王英锦，王雪峰，张秀英，穆婧雯，倪艳艳
（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是儿童期常见的感染性疾病，是全世界5岁以下儿童因感染死亡的主要原因[1-2]。抗生素常规治疗儿童CAP具有较大的副作用[3]。近年来发现，中西医结合在治疗儿童CAP方面具有缓解临床症状、缩短病程等优势[4-5]。其核心是准确的辨证论治，但由于目前儿童CAP中医证候分类繁杂，缺乏客观、规范的诊断标准，使得临床医生无法准确辨证论治。本研究通过中文数据库检索儿童CAP中医证候相关文献，通过隐结构分析、系统聚类分析探讨儿童CAP的中医证候特征，旨在为临床辨证分型提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源 检索中国知网（CNKI）、万方、中国生物医学文献数据库（CBM）及维普数据库（VIP）收录的儿童CAP中医证候相关文献。检索时间自数据库建立至2022年6月17日。检索式：以“（证OR证候OR证型OR症状）AND（肺炎OR肺炎喘嗽OR肺部炎症）AND（儿童OR小儿OR幼儿OR婴儿OR儿科OR新生儿OR婴幼儿OR青少年OR患儿OR未成年）”为检索策略，采用题名或关键词检索。
1.2 文献纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）研究对象为确诊CAP的患儿；（2）研究对象年龄1~16岁；（3）文献中涉及中医证名且有对应的症。排除标准：（1）文献类型为二次文献、专家经验、个案报道、动物实验、护理；（2）研究对象合并其他疾病；（3）重复文献；（4）无法获取全文的文献。
1.3 文献资料提取 2位研究者独立阅读题目及摘要进行筛选，将文献分类为“纳入”及“排除”，交叉核对，意见不同时由第3位研究者判定。提取文献中的证名、症状、舌诊、脉诊及食指络脉信息。
1.4 术语规范 规范化处理文献中的证、症的名称。证候术语规范参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[6]，症状术语规范参照《中医药学名词》[7]、《中医临床常见症状术语规范参照（修订）》[8]及专家访谈确定，如“肺脾气虚”“肺脾两虚”“土不生金”及“脾肺两虚”统一为“肺脾气虚”，“便干”“便结”“便秘”“大便干结”“大便干燥”及“大便燥结”统一为“大便秘结”。
1.5 数据分析 采用Microsoft Excel对证名、症进行频数、频率统计。隐结构分析：运用Lantern 5.0软件进行LTM-EAST算法分析[9]；构建频率＞5%的常见症的隐结构模型，获得隐变量，结合专业知识综合聚类分析[10]，推断潜在证型；采用贝叶斯信息准则（BIC）[11]评分评价模型负分计量。系统聚类分析：对频率＞5%的症采用SPSS 25.0软件进行因子分析，用最大方差法（因子载荷系数＞0.3）获得旋转后成分矩阵，进一步获得谱系图，推断出潜在证型。
1.6 中医证型及其症（证候）的确定标准
1.6.1 证型的标准 至少满足以下2项：（1）频数统计中，频率＞5%的证名；（2）隐结构分析中推断出的证名；（3）因子及系统聚类分析中得出的证名[12]。
1.6.2 证候的标准 至少满足以下1项：（1）频数统计中，频率＞5%的证名对应频率＞30%的症；（2）隐结构模型中综合聚类累计信息覆盖度＞95%的症；（3）因子分析及系统聚类分析中，因子载荷系数＞0.5的症[13]。
2 结果
2.1 文献纳入结果 共检索文献6 171篇，通过Note Express软件剔除重复文献2 197篇，初筛排除文献1 567篇，细筛排除文献2 034篇，最终纳入文献373篇。（见图1）为确保数字处理的有效性，样本量至少是变量数目的5~10倍[14]。本研究中共纳入654条证名记录及108个症，符合要求。
图1 文献筛选流程图
2.2 文献证型分布情况 文献共涉及44个证名，选取频数＞5的证名，其中频率前5位的依次是痰热闭肺证、风热闭肺证、肺脾气虚证、风寒闭肺证、阴虚肺热证。（见表1）
表1 中医证型分布情况 （频数＞5）
2.3 文献症分布情况 文献共涉及108个症，选取频率＞5%的症，其中频率前5位的依次是咳嗽、舌红、发热、呼吸急促、喉中痰鸣。（见表2）
表2 中医症的频数分布情况（频率＞5%）
2.4 隐结构分析
2.4.1 构建隐结构模型 应用双步隐树分析法对频率＞5%的56个症（显变量X1～X56）进行分析，得到27个隐变量（Y0～Y26）。隐变量反映不同的证，显变量反映不同证的具体表现。每个隐变量有2～3个隐类，共56个隐类。根据隐变量对总人群的分类，隐类可将人群划分为两类或多类[15]。线条粗细反映不同变量之间的互信息大小，线条越粗代表关系越密切[16]。模型的BIC总评分为-10 970.1。（见图2）
图2 儿童CAP 症的隐结构模型
2.4.2 隐结构模型诠释 对不同隐变量运用直连分析，通过互信息曲线图对隐类概率进行诠释。以隐变量Y12为例，互信息曲线图见图3，图中反映Y12与神疲乏力、咳嗽无力、脉细无力的关系更为密切，累计信息覆盖度达97%。（见表3）神疲乏力、咳嗽无力、脉细无力是隐变量Y12划分总人群的主要依据，结合经验可知Y12是肺气虚证的表现。通过隐类概率将Y12分为有肺气虚S1及无肺气虚S0两类人群，隐变量S0占总人群的概率为87%，症出现的概率均较低；隐变量S1占总人群的概率为13%，症出现的概率均较高。由此可知，肺气虚人群中出现神疲乏力、咳嗽无力、脉细无力表现占人群中的13%。
表3 Y12 互信息、信息覆盖率及出现概率比较
图3 Y12 的互信息曲线图
2.4.3 综合聚类分析 通过隐结构模型可知多个隐变量代表同一个证，如：Y10、Y15提示气虚，Y12提示肺气虚，Y13提示脾气虚。结合医学专业知识，对Y10、Y12、Y13、Y15进行综合聚类分析，得到新的隐变量Z5。对所有隐变量参照以上方式进行综合聚类，共聚为8类（Z1～Z8），综合聚类结果、各综合聚类模型在目标人群中出现的概率、对应的症及BIC评分见表4。
表4 综合聚类分析结果
2.5 系统聚类分析 对56个症进行因子分析，KMO值为0.830＞0.5（P=0.000），KMO值越接近1，证明变量间的相关性越强越适合作因子分析[17]。用最大方差法（因子载荷系数＞0.3）获得旋转后成分矩阵，共得到13个公因子（F1～F13），对13个公因子进行系统聚类，获得谱系图，得到C1～C9共9类症组合，见图4。其中C3、C8、C9症少或辨证信息不全，不予分析。结合医学专业知识，得到潜在证型6个，分别是热邪闭肺证、痰热闭肺证、肺脾气虚证、毒热闭肺证、阴虚肺热证、风寒闭肺证。（见表5）
表5 系统聚类分析结果
图4 系统聚类树状图
2.6 常见证型及症状 依据中医证型及其症（证候）的确定标准，最终确定8个儿童CAP常见证型，分别为：风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、热邪闭肺证、毒热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证及气阴两虚证。（见表6）
表6 儿童CAP 常见证型及其症（证候）
3 讨论
证的诊断标准是中医辨证论治的重要环节[18]，准确的辨证论治可以提高中医诊疗体系的系统性、完整性和规范性。文献研究是中医证候研究的基础，而智能计算是其重要途径之一[19]。目前儿童CAP各标准文献[20-25]中常见证均保留风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证。而毒热闭肺证、湿热闭肺证、虚实夹杂证，各标准文献不尽相同[26]。由于儿童CAP存在证型繁杂、临床表现多样、辨证有失规范等问题，因此通过多种统计方法挖掘儿童CAP常见证型及其症（证候）具有重要意义。
频数统计是对数据的简单处理，可为隐结构分析及聚类分析提供基础。隐结构分析是树状贝叶斯网[27]，本研究通过对56个症进行算法分析得到27个隐变量。本研究结合医学专业知识，对所有隐变量进行综合聚类分析推断出风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、毒热闭肺证、肺脾气虚证、阴虚肺热证、气阴两虚证、热邪闭肺证8个基础证型。隐变量体现某一证的不同方面症，如隐变量Y10、Y12、Y13、Y15均为肺脾气虚的表现；Y10、Y15提示元气亏虚，卫外不固，气虚推动血行无力则面色白、舌质淡、气短、多汗；Y12提示肺气虚，宣降无权加之宗气不足，则咳嗽无力、面色少华、神疲乏力、脉细无力；Y13提示脾气虚，运化功能减弱，脾虚水湿不运，流注肠中则纳呆、大便溏薄。系统聚类是根据变量之间的距离或相似性对症进行聚类，从而推断出潜在证型。本研究由于症数量大，先通过最大方差法达到降维、简化的作用。本研究纳入频率＞5%的症获得旋转后成分矩阵，共得到13个公因子进行系统聚类分析，选取最佳距离为12。本研究结合树状图得到潜在证型及相应症（证候），最终分析出热邪闭肺证、痰热闭肺证、肺脾气虚证、毒热闭肺证、阴虚肺热证、风寒闭肺证等6个潜在证型。系统聚类分析结果综合因子载荷系数得到9个聚类，如C6所示阴虚肺热证，即：肺阴不足失于滋润，灼伤津液则干咳、痰量少；肺为水之上源，阴虚火旺则舌苔少、舌干、脉细数；阴液不足，不能制阳，虚热内生则低热。
儿童CAP中医证型通过隐结构分析、聚类分析及频率分析的结果而确定。本研究将3种方法综合运用，最终选取8个证型，分别为：风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、热邪闭肺证、毒热闭肺证、肺脾气虚证、阴虚肺热证、气阴两虚证。分析结果与儿童CAP各标准文献[22-25]相比，前者既有相似之处，又不乏自身特色。本研究的分型无湿热闭肺证、虚实夹杂证，可能原因为临床中此类证候发病率较低或临床医生对此类证候认识较少。本研究结果中气阴两虚证及热邪闭肺证在各标准文献中均未出现，如热邪闭肺证在聚类分析中C1证型不清晰，可能是将风热闭肺证及痰热闭肺证整体分为热邪闭肺证。在隐结构综合聚类分析中，风热闭肺证人群概率为19%、痰热闭肺证人群概率为43%、热邪闭肺证人群概率为10%，即热邪闭肺证不是风热闭肺证与痰热闭肺证的线性相加。热邪闭肺证、气阴两虚证的出现原因可能是临床实践中风热闭肺证与痰热闭肺证、肺脾气虚证与阴虚肺热证相互之间转变不易观察且常相兼出现。同时由于儿童发病容易、传变迅速的病理特点，故在临床中没有明显证型转变的预警信号。
综上所述，本研究总结出儿童CAP的常见证型，得出结论如下：（1）气阴两虚证、热邪闭肺证可能为临床常见证型，并且风热闭肺证与痰热闭证、肺脾气虚与阴虚肺热证型转变预警信号不明显，尽早的发现证型转变的预警信号有利于临床准确辨证论治。（2）常见证型的表现与各标准文献不尽相同，应制定专家问卷并进行大样本临床调查进行求证或修改。故本研究理论上诠释了儿童CAP的常见证型分布及其症（证候）特征，从而为中医辨证分型建立基础，为指南提供循证依据，为制定专家问卷创造条件，为制定临床观察量表提供思路，最终为建立儿童CAP中医证候诊断标准提供依据。
