冯乐怡，刘雪梅，赵恒侠，刘卓婷，谢 伟，蔡桂章，李俊荣

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033）

糖尿病在我国成年人中的发病率为11.2%[1]，其中合并糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）的患者占20%~40%[2]。DKD以持续性蛋白尿、肾小球滤过率降低、血压升高为特征，可增加心血管事件及相关死亡风险[3]，已成为慢性肾脏病、终末期肾病透析和肾移植的主要原因[4]。目前DKD治疗仍局限于调节血糖、降低血压、减少蛋白尿等对症治疗，肾素-血管紧张素系统抑制剂、钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂及新型盐皮质激素受体拮抗剂非奈利酮的单独使用和联合使用有望在DKD治疗中发挥更大作用，但具体疗效仍有待进一步研究和验证[5-7]。研究表明中医药在减少蛋白尿、缓解水肿、降低血压等方面具有独特优势，能有效缓解症状，延缓DKD进展[8]。

王孟庸教授，国家名中医药专家，广东省名中医，全国第二批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，师从着名中医肾病专家姚正平教授，躬耕中医肾病领域六十余载，学验俱丰。王孟庸教授主张肾病从脾论治，提出“命门三焦气化学说”论治肾病水肿等众多独特理论。在治疗DKD方面，其提倡以滋阴活血法为主线分层辨证论治，疗效显着。笔者有幸跟随王孟庸教授门诊学习，获益良多，现将王孟庸教授运用滋阴活血法治疗DKD经验总结如下。

1 阴虚血瘀，分层辨证

DKD在中医古籍中并无确切记载，根据临床症状，本病属于“水肿”“下消”“肾消”“消肾”“尿浊”等范畴[9]。现代医家主张命名为“消渴肾病”“消渴病肾病”，强调该病是由消渴病发展至肾的病理过程，囊括了DKD临床特点[10]。消渴病肾病为消渴变证。《临证指南医案》曰：“三消一证，虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”[11]《血证论》又云：“瘀血在里则口渴。所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”[12]王孟庸教授结合古代医家观点及临床经验，认为阴虚血瘀为消渴病肾病的核心病机，贯穿发生、发展始终，当以滋阴活血为治疗之本。然“阳虚易治，阴虚难调”，消渴病肾病阴亏日久更难速生，且变证丛生，诸多邪实皆可伤阴。血脉阴伤，血行瘀滞而为瘀；痰瘀阻塞，气血不畅，郁久化热亦伤阴。阴虚、瘀血之间相互促进，形成恶性循环[13]。因此，滋阴活血不能一概而论，随着病情由浅入深，轻重缓急不同，当分层而治。

1.1 阴虚燥热，热瘀互结 初期病情尚未深入。《三消论》云：“况消渴之病者，本湿寒之阴气极衰，燥热之阳气太甚。”[14]消渴病燥热未清，热邪最易耗损阴津，此时多见口干烦渴、汗多面赤、消谷善饥、便干、舌红、少苔、脉细数等内热津伤之症。燥热伤津，津亏不足，难以载血。正如《读医随笔》所载：“夫血犹舟也，津液水也。”[15]津液枯耗，血液犹如无水之舟，涩滞成瘀，热瘀互结，瘀阻肾络。邪热煎炼瘀血使其愈发黏滞胶着，反之瘀血不散，郁久化热，则热势愈猖，热瘀缠绵，恶性循环，病势迁延难愈。

1.2 气阴两虚，痰瘀内阻病至中期，邪热煎灼日久，温热之伤必已由津及液。余热留恋，伤津耗气，气虚无以生津，阴虚无以化气，故致气阴两虚，多见烦渴口干、五心烦热、倦怠乏力、头痛目眩、耳鸣、腰膝酸软之症。气虚无力，血行不畅，肾络愈瘀；气虚下陷，无力升提，精微下趋则尿浊，可见微量蛋白尿。王孟庸教授指出阴阳互根互用，气阴两虚日久则阳气无所化生，阴损及阳，主要累及脾肾。脾阳虚土不制水，肾阳虚水不化气，三焦气化不利，水湿泛溢形成水肿。脾清浊不分，肾藏精无权，精微下泄，尿浊如脂，进展为大量蛋白尿。脾不能健运水湿，肾不能司水开阖，久则气机不畅，津液不布，聚而为痰，瘀血痰湿，互生互结，胶固不化，凝结肾络。

1.3 阴阳俱虚，浊瘀内蕴 病情日久，脾肾衰惫，真阴耗损，阴阳两亏，水湿、瘀毒内壅，三焦气机逆乱，可见精神疲惫、面色黧黑、腰膝疲软、手足不温、恶心呕吐等症。《金匮要略心典》指出“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”[16]。热瘀痰湿郁积不解，酝酿成毒，痼着肾络，肾瘀更甚，毒损肾络，精微不固，肾元愈虚。秽浊上熏，则口气臭秽，甚则带有尿味；浊毒上犯中州，则反胃呕吐、水谷不通；内蕴皮肤，气血不畅，失之濡养，则瘙痒难耐；浊瘀闭塞肾关，肾失气化，则少尿或无尿。

2 滋阴活血，层层递进

2.1 滋阴清热，活血化瘀 王孟庸教授主张消渴病肾病初期，燥热伤津，津液清稀，故滋阴当润而不腻，以防恋邪之弊，以麦冬、沙参、石斛、玉竹、百合等甘凉清润之品为宜，常用玉液汤、玉泉丸。方中葛根主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒；天花粉味苦，寒，主治消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。两者均可清热生津，为治疗消渴病之佳品。临证时王孟庸教授常用此药对，天花粉质润而直补津液，葛根可宣达胃府水谷而输布津液。且葛根走表舒筋，携津输布而浇灭燥火以清津伤之源。两者相配一补一散，滋阴清热。

津伤则血滞，王孟庸教授指出此时肾络瘀阻初成，非瘀血等有形病理产物阻塞，且阴津不足，血行不畅，故用麦冬、生地黄、玉竹、沙参、石斛等清滋之品，既可滋阴清热，又能“增液行舟”行滋阴活血之效。津涸血竭，热瘀胶着难解者则辅以牡丹皮、丹参、赤芍、茜草等药物凉血散瘀。其中王孟庸教授最喜用丹参，因其性微寒善行血热瘀滞，又因一味丹参，功同四物，活血而不伤血，兼凉血、活血、养血于一身，可用于整个消渴病肾病初期。

2.2 益气养阴，活血散结 肾藏真阴。病至中期，津伤至极必累及肝肾阴液。王孟庸教授认为阴液之伤非地黄类不能滋补，故用左归丸或六味地黄丸合二至丸滋补肝肾，配以黄芪、白术、太子参益气养阴。王孟庸教授多用二至丸，认为女贞子、墨旱莲皆入肝肾，兼禀天地至阴至阳之气，能强肾阴、补精血从而滋先天之阴，调人体阴阳。现代研究[17]表明，二至丸可保护肾足细胞，减轻DKD肾脏病理损伤，保护肾功能。此外，缘气虚易致阳虚、阴损亦可及阳，气阴两虚之际易发展为脾肾阳虚，故王孟庸教授常加黄芪、葛根。葛根生津止渴，兼清余热，助黄芪升脾胃清阳，输布津液而止渴；黄芪得葛根升提之力而增其补气之效，加强益气养阴，阻止或延缓气损及阳、阴损及阳之转变。若阴损及阳，脾肾阳虚，脾不升清，肾失封藏，顾护失司，精微下泄，大量蛋白尿漏出使肾元更虚，可加鹿茸、菟丝子、肉苁蓉温补肾阳。王孟庸教授强调消渴病肾病阴虚日久，阴损及阳致肾阳虚之始，暂不可投附子、肉桂等燥烈之品，以免动火伤阴，故以中和治法补益精血，微温肾阳，使阳气缓缓来复，阴阳顺接。

肾元愈虚，痰瘀等病理产物交织肾络，虚实夹杂。王孟庸教授主张从水液精气中治痰、散结、治血分，重用三七。《本草求真》载：“三七气味苦温，能于血分化其血瘀。”[18]其能入血分，活血而不破血，化瘀而不伤正。《血证论》云：“或血积既久，亦能化为痰水。”[12]王孟庸常配浙贝母、玄参、鳖甲、穿山甲以化痰、消坚、散结，使痰瘀无所胶着。方中浙贝母善开郁结，清热化痰，又可除瘀久化热之弊，故最为常用。痰瘀皆为阴邪，得阳则化，可少佐桂枝、细辛、干姜等辛散之品。

2.3 阴中求阳，活血降浊 消渴病肾病至阴阳两虚之际需滋阴助阳。《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”[19]王孟庸予金匮肾气丸。其常用肉桂而不用桂枝，肉桂与桂枝专走经络不同，其引火归元、温补肾阳之力直达肾脏。王孟庸教授指出此方关键在于通过调整肉桂、附子和熟地黄用量来调整阴阳。《医宗金鉴》载：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中，十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”[20]王孟庸常用熟地黄20～30 g，而少佐肉桂5 g，附子5 g，意在阴得阳动，阴液得阳气温化蒸腾而渐充。精虚者，即阴虚也。阴阳两虚之时已伤至精血，故其常以龟甲胶、紫河车、鹿茸、阿胶、鹿角胶温肾壮阳，益精填髓。血肉有情之品能填肾之真阴真阳，非草木补品所能及。

病至后期，肾元衰败，水湿痰瘀充斥三焦，酝酿成毒，滞塞肾络。“邪留经络，须以搜剔动药”[11]，故其多用水蛭、全蝎、土鳖虫、地龙，以期借虫蚁搜剔之力以攻通经络邪结。王孟庸教授认为阴阳两虚之时肾元疲惫，无力运化，需使邪有出路。肾司二便，浊阴出下窍，故可加大黄或大黄炭，也可用灌肠之法以泄秽浊、破瘀毒。自拟灌肠方：熟大黄15 g，金银花15 g，生牡蛎30 g，蒲公英30 g。煎汤取汁200 mL灌肠，可使患者血肌酐下降，疗效显着。浊瘀痼结不去，郁久化热则为毒，可用四妙勇安汤化裁（玄参、当归、生地黄、金银花、三棱、莪术、大黄，连翘、车前子、牛膝）活血攻瘀。治疗“脱疽”的四妙勇安汤，在后世治疗糖尿病足中得到广泛应用[21]。DKD同是微血管病变，可“异病同治”。王孟庸教授发现其对血压的稳定、尿蛋白下降及肾功能的恢复有一定作用。

3 重视脾胃，固阴之源

《格致余论·呃逆论》言：“人之阴气，依胃为养。胃土伤损,则木气侮之矣，此土败木贼也……言胃弱者，阴弱也，虚之甚也。”[22]脾胃为后天之本，饮食入胃，脾气散精，胃阴充足则五脏六腑皆得滋养，则阴液生化无穷，且脾胃之气充足可使气机调和，经脉运行通畅，则痰瘀可化，因此王孟庸教授临证时亦重视脾胃。初期胃火内炽上燔肺津可见口干多饮、消谷善饥，下灼肾液可见便干、尿浊，可轻取黄连、石膏专清胃火，泄热存阴。中期脾肾阳虚可见蛋白尿、水肿。“肾之蛰藏，必藉土封之力”，“水惟畏土，故其制在脾”。脾气健运，则精微得固，水湿得布[23]，当重用黄芪、白术、党参、茯苓等。王孟庸教授临证中发现健脾药能在蛋白尿改善前提高血浆白蛋白至正常，脾虚证改善有利于改善脾肾吸收合成蛋白功能[24]。后期脾肾衰惫，浊瘀泛滥。王孟庸教授认为二便失司、浊毒上犯中州，引发恶心呕吐、水谷不进，药物吸收困难，阴液生化无源，常先以小半夏加茯苓汤和胃降逆止呕。胃纳差者加陈皮、炒麦芽理气降浊，健脾开胃；呕吐严重者可用伏龙肝60 g煎汤代水，使呕吐止饮食进。呕吐止后，再予六君子汤去甘草加丹参健脾养胃，顾护中焦。脾胃得复则阴津缓缓而生。

4 标本兼顾，法中存变

阴虚血瘀发展至不同层次，变证多端，当病证结合，变通滋阴活血之法以标本兼顾。气阴两虚，气虚下陷，阴精不固，或阴损及阳，脾肾阳虚，脾不升清，肾失封藏，精微下泄，见蛋白尿者[25]，当以熟地黄、生地黄、山药、黄精、山萸肉、枸杞子养阴填精；配以黄芪、茯苓、党参、白术健脾益气；芡实、益智仁、金樱子固肾摄精；蝉花以轻清透邪，升清泌浊，提举精微。风邪开泄，精关不固，蛋白尿反复或因感外邪而加重者，方选玉屏风散益气固表，或加风药柴胡、荆芥穗、防风等祛风散邪，助补气药益气升阳，祛邪扶正[26]。脾肾阳虚，三焦气化不利发为水肿者，宜温阳利水。脾阳虚者，重用黄芪，予实脾饮、五皮饮。肾阳虚者，重用附子，予真武汤、五苓散加减。恐利水伤阴者，配以女贞子、墨旱莲、生地黄、麦冬等；同时可加木香、枳壳斡旋中焦气机，使气行则水行；当归、丹参、三七、益母草以活血利水。蛋白尿致精微流失，精血不足，形成低蛋白血症而使水肿难消者，可先补益肝脾，改善低蛋白血症，予十全大补汤益气补血，再温阳利水可事半功倍。肾阴亏耗，水不涵木，肝阳上亢，阳风虚动，血压增高见眩晕头痛、耳鸣目眩者，方拟建瓴汤滋阴潜阳，柔肝补肾。肝火偏旺者，酌加首乌藤、苦丁茶、夏枯草、桑叶、菊花平肝潜阳，清利头目。心肾不交者，加茯苓、远志交通心肾。

5 验案举隅

5.1 病案1 患者，女，70岁，2022年6月16日初诊。主诉：发现血糖升高21年，蛋白尿6个月。21年前患者确诊为“2型糖尿病”，目前皮下注射甘精胰岛素及口服二甲双胍、卡格列净，血糖控制欠佳。6个月前因泡沫尿查24 h尿微量白蛋白407.40 mg，24 h尿蛋白定量570 mg，随机尿微量白蛋白108.10 mg/L，随机尿微量白蛋白与肌酐比值674.86 mg/g，肌酐88 μmol/L，尿酸409 μmol/L，β2微球蛋白4.21 mg/L，糖化血红蛋白8.1%，空腹血糖10.40 mmol/L，总胆固醇5.47 mmol/L，甘油三酯5.10 mmol/L。刻下症见：双下肢轻度浮肿，乏力，口干，纳食欠佳，眠可，尿液浑浊，尿中大量泡沫。舌暗淡，有瘀斑，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：糖尿病肾脏病（大量蛋白尿期）。中医诊断：消渴病肾病；辨证：脾肾两虚，痰瘀内阻。治法：健脾温肾，养阴填精，活血散结。方选六味地黄丸合二至丸加减，处方：熟地黄15 g，山药15 g，山萸肉15 g，黄芪30 g，党参15 g，白术20 g，茯苓15 g，菟丝子15 g，黄精10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，芡实10 g，蝉花5 g，三七10 g，浙贝母15 g，冬瓜皮15 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年7月3日，患者诉水肿、尿中泡沫渐消，乏力、口干明显减轻，纳食尚可，夜寐欠佳。舌暗淡，苔薄白，脉弦细。查24 h尿微量白蛋白356.40 mg，24 h尿蛋白定量486 mg，β2微球蛋白3.96 mg/L，肌酐80 μmol/L。予上方加荆芥穗15 g，白头翁15 g。14剂，煎服法同前。

后患者定期复诊，守初诊方随症加减，连服3个月后症状逐渐改善。辅助检查示：24 h尿微量白蛋白301.50 mg，24 h尿蛋白定量398 mg，β2微球蛋白3.01 mg/L，肌酐78 μmol/L。

按语：本案患者为老年女性，久病消渴，出现口干、乏力等气阴两虚之症。渐至阴损及阳，脾肾两虚，脾失健运，肾失开阖，清浊不分形成蛋白尿；三焦气化不利，水液不循其道，泛溢肌肤则为水肿。患者血糖、血脂控制不佳，血液黏稠致瘀，加之水湿停滞，痰瘀内生，结合舌脉，辨为脾肾两虚，痰瘀内阻证。方中以六味地黄丸顾护肝肾之阴；重用黄芪以补气摄精，能益气升阳，通利三焦，利水消肿；党参、白术、茯苓助黄芪健脾补气，以固精微；芡实固肾摄精；蝉花轻扬之性，使清阳得升、浊阴自降、蛋白可消；菟丝子温补肾阳，温而不燥；黄精、女贞子、墨旱莲养阴填精，与菟丝子相配，寓阴中求阳之意。佐以三七、浙贝母活血散结，祛瘀生新；冬瓜皮“以皮行皮”，利水消肿。2诊时患者症状改善，复查尿蛋白减少，予原方加荆芥穗佐健脾药益气升清，健运脾气，分清降浊，进一步减轻蛋白尿。考虑患者睡眠欠佳，故加白头翁清利头目。

5.2 病案2 患者，男，70岁，2022年11月17日初诊。主诉：双下肢水肿4年余，加重伴恶心呕吐3 d。4年前患者因双下肢水肿于外院住院治疗，查血肌酐355 μmol/L，白蛋白28.0 g/L，尿蛋白4+，结合患者“2型糖尿病”病史，诊断为“糖尿病肾脏病”，出院后予降糖、降压、护肾等对症治疗。3 d前患者双下肢水肿加重，伴恶心呕吐，于我院就诊查肌酐792 μmol/L，尿素16.15mmol/L，尿酸556 μmol/L，24 h尿总蛋白定量4 245.6 mg，随机尿微量白蛋白4 143.1 mg/L，随机尿微量白蛋白与肌酐比值6 314.95 mg/g，β2微球蛋白64.54 mg/L，血白蛋白27.2 g/L，血红蛋白93 g/L。患者拒绝腹膜透析，寻求中西医结合治疗。刻下症见：双下肢凹陷性水肿，恶心呕吐，进食后加重，头晕乏力，手足不温，腰酸耳鸣，口干，尿少，大便干。舌淡暗，苔少而干，脉沉细无力。西医诊断：糖尿病肾脏病（肾衰竭期）。中医诊断：消渴病肾病；辨证：脾肾衰惫，阴阳两虚，浊瘀内阻。治法：健脾温肾，和胃降逆，活血降浊。方选小半夏加茯苓汤加味，处方：茯苓15g，法半夏30g，陈皮5g，生姜10 g，炒麦芽20 g，炒稻芽20 g，大腹皮15 g，冬瓜皮15 g，紫河车5 g，黄精15 g。7剂，1剂/d，分早中晚温服。辅以灌肠方，处方：熟大黄15 g，金银花15g，生牡蛎30g，蒲公英30g。7剂，1次/d，煎汤取汁200mL灌肠。

2诊：2022年11月24日，患者诉水肿渐消，无恶心呕吐，头晕乏力减轻，纳差，尿少，泡沫尿。查肌酐737 μmol/L，尿素12.96 mmol/L，尿酸506 μmol/L，尿蛋白3+，血白蛋白28.1 g/L，血红蛋白90 g/L。予上方茯苓增至30 g，加党参10 g，白术10 g，黄芪30 g，当归15 g，木香15 g，益母草15 g。14剂，1剂/d，分早晚温服。继续辅以灌肠方，14剂，用法如前。

3诊：2022年12月13日，患者诉水肿明显减轻，仍有手足不温，耳鸣腰酸，口干，心慌气短，纳食渐佳，尿少。舌淡暗，苔薄白，脉沉细。查肌酐656 μmol/L，尿素11.89 mmol/L，尿酸468 mmol/L，尿蛋白3+。方选金匮肾气丸加减，处方：熟地黄20 g，山药15 g，熟附子5 g，肉桂3 g，泽泻15 g，五味子15 g，党参15 g，麦冬15 g，茯苓30 g，远志10 g，肉苁蓉15 g，紫河车5 g，地龙5 g。14剂，1剂/d，分早晚温服。

后患者守3诊方随症加减，诸症改善，定期复查血肌酐稳定在500～600 μmol/L。

按语：本案患者消渴病肾病失治误治致脾肾衰惫，肾阳式微，真阴亏耗，三焦气化不利，浊瘀内蕴。初诊时症状繁杂，王孟庸教授认为该患者浊毒犯逆中州，胃气不降致恶心呕吐、水谷难进，气血津液生化乏源，病情难愈，应先力保脾胃，以小半夏加茯苓汤和胃降逆。法半夏、生姜降逆止呕；茯苓健脾淡渗利湿；陈皮降浊和胃；炒麦芽、炒稻芽理脾开胃以进饮食。佐以大腹皮、冬瓜皮助茯苓利水消肿；紫河车温肾助阳；黄精养阴填精。患者肌酐高，配合灌肠方外用以通利二便、泄浊降瘀。2诊时患者呕吐止、水肿消，故加四君子汤，一可健脾养胃，巩固疗效；二能益气升清，顾护精微，改善低蛋白血症以利消肿、减少蛋白尿。佐以木香运化中焦气机，令气行则水行；益母草活血利水。考虑患者脾肾亏虚，水谷精微运化无能，气血亏耗，致肾性贫血，故加黄芪、当归，取补血汤之意以益气补血。3诊时患者病情趋于平稳，故予金匮肾气丸滋阴助阳，以恢复肾功能。熟地黄、五味子、山药酸甘化阴以滋肾补阴；党参、麦冬、五味子即成生脉散以养心气，助心阴，并佐肉桂助心阳，以防心力衰竭；茯苓、远志交通心肾；紫河车、肉苁蓉补肾气，益精血；泽泻滋阴利尿；地龙活血通络。

6 结语

王孟庸教授认为糖尿病肾脏病病情复杂，变证多端，在治疗中应辨清阴虚血瘀发展层次进行分层论治，以滋阴活血为主线，实行病证结合，标本兼顾，同时顾护脾胃，意在延缓病情进展，延长患者生存期并提高其生存质量。