宋建琼，陈丽芳
摘要：目的对脑卒中后吞咽功能障碍的患者进行早期康复介入，并评估其临床疗效，探讨早期康复介入对于脑卒中后吞咽功能障碍患者的意义和价值，提高脑卒中后吞咽功能障碍患者的临床疗效；方法将符合纳入标准的51例急性脑卒中吞咽困难病例采用随机数字表法分为2组，对照组采用传统的常规护理方法，康复组在此基础上采用早期系统化康复护理，3周后完成治疗并填写病例观察表，评定2组的疗效并进行对比；结果经过3周治疗后，康复组总有效率优于对照组，疗效评定结果2组比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗后功能评定结果2组比较差异有统计学意义（P<0.05）；结论对脑卒中后吞咽困难患者行早期康复介入，有助于患者恢复吞咽功能的改善或恢复，降低并发症的发生率。
关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复护理
中图分类号：R255.2文献标志码：B文章编号：1007-2349（2014）04-0085-02
吞咽障碍是脑卒中患者常见的症状，如得不到及时的护理治疗，患者可因吞咽障碍发生吸入性肺炎、脱水和营养不良等一系列并发症，导致卒中预后不良，严重者可因窒息而危及生命。近来研究表明，脑卒中后机体功能恢复的最佳时机在发病后3个月内，尤其在最初几周，早期康复训练可最大程度促进功能恢复[1]。本院自2009年6月以来，对脑卒中吞咽障碍患者进行早期功能康复训练及饮食训练康复护理，明显的改善了患者的功能，取得了显着的临床疗效。现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2009年6月—2013年9月本院康复科收治急性脑卒中患者51例，诊断明确，所选患者均意识清楚，无严重心肺、咽喉疾患，患者均并发有吞咽功能障碍。其中男28例，女23例，年龄39岁～88岁，病程15d～45d。
1.2吞咽障碍程度评定标准在患者入院第一餐和治疗3周后进行测评。采用日本洼田饮水实验法进行评定，具体方法：嘱患者饮温水30mL，根据有无呛咳及分饮次数分级。1级：能1次饮完，无呛咳停顿；2级：分2次或以上饮完，无呛咳停顿；3级：能1次饮完，但有呛咳；4级：分2次或以上饮完，也有呛咳；5级：全量咽下困难，频频呛咳。1级为正常，2级为轻度障碍，3级、4级为中度障碍，5级为重度障碍。
1.3护理方法将51例急性脑卒中吞咽困难患者分为2组，对照组25例采用常规护理方法；康复组26例在传统的常规护理基础上采用早期系统化康复护理，即康复组于入院2～3d开始，由治疗师根据患者吞咽障碍的程度分别进行基础训练和摄食训练，护士在常规护理基础上督促和协助患者训练。
1.3.1心理护理首先将患者吞咽康复护理的要求、目的、意义详细向患者及家属讲解清楚，取得患者的配合。
1.3.2基础训练中、重度吞咽障碍的患者，予以系统的基础训练，即吞咽功能训练。具体方法为①发音训练：先利用单音单字进行康复训练，如发“喔”、“啊”的音，鼓励患者尽量延长时间，坚持每天训练2～3次，5～10min/次。通过张闭口协作促进口唇肌运动，训练患者随意闭合声带，有效防止误吸。②咽部冷刺激，即常规口腔护理后，用冰冻棉签刺激舌根、软腭及咽后壁，然后再嘱患者做空吞咽动作，可提高口咽部对食物的敏感度，促进吞咽反射，寒冷刺激能有效地强化吞咽反射[2]，三餐前30min各做1次，每次约5～10min。在用餐前进行此项训练，有利于患者形成条件反射，效果更佳，（3）舌肌的训练：指导患者做舌前伸、后缩及侧摆、舌背卷曲运动。如患者不能配合，护士可用湿纱布裹住舌做不同方向牵拉动作，也可用压舌板等进行阻力训练，每天2次，每次30min。（4）呼吸训练：深吸气-憋气-咳出。对患者进行早期呼吸训练是吞咽功能恢复的重要环节，目的是提高咳出能力和防止误咽，每天2次，每次5～10min。
1.3.3摄食训练对轻度吞咽障碍以摄食和体位训练为主；对中、重度吞咽障碍患者，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练，每日2或3次，每次20～30min。（1）体位的选择：根据患者个体情况，首先能坐起的患者可坐直位，头稍前倾，身体倾向健侧30°，不能坐起者取躯干30°，仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部以枕垫托起，护士站于患者健侧，这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔反流和误吸；（2）摄食环境：为患者营造良好舒适的就食环境，护理人员应该耐心地喂食患者，保证充足的进食时间，控制进食的速度以及进食量，进食速度不宜过快，避免2次食物在口中重叠现象；（3）食物的选择：依据患者吞咽困难轻重程度选择不同的食物，按“先易后难”“先稠后稀”的原则，轻度吞咽障碍患者可选用半流质或软食；中度吞咽障碍患者可给予糊餐，在饮水或进食稀流质食物时，可加入适量的增稠剂（如凝固粉），使之变成糊状，增加食物安全性。重度吞咽障碍患者必要时须留置鼻胃管，按置胃管护理。此外还需兼顾食物的色、香、味和患者的饮食习惯，以刺激患者的食欲；（4）掌握好一口量：一般先以少量试之（3～4mL），然后酌情增加。如过多则口腔控制困难，食物从口漏出或残留咽部引起误吸；也不宜过少，过少则刺激强度不够，难以诱发吞咽反射，每次吞下食物后，嘱患者做几次空吞咽动作，以刺激吞咽反射。
1.3.4统计学方法所得数据采用SPSS13.0统计学软件分析，采用双侧检验，检验水准a=0.05，计量资料采用均数±标准差进行统计学描述，先行正态性检验，服从正态分布则采用成组t检验（统计量为t）；不服从正态分布则采用两个独立样本的Mann-Whitney秩和检验（统计量为Z）；分类资料整理成列联表形式，采用χ2检验；单向有序的等级资料，采用Mann-Whitney秩和检验。
2疗效标准与结果
2.1疗效判定标准以治疗前后吞咽障碍改变的程度，代表临床治疗效果。显效：吞咽障碍消失，饮水试验提高1～2级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验提高1级；无效：吞咽障碍改善不显着，饮水试验无变化。
2.22组患者的基线资料比较见表1。经统计学检验P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
表12组病例治疗前吞咽功评定分布对比
组别n1级2级3级4级5级ZP
对照组2545853-0.7220.470
康复组2634973
注：2组数据采用Mann-Whitney秩和检验（Z检验），Z=-0.722，双侧近似P值=0.470>0.05，说明2组病例在功评定分布对比上差异无统计学意义，具有可比性。
2.3治疗3周后，康复组与对照组功能评定结果见表2。
表22组病例治疗后吞咽功能评定分布对比
组别n1级2级3级4级5级ZP
对照组2576732-0.4680.039
康复组2687641
注：2组数据采用Mann-Whitney秩和检验（Z检验），Z=-0.468，双侧近似P值=0.039<0.05，说明2组病例治疗后在功评定分布对比上差异有统计学意义。
2.4治疗3周后，康复组与对照组疗效评定结果见表3。
表32组病例治疗后疗效评定分布对比
组别n显效有效无效总有效率/%
对照组25910676.00
康复组26139484.62*
注：与对照组比较，*P<0.05
3讨论
吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症。脑卒中后约50%的急性期患者出现吞咽障碍[3]。临床表现主要为声音嘶哑，构音障碍，吞咽困难，饮水呛咳，流涎等；轻者影响营养的摄入和发音；重者造成患者营养不良，导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。为解决吞咽障碍患者所需营养问题、水分的摄入，以往临床工作中主要采用胃管鼻饲，但长期鼻饲饮食不仅影响患者的生活质量还造成多种并发症，烦躁患者自拔胃管率高，不利于吞咽功能的恢复，同时也增加护士工作量。因此，加强吞咽障碍患者的康复训练有重要意义。康复治疗脑卒中吞咽障碍主要是根据神经促通术和神经元再塑原理[4]，由于发病初期患者尚未忘记吞咽习惯，且咽下肌群也未发生失用性萎缩，通过吞咽功能训练以及科学的进食训练等，能促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，并反射刺激中枢神经系统使神经网络重组[5]，从而促进吞咽功能恢复。
从表3观察，2组患者吞咽障碍疗效情况比较，差异有统计学意义，说明了康复护理的重要性。所以护理工作必须早期及时地介入康复小组，要配合治疗师早期进行吞咽功能障碍评定，按不同程度制定不同的训练计划，每天对观察组患者一对一进行系统的吞咽功能训练，并及时进行评估，详细了解每位患者吞咽状况，及时调整训练方案，以达到最佳训练效果。由于康复护士的参与增加了吞咽训练的频率，有效强化吞咽反射，患者吞咽功能明显改善。本组26例患者经过训练后总有效率为84.62%，可见通过早期积极的康复训练，能明显改善和促进吞咽功能的重建与恢复。同时也要重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控，注重患者的心理护理有利于促进神经功能恢复和提高生存质量[6]。
总之，脑卒中后吞咽障碍的康复护理是一个系统化的整体治疗过程，且仍在不断完善中，它不仅需要患者、家属、医师与治疗师的多方配合和共同努力，并且也需要护士的共同参与，才能取得满意效果，才能更好体现以人为“本”的优质护理。
参考文献：
[1]赵名娟，张金涛.脑血管疾病吞咽障碍研究进展[J].中国康复理论与实践，2009，15（2）：143-145.
[2]任美针，王玉君，王宗兰.喉部分切除术后并发误咽患者的康复护理[J].护理学报，2007，14（7）：74-75.
[3]贺维亚，鲁广秀，蒋建华.脑梗死合并吞咽困难的康复治疗[J].中国临床康复，2003，7（16）：2364.
[4]周巧萍，安珍.脑卒中吞咽障碍的早期康复护理[J].西部医学，2008，20（6）：1326-1327.
[5]赵婧，李颖.脑卒中吞咽障碍的早期康复训练[J].吉林医学，2008，29（13）：1072-1073.
[6]黄建琼，甘运芬，龙成超.脑卒中患者心理护理体会[J].实用医院临床杂志，2008，5（4）：121.
（收稿日期：2014-01-20）
2.22组患者的基线资料比较见表1。经统计学检验P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
表12组病例治疗前吞咽功评定分布对比
组别n1级2级3级4级5级ZP
对照组2545853-0.7220.470
康复组2634973
注：2组数据采用Mann-Whitney秩和检验（Z检验），Z=-0.722，双侧近似P值=0.470>0.05，说明2组病例在功评定分布对比上差异无统计学意义，具有可比性。
2.3治疗3周后，康复组与对照组功能评定结果见表2。
表22组病例治疗后吞咽功能评定分布对比
组别n1级2级3级4级5级ZP
对照组2576732-0.4680.039
康复组2687641
注：2组数据采用Mann-Whitney秩和检验（Z检验），Z=-0.468，双侧近似P值=0.039<0.05，说明2组病例治疗后在功评定分布对比上差异有统计学意义。
2.4治疗3周后，康复组与对照组疗效评定结果见表3。
表32组病例治疗后疗效评定分布对比
组别n显效有效无效总有效率/%
对照组25910676.00
康复组26139484.62*
注：与对照组比较，*P<0.05
3讨论
吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症。脑卒中后约50%的急性期患者出现吞咽障碍[3]。临床表现主要为声音嘶哑，构音障碍，吞咽困难，饮水呛咳，流涎等；轻者影响营养的摄入和发音；重者造成患者营养不良，导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。为解决吞咽障碍患者所需营养问题、水分的摄入，以往临床工作中主要采用胃管鼻饲，但长期鼻饲饮食不仅影响患者的生活质量还造成多种并发症，烦躁患者自拔胃管率高，不利于吞咽功能的恢复，同时也增加护士工作量。因此，加强吞咽障碍患者的康复训练有重要意义。康复治疗脑卒中吞咽障碍主要是根据神经促通术和神经元再塑原理[4]，由于发病初期患者尚未忘记吞咽习惯，且咽下肌群也未发生失用性萎缩，通过吞咽功能训练以及科学的进食训练等，能促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，并反射刺激中枢神经系统使神经网络重组[5]，从而促进吞咽功能恢复。
从表3观察，2组患者吞咽障碍疗效情况比较，差异有统计学意义，说明了康复护理的重要性。所以护理工作必须早期及时地介入康复小组，要配合治疗师早期进行吞咽功能障碍评定，按不同程度制定不同的训练计划，每天对观察组患者一对一进行系统的吞咽功能训练，并及时进行评估，详细了解每位患者吞咽状况，及时调整训练方案，以达到最佳训练效果。由于康复护士的参与增加了吞咽训练的频率，有效强化吞咽反射，患者吞咽功能明显改善。本组26例患者经过训练后总有效率为84.62%，可见通过早期积极的康复训练，能明显改善和促进吞咽功能的重建与恢复。同时也要重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控，注重患者的心理护理有利于促进神经功能恢复和提高生存质量[6]。
总之，脑卒中后吞咽障碍的康复护理是一个系统化的整体治疗过程，且仍在不断完善中，它不仅需要患者、家属、医师与治疗师的多方配合和共同努力，并且也需要护士的共同参与，才能取得满意效果，才能更好体现以人为“本”的优质护理。
参考文献：
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[5]赵婧，李颖.脑卒中吞咽障碍的早期康复训练[J].吉林医学，2008，29（13）：1072-1073.
[6]黄建琼，甘运芬，龙成超.脑卒中患者心理护理体会[J].实用医院临床杂志，2008，5（4）：121.
（收稿日期：2014-01-20）
2.22组患者的基线资料比较见表1。经统计学检验P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
表12组病例治疗前吞咽功评定分布对比
组别n1级2级3级4级5级ZP
对照组2545853-0.7220.470
康复组2634973
注：2组数据采用Mann-Whitney秩和检验（Z检验），Z=-0.722，双侧近似P值=0.470>0.05，说明2组病例在功评定分布对比上差异无统计学意义，具有可比性。
2.3治疗3周后，康复组与对照组功能评定结果见表2。
表22组病例治疗后吞咽功能评定分布对比
组别n1级2级3级4级5级ZP
对照组2576732-0.4680.039
康复组2687641
注：2组数据采用Mann-Whitney秩和检验（Z检验），Z=-0.468，双侧近似P值=0.039<0.05，说明2组病例治疗后在功评定分布对比上差异有统计学意义。
2.4治疗3周后，康复组与对照组疗效评定结果见表3。
表32组病例治疗后疗效评定分布对比
组别n显效有效无效总有效率/%
对照组25910676.00
康复组26139484.62*
注：与对照组比较，*P<0.05
3讨论
吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症。脑卒中后约50%的急性期患者出现吞咽障碍[3]。临床表现主要为声音嘶哑，构音障碍，吞咽困难，饮水呛咳，流涎等；轻者影响营养的摄入和发音；重者造成患者营养不良，导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。为解决吞咽障碍患者所需营养问题、水分的摄入，以往临床工作中主要采用胃管鼻饲，但长期鼻饲饮食不仅影响患者的生活质量还造成多种并发症，烦躁患者自拔胃管率高，不利于吞咽功能的恢复，同时也增加护士工作量。因此，加强吞咽障碍患者的康复训练有重要意义。康复治疗脑卒中吞咽障碍主要是根据神经促通术和神经元再塑原理[4]，由于发病初期患者尚未忘记吞咽习惯，且咽下肌群也未发生失用性萎缩，通过吞咽功能训练以及科学的进食训练等，能促进吞咽及构音器官血液循环，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，并反射刺激中枢神经系统使神经网络重组[5]，从而促进吞咽功能恢复。
从表3观察，2组患者吞咽障碍疗效情况比较，差异有统计学意义，说明了康复护理的重要性。所以护理工作必须早期及时地介入康复小组，要配合治疗师早期进行吞咽功能障碍评定，按不同程度制定不同的训练计划，每天对观察组患者一对一进行系统的吞咽功能训练，并及时进行评估，详细了解每位患者吞咽状况，及时调整训练方案，以达到最佳训练效果。由于康复护士的参与增加了吞咽训练的频率，有效强化吞咽反射，患者吞咽功能明显改善。本组26例患者经过训练后总有效率为84.62%，可见通过早期积极的康复训练，能明显改善和促进吞咽功能的重建与恢复。同时也要重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控，注重患者的心理护理有利于促进神经功能恢复和提高生存质量[6]。
总之，脑卒中后吞咽障碍的康复护理是一个系统化的整体治疗过程，且仍在不断完善中，它不仅需要患者、家属、医师与治疗师的多方配合和共同努力，并且也需要护士的共同参与，才能取得满意效果，才能更好体现以人为“本”的优质护理。
参考文献：
[1]赵名娟，张金涛.脑血管疾病吞咽障碍研究进展[J].中国康复理论与实践，2009，15（2）：143-145.
[2]任美针，王玉君，王宗兰.喉部分切除术后并发误咽患者的康复护理[J].护理学报，2007，14（7）：74-75.
[3]贺维亚，鲁广秀，蒋建华.脑梗死合并吞咽困难的康复治疗[J].中国临床康复，2003，7（16）：2364.
[4]周巧萍，安珍.脑卒中吞咽障碍的早期康复护理[J].西部医学，2008，20（6）：1326-1327.
[5]赵婧，李颖.脑卒中吞咽障碍的早期康复训练[J].吉林医学，2008，29（13）：1072-1073.
[6]黄建琼，甘运芬，龙成超.脑卒中患者心理护理体会[J].实用医院临床杂志，2008，5（4）：121.
（收稿日期：2014-01-20）
