵枢·口问》进一步提出：“胃中空则宗脉虚……故耳鸣。”[5]指出耳鸣的主要病因是脾胃虚弱，正如李杲所言：“胃气一虚，耳目口鼻皆为之病。”[6]
初诊时查患者舌质淡红，苔薄白，舌体略胖、滑，舌边齿痕，脉濡，应为脾虚湿盛证，是为寒。因脾脏恶湿，湿盛脾气不运，津液不升，则脾胃虚弱而不纳水谷，不能制水，湿浊停滞胃肠，湿盛则濡泻，故该患者有胃胀、易腹泻等。患者心下痞满、胃中嘈杂，是因脾虚湿滞，气机升降不利，致胃气痞塞，不降反生热所致，又挟湿上扰心神，故有夜寐较差、易醒、多梦心烦等症，是为热。故方以四君子汤合甘草泻心汤加减，共奏益气健脾和胃、温阳化湿散寒之效。四君子汤温而不燥，补而不峻，是益气健脾燥湿第一方；甘草泻心汤是调和脾胃、寒热平调之经方。人参补气温中，白术益气健脾燥湿，人参得白术，脾气可健运，白术得人参，土旺则胜湿，水谷精微得以升清，秽浊之气得以沉降，阴阳二气周流而生津液。茯苓味淡能利九窍，味甘可助脾阳，涤逐痰饮，与白术相合，湿去则脾自安。半夏辛温，能散能润，散则气走而燥湿消痰涎，润则行湿浊而通利二便，陈皮味苦辛，能下泄痰湿，二者相合，共奏燥湿化痰之功，半夏得白术，痰痞得化，陈皮得白术、人参，强补益健脾之能，陈皮亦可分消于胃肠之间，气机得湿化而畅，补气而不滞。香附味辛香而走窜，味苦而能降，味微甘而能和胃，故得人参、白术，健脾补气，得半夏、陈皮行气运脾而消湿浊，得甘草而和脾胃。砂仁辛温，与人参相合，使其药性独入脾，是开胃醒脾之要药，中焦气机凝滞不舒，砂仁奏效最速。桂枝通阳化气，与茯苓、白术、陈皮、半夏等燥湿健脾之药相为佐助，使积于中焦之湿浊，得温而化。患者湿浊久困胃肠，故予黄芩、黄连之苦寒，除痞满消邪热，干姜之辛温，暖脾而益胃。附子辛温大热，除沉寒痼冷之症最速，与白术、桂枝、甘草为白术附子汤，以缓双膝怕冷之症。
2诊患者耳鸣频率降低，乏力、胃脘痞满、大便时干时稀等均有改善，探究其夜寐差多因长期耳鸣、双膝怕冷、乏力等症困扰，又反复求医，未得改善，情绪抑郁，故寐差，结合舌脉，辨证为肝郁脾虚证，故少佐郁金疏肝解郁，清心养神。《本草汇言·卷之二》云：“郁金……其性轻扬，能散郁滞，顺逆气。”[7]郁金味辛能行气，味寒能降逆气，味苦能泄热，故能清心解郁。又因长期寐差致心肝血虚，故佐酸枣仁以补益肝心，养血安神。朱震亨认为：“酸枣仁大补心脾，则血归脾而五藏安和，睡卧自宁。”[8]
3诊患者耳鸣频率降低，兼症均有改善，故改予香砂六君子汤为底方，起益气和胃、健脾渗湿之功，巩固前期疗效，并加石菖蒲止耳鸣。《名医别录·上品》载：“石菖蒲……聪耳目，益心智。”[9]《神农本草经·上经》云：“菖蒲，味辛，温……补五脏，通九窍，明耳目，出音声。”[10]石菖蒲味辛能开泄脾胃之气力，性温能胜寒湿，其轻清芳香之气，能振奋精神，使人耳目聪明，九窍通利。
在针灸治疗耳鸣方面，根据相关文献统计针刺疗法最常用，多项针灸治疗耳鸣的系统评价和Meta分析均发现，针刺疗法改善耳鸣症状有效，临床总有效率均明显优于单纯药物疗法，电针、温针灸等特殊针刺疗法优于单纯针刺治疗，针灸结合药物治疗疗效最佳[11-13]。因此，本病案基于现有文献评价结论，采用针灸与中药相结合的方式治疗顽固性恼人耳鸣，针灸治疗前期以健脾利湿，后期以益气健脾。足太阴络穴公孙，通冲脉，手厥阴络穴内关，通阴维脉，二者相合可治疗脾胃疾病，起到调节水液代谢的作用。足三里为胃经合穴，丰隆为胃经络穴，中脘为胃之募，肺经原穴太渊，脾经原穴太白，“合治腑，募治脏，原补脏腑”，起到调理脾胃，补益气血，激发脾之升清，以濡养头面诸窍，治诸痰湿之症。关元是足三阴与任脉之会，亦是人体阴阳元气交汇指出，艾灸关元起到调节阴阳，助气血上行至头面部，与百会穴汇阳之效相合，共奏濡养耳窍之功。
2.2 辨证施治思路的定向性患者主症为耳鸣，虽有“肾开窍于耳”和“肾主耳”等理论[4]，然需结合时代背景与患者实际情况。该患者因5年前劳累过度后诱发，过度劳累首伤心脾。患者2021年4月9日前已于外院多次就诊，遂根据病程长短和临床表现，辨其为脾肾两虚证，予补益脾肾之药，然服药后无明显改善，寐差加重，调整思路，以夜寐差为主症，耳鸣为次症，予酸枣仁汤加减，至5月9日，多次调整，均无法明显改善，究其原因，是未辨证明确，定向思维，坚持“耳鸣就是肾虚”，而患者舌边暗，兼有齿痕，苔薄白腻，脉滑，亦与此证型无关。5月14日，患者来笔者处寻求综合治疗，翻阅之前就诊记录，并诊查其舌质淡红，苔薄白，舌体滑，舌边齿痕，脉濡，辨为脾虚湿盛证，夜寐差因情绪抑郁所致，故施治重心应为脾胃，兼以疏肝清心。工作压力易损伤脾胃，脾气亏虚，水液运化失司，聚湿成痰，久踞胃肠，痰湿郁而化热，上扰心神与九窍，出现耳鸣、夜寐差等症状；因耳鸣无法改善，患者肝郁气滞，影响心神，夜寐更差。故初诊予四君子汤合甘草泻心汤加减以调和胃肠，益气健脾，亦有“胃不和则卧不安”[4]之意，使清阳上乘，浊阴下降。
2.3 耳鸣辨证论治以脾虚为本随着时代的变迁，人们的生活习惯也随之产生变化，工作压力大，饮食不节，缺少充足睡眠或夜生活频繁等，均致脾土虚弱，肝木气郁易乘脾土，表现为劳累后耳鸣加重，伴乏力，不欲多言，气短，面色萎黄，嗳气，恶心呕吐，脘腹胀满，饮食后尤甚，胃纳减少，大便时干时稀或溏薄，舌色多暗或淡红，舌体偏胖、偏滑，舌苔薄白、白腻或薄黄，脉多呈细脉、濡脉等[14]。因此，现今治疗耳鸣应以脾胃为辨证重点，以脾虚为其根本。
《黄帝内经》围绕脾胃对耳鸣病机有着详细的论述，《素问·脉解篇》云：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”[4]此是对耳鸣病因病机最经典的释义，阳气者，清阳之气也，是食物入胃，经脾运化而成，万物者，即浊阴之气，浊阴不降，而上跃至上窍，故而出现耳鸣。耳鸣的核心是脾胃虚弱，运化失职，清阳不升，浊阴不降，湿浊之气阻滞于头面耳窍之中，致耳中声音振作。《素问·玉机真藏论篇》云：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”[4]阐明脾与耳病发病的病理生理关系。李杲通过对大量临床实践总结，得出头面五官九窍是以脾胃为根本，如《脾胃论·胃胜衰论》云：“脾胃强健……九窍通利也。”[6]李杲指出治疗耳鸣的根本方法是强脾，脾气盛则精气通，精气通则九窍通。赵献对李东垣的理论进一步论证，提出：“令人耳目不明……须用东垣补中益气汤主之。”[15]
现代中医学以脾胃论治耳鸣具有代表性的为刘蓬，刘蓬[16-17]认为对耳鸣病因病机阐述最完全的是《黄帝内经》，脾胃虚弱与饮食不节、熬夜、失眠、焦虑、烦躁、抑郁等相关，治疗以中药与中医特色疗法相结合，重视整体观念和脏腑平衡的调节，辅助人体自我修复，注重健康教育和疾病教育，提高依从性，培养自信心，减少不良情绪。同时，刘蓬发现从脾胃论治，对耳鸣的病程、临床症状、听力受损程度、不良情绪问题均有明显改善，为长期受益[18-20]。
2.4 耳鸣肾虚辨证的来源“耳鸣即肾虚”首见于隋朝《诸病源候论》[21]，与隋唐的社会背景相关，经后世医家发展，共有肾精亏损、肾阴虚、肾阳虚等多种肾虚证型。肾虚耳鸣多与思虑过度、过度恐惧、湿热下注、房事过度等相关。刘蓬[22]通过对多年临床文献的研究，发现频数最高的是肾精亏损证，而脾胃虚弱证和肾阳亏虚证仅处末位。然肾虚理论亦来源于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论篇》和《灵枢·脉度》有云：“肾主藏经，开窍于耳”[4]；“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”[5]，经不断演化，形成肾开窍于耳，若肾中精气不足，髓海、耳窍失养，故为耳鸣的理论思想。《丹溪心法·耳聋七十五》中对肾阴虚的耳鸣有所阐述，“耳内哄哄然，亦是阴虚”[8]，指出因肾中阴精亏损，不能上濡养心，心火亢盛，不能下降于肾，出现心肾不交而为耳鸣。《医贯》中指出肾阳虚致耳鸣的特点，即“耳中潮声蝉声”[11]。《证治汇补·耳病》载：“肾通乎耳……若疲劳过度……遂致聋聩耳鸣。”[23]本条是从肾中精气盈亏情况与耳鸣之间的病理生理关系。因而，耳与肾相关学说对历代医家都产生了深厚的影响，均以补肾壮阳、滋阴补肾为主，然现代人生活和饮食的改变，补肾效果并不十分理想。
2.5 结语从最早脾与耳相关，演变至肾与耳相关，可见中医辨证论治与社会时代的演变有着重要的联系。走进现代，生活方式、工作方式的改变，人们过度食用肥甘厚味，饮食不规律，缺乏充足的睡眠，皆致脾胃损伤，此外生活节奏的变化，工作压力的愈来愈大，易造成人的肝郁气滞，从而肝木乘土，致脾土亏虚，因而“耳鸣需补肾”的观念需要重新审视，上述的理论和临床案例都提示耳鸣的发病与脾虚更相关，对于耳鸣的治疗更应重视调理脾胃功能，将脾胃作为治疗的根本原则，随证加减，就如“脾胃一虚，耳目九窍不利，故治脾为耳症第一要义”[24]所述。为更好的从脾胃虚弱论治耳鸣，首先做好临床辨证论治的准确性，治疗的规范性，其次做好患者的宣教工作，从根本上转变“耳鸣即肾虚”的观念。
