庄梦迪 姚美玉 刘树辉 李祥
摘要：基于阳明多气多血，冲脉隶属阳明相关理论，阳明与女性生理病理上有密切联系。阳明经腑热盛，脾胃失运，内生痰湿蕴久化热，阳明胃肠湿热之邪互结滞于中焦，上蒸可达头面、心肺，中则阻滞脾胃，下注可至肝肾、胞宫，则月事不下；阳明胃热耗伤津液精血，或阳明受病化生气血乏源，冲任胞宫空虚，则月经停闭。探讨阳明与多囊卵巢综合征的关系，提出其病机阳明胃热太阴脾湿，胃强脾弱、胃热脾湿，湿热蕴结。
关键词：多囊卵巢综合征；阳明；冲脉；胃
中图分类号：R711.75 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）03-0097-05
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性一种常见的生殖内分泌疾病［1］，其在女性中发生率为5%～20%［2］，以排卵功能障碍、卵巢多囊样改变、雄性激素分泌过多并伴胰岛素抵抗、内分泌代谢紊乱为主要特征［3-4］，主要临床表现为月经周期不规律、无排卵性闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖等［2］。目前，多囊卵巢综合征疾病的病因及其发病机制尚不明确，临床表现也各有不同，临床并发症亦极其复杂。现代医学研究发现，多囊卵巢综合征的发病主要与遗传、生活方式、情志影响等方面有关［5］。在中医古代文献记载中也无“多囊卵巢综合征”这一确切病名的记载，根据其临床表现的多样性，中医医家普遍认为本病隶属于“月经后期”“月经先后无定期”“闭经”“崩漏”“不孕”“症瘕”等范畴［6］。
1 阳明与女性生理联系
1.1 阳明气血之源 《素问·阴阳别论篇》曰：“二阳之病发心脾，……女子不月。”二阳，指手阳明大肠和足阳明胃，即阳明［7］。《女科经论·卷一·月经门》亦有释文：“二阳，足阳明胃脉也。为仓禀之官，主纳水谷，……血不能养脾，始焉胃有所受，脾不能运化，……是由水谷衰少，无以化精微之气，则血脉遂枯，月事不能时下矣。”《万氏妇人科》：“夫二阳者，手足阳明胃大肠也。……脾气失养，郁结不通，腐化不行，胃虽能受，而所谓长养灌溉流行者……。故脾胃虚弱，饮食减少，气日渐耗，血日渐少，斯有血枯、血闭及血少、色淡、过期始行、数月一行之病”［8］。忧愁思虑伤心，心不能生血，脾胃失养，阳明脾胃运化功能失常，后天运化精微气血不足，血脉失养则月事不能行。《素问·血气形志篇》称阳明“多气多血”。《素问·太阴阳明论篇》称谓其为“五脏六腑之海”［9］。阳明与气血密切相关。《女科正宗》曰：“盖二阳指阳明胃经与大肠经也，此二经，乃水谷传化之地，……大肠不病而传化，则饮食运行而脾不劳力。今二阳既病，则传化不行，……故曰病发心脾，则气血不充。”［7］清代何松庵、浦天球等医家认为，阳明胃肠运化水谷功能失常，气血生化乏源，故最终致女子闭经等。《难经》曰：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”巢元方亦指出“胃为水谷之海，主受盛饮食者也”，脾胃是水谷之海，腐熟水谷，化生为精血，故称脾胃是气血化生之源。所以当阳明胃发病，则心脾无生化之源，精血则无以生化，进而导致女子月经不行。
《素问》曰：“百病皆有上中下三者，……乃脾胃不足，为百病之始。”《内经》曰：“盖胃以消化饮食，……是以胃气息息下行为顺，设或上行则为逆……”。《临证指南医案》亦指出脾不升清，胃不降浊是脾胃病之源，亦是发病之关键［10］。
当今人们饮食生活习惯不合理，心理压力大等，因此女性受多种因素影响，脾胃运化功能受损，阳明湿热痰浊蕴积，湿热下行于胞宫，热扰血海；或者情绪不舒，肝气郁久化热，热邪直犯阳明，阳明热邪热扰冲脉血海，冲任不固，则发为崩漏［11］，亦可热伏于冲脉血海，暗耗营阴，月水之精血营阴乏源无以行经，则发为经迟经少、乃至闭经［12］。
1.2 冲脉隶于阳明 《难经·二十八难》曰：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，……”。从经脉走行可知冲脉与足阳明胃经相互交连，可知其两经在生理病理上密切相关。《素问·痿论篇》指出：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，……而阳明为之长。”张锡纯亦指出“冲脉上隶于阳明，下连于肾少阴经”［13］；《济阴纲目·调经门》武之望提出：“任脉主任一身之阴血。太冲属阳明，为血之海。故谷气盛，则血海满，而月事以时下。”明代张景岳《妇人规·经脉类》指出：“冲脉为月经之本也……而阳明胃气又为冲脉之本也［14］”。冲脉与阳明经相交汇，联系密切，互为影响，故有“冲脉隶属阳明”之说。
《医灯续焰》称冲脉为经脉气血之源，阳明为脏腑气血之源［15］；张景岳《类经》称冲脉是“十二经精血之海”“……其别而下者，自少阴以渗及肝脾二经”［16］。历代医家认为冲脉为血海统领诸经的气血，二阳明又是脏腑气血之源，冲脉气血充盛则有赖于阳明之气血的充养，冲脉起于胞中，太冲脉盛，女子胞宫精血才能按时满盈溢泄，故月事以时下而有子，从而保证妇人月经与生殖能力如常。“冲脉即气冲，乃胃脉发源”。胃主受纳，腐熟水谷，运输于脾运化水谷精微为气血，其所化生之气血充盛于胞宫，故阳明胃脾为气血生化之源，胃中水谷之气盛，则冲脉气血充盛，女子胞宫精血满盈溢泄有常。
《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。”中医认为阳明脉与女性生殖有密切的联系，阳明脉衰是女性生殖功能衰老的开始。冲脉起于胞宫，冲脉血海隶于阳明，而阳明胃又是“水谷之海”、“气血生化之源”，冲脉血满溢又有赖于阳明胃的滋养，女性的月经才能按时行至胞宫；胃气以降为顺，脾气以升为和，且阳明胃经多气多血，胃气得降则血才能下注冲脉血海，月经则行。正如张景岳所说“胃经血至，冲脉之血亦至”［17］。刘新敏教授亦认为足阳明胃是多气多血之腑，胃气和降，气血充盛，下注冲任胞宫为月经［18］。若月经之本的冲脉功能失常，则会影响女性的生理与生殖功能［19］。《血证论》“冲脉利于阳明，冲气逆，则阳明之气，随逆故也”［20］。冲脉不利又会影响阳明胃，冲脉与阳明互相影响，诸邪侵犯阳明胃，脾胃化生气血乏源，则冲脉失去气血的充溢，冲气亦会不安于下，则冲气上冲，阳明胃气上逆。张锡纯亦基于《内经》和陈修远的“冲脉不治，取之阳明”提出“冲胃气逆”。
阳明与三焦亦有密切的联系，冲脉与阳明胃肠经相交汇，上可达头面，中与脾胃相表里，下可至胞宫。如许昕教授认为肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴与“冲脉隶于阳明”之间存在可能的联系关系［21］。阳明胃肠湿热之邪互结滞于中焦，上蒸可达头面、心肺，下注可至肝肾、胞宫，中则阻滞脾胃。中焦阳明胃气机不顺畅，则脾胃易化生湿热痰浊之邪，阳明热邪热易扰冲脉，或阳明胃肠湿热之邪留滞于胞宫。故临床上应以中焦为切入点来辨治妇科疾病，在治疗上应用清利阳明湿热等治法，以清热化湿理中焦之湿热痰浊之邪，补益脾肾调理气血而调经［22］。
2 从阳明浅析多囊卵巢综合征
足阳明胃经“下鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆”；手阳明大肠经“上肩，……入下齿中，还出挟口，交人中”。从经脉走向上可知阳明胃肠经都经行头面，当阳明胃肠有湿热，湿热之邪则可上行熏蒸头面，所以其经脉所过之处可见痤疮易发［23］。《素问·生气通天论》曰：“阳气者……汗出见湿，乃生痤痱……”阳明经多气多血，阳明热盛，如若恰逢汗出见湿邪，阳气被郁，加之阳明热盛，则阳气和热邪与外邪一起堵塞在毛孔之中，发为痤疮［22］。
“发为血之余”；“血独盛则澹渗皮肤生毫毛”；《灵枢·阴阳二十五人》曰：“足阳明之下，血气盛则下毛美长至胸，……手阳明之上，血气盛则髭美。”；“足阳明之上，血气盛，则髯美长……”；杨上善《黄帝内经太素》提到“美须者阳明多血”［24］。发为血之余而阳明经又是多气多血之经，所以在阳明经循行之处可见毛发旺盛之象［25］。
刘宗厚亦指出：“妇人有胃热，善食瘦而津液不生，血海竭而名血枯；或脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水不行”［26］。阳明胃热易耗伤津液精血，或脾气亏虚，则脾胃化生气血乏源，以致冲脉血海空虚，则表现为月经不调、乃至闭经。《素问·四时刺逆从论篇》亦谓“阳明有余病脉痹身时热”［27］。徐春甫译曰：“大抵食味之厚，郁气之积，……曰热……妇人见此，月经不调，寒热变生，稍久，转为潮热”［28］。阳明胃火上炎，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，故见多食易饥；暴饮暴食，过食肥甘厚味，使得脾胃受损，痰湿内生，日久湿积化热，湿热互结滞于中焦，则有身热多汗、面赤、胃中灼热、手足热、便黏腻等热证表现［29］。情志不畅，郁久化热，扰动冲任，气血失调，从而引起闭经、不孕；饮食不节或情志不遂使脾胃受损，则脾失健运，运化失司，痰湿内生，痰湿聚集于体内则易致女子形体肥胖，痰湿之邪下行阻滞冲任胞宫，则会出现月经不调、闭经，甚至不能摄精成孕；脾胃运水谷精微化气血不足，气虚运行血液无力，或肝气郁滞，则气滞血瘀，瘀血之邪闭阻于胞宫，经血不能下行则引起闭经或不孕；阳明胃经又是水谷之海，多气多血，气血生化之源，阳明气血充盛，向下传至冲任胞宫，月经有血充溢则行，脾胃相表里，心脾胃发病阳明受之，久则气血生化无源，冲任血海空虚，胞宫无血行经则月经停闭［30］。
中医认为胃中热则消谷善饥，《灵枢·经脉》指出：“其有余于胃，则消谷善饥。”《灵枢·大惑论》亦指出：“胃热则消谷，谷消故善饥。”。故临床可见患者易饥善食。且中医历代医家认为肥胖之人多与过食肥甘厚味有关，《素问》“肥贵人，则高粱之疾也”。《丹溪心法·卷五·子嗣九十三》中指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，……谓之躯脂满溢，闭塞子宫”［31］。当今女性饮食生活习惯不合理，经常暴饮暴食，过食肥甘厚味，因此易致形体肥胖。然而过食又易伤脾胃，《素问·痹论》“饮食自倍，肠胃乃伤。”临床上亦可见多囊卵巢综合征患者表现出胃强脾弱证的临床表现，即消谷善饥胃纳旺盛，但大便溏薄泄泻。乃是因为胃的受纳腐熟功能旺盛，则易饥擅食，然而纳入大量的水谷，脾的运化功能则会相对不足，不能将摄入水谷及时转化为精微物质，加之胃气应以降为顺，脾气应以升为和，脾胃升清降浊的功能失常，不能运化水谷为精微物质，使湿浊邪内存，蕴而化痰，引起膏脂堆积异常，则使形体肥胖。如“肥人多湿”“肥人多痰”之说［32］，痰湿蕴积膏脂使人肥胖，这与多囊卵巢综合征糖脂代谢异常密切相关［33］。而肥胖之人又易生痰湿。痰湿郁久化热，湿热互结滞于中焦，阳明胃热故出现身热多汗、面赤、胃中灼热、手足热、面部痤疮。湿热阻滞，冲任不通，经血不得下行，故闭经、月经稀发，月经过少；湿热阻于胸脘，则胸脘满闷。阳明胃经多气多血，冲脉为血海隶于阳明；脾胃之气升降正常，则血方能下注入血海胞宫则月事能行。故调理中焦气机亦是脾虚胃热证肥胖多囊卵巢综合征调经的关键。
3 典型病案
刘某某，女，19岁，学生。2020年11月23日初诊。月经不规则伴面部痤疮3年余。患者12岁初潮，40～45 d行经1次，经期6～7 d，量中，色深红，无血块，无痛经。近三年因学习压力大，月经延后明显，2～3个月行经1次，经期7～8 d，量色同前。2019年2月因停经3月余遂于当地医院就诊，行性腺激素六项测定、妇科超声及生化全项等检查，诊断为多囊卵巢综合征，高雄血症。间断性服用达英-35治疗，停药后症状反复。现患者身高160 cm，体重75 kg，月经周期2～3个月，经期7～8 d，量中，色深红，有血块，经前乳房胀痛，末次月经2020年9月21日。形体肥胖，面红油腻，面部痤疮，颈部黑棘皮症，体毛茂盛，身热多汗，烦燥易怒，身胖倦怠，眠欠佳，喜冷饮，大便黏腻，小便稍黄，舌体胖大、舌质红、有齿痕，舌苔黄腻，脉沉滑微数。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期；证型：胃热脾湿证。治则：清热和胃，健脾化湿。处方：石膏30 g，知母、麸炒苍术、醋香附、陈皮、黄芩、当归、姜半夏、胆南星各15 g，茯苓25ｇ，甘草、柴胡、黄连、炒芥子、竹茹各10 g，丹参、赤芍20ｇ，菟丝子30ｇ。日1剂，水煎2次取汁300 ｍL，分早、晚2次口服。共14剂。嘱患者同时控制饮食，合理运动。2020年12月9日复诊，月经尚未来潮，身热出汗减轻，饮食、大小便尚可，舌边红，有齿痕，舌苔淡黄腻，脉沉滑微数。处方：初诊方去竹茹、炒芥子，共14剂。治疗半年余，患者体重降至65 kg，面部痤疮情况改善，月经30～40日1行，饮食、睡眠及二便尚可。
按：阳明胃肠湿热之邪留滞于胞宫经血不行则月经后期；阳明胃热则消谷善饥、喜食冷饮；脾虚不运痰湿积聚则体胖倦怠；情志不舒，肝气郁结而化火或痰湿郁久化热，湿热互结滞于中焦，则身热多汗；阳明胃肠湿热，熏蒸头面则面红油腻、面部生痤疮；阳明多血多气经行上唇及下腹部则多毛；下行至下焦则大便黏腻，小便稍黄；舌质红、有齿痕，舌苔黄腻，脉沉滑微数皆是湿热之象。方中石膏、知母清胃热，苍术、香附祛脾湿；陈皮、茯苓、姜半夏、胆南星、竹茹、炒芥子健脾清热豁痰以通脉；柴胡、黄芩清泄肝胆湿热，疏肝调畅情志；丹参、当归、赤芍养血活血；化瘀通经，菟丝子补益肾以调经；甘草调和诸药。全方共奏清热和胃、健脾化湿之效。嘱患者停药后长期控制饮食，合理运动，控制体重以防病情反复。
4 小结
基于阳明多气多血，冲脉隶属阳明理论，可知阳明胃经与多囊卵巢综合征生理病理上有着密切的联系。因当今人们因生活饮食习惯不合理等原因，易致脾胃受困，生成痰浊，痰湿蕴久化热，湿热互结滞于中焦，中焦之湿热上蒸可达心肺、头面，下注可至肝肾、胞宫。则阳明胃肠湿热之邪易留滞于胞宫，则导致月经延后、闭经等。阳明胃热之邪热或肝气郁久化热之热邪易扰冲脉血海，则会出现月经不调、崩漏等。阳明胃经多气多血，为水谷之海，阳明受病而气血化生无源，冲任血海无以精血充溢则月经不行。故可见多囊卵巢综合征的临床表现多样性。可总结出其病机阳明胃热，太阴脾湿，胃强脾弱，湿热互结，治疗则以清热和胃，健脾化湿之法。应结合女性的生理特点，佐以调理气血、疏肝补肾。为多囊卵巢综合征的临床诊疗提供了诊疗思路。
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（收稿日期：2022-05-17）
