王培 贲彩红 席骏钻 沈爱云 沈锦华
*基金项目：江苏省药学会奥赛康医院药学基金项目（A201520）；南通市中医医疗联盟立项课题（TZYK202128）
第一作者简介：王培（1990-），主管中药师，研究方向：中药临床药学（中医脑病专业）。
△通信作者：沈锦华，E-mail：ntkd87510297@163.com
摘要：玉屏风散是中医经典名方，方中黄芪固表还是补中，临床对方中黄芪生、炙选择存在争议。通过从争议原因，玉屏风散的功用，生、炙黄芪的区别，以及文献应用举例等方面进行探讨。经分析认为：玉屏风散的治表治汗之功及免疫屏障之用，均是生黄芪的体现。重用黄芪的固表止汗方玉屏风散，应选用生黄芪，由于名称衍化、历史变迁等原因仍应注重临床适应证。临床应用类玉屏风散时，值得借鉴。
关键词：玉屏风散；处方应付；生黄芪；炙黄芪；益气固表
中图分类号：R289 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）05-0095-04
玉屏风散是中医经典名方，具有配伍精当、药味简单、应用广泛、疗效显着等特点，历来受到医家重视［1］，被誉为增强抵抗力第一方，在中医药防治反复感冒、自汗盗汗、荨麻疹、鼻炎中影响较大，方中主药黄芪生用还是炙用，目前说法不一［2-6］，甚至生、炙联用［7］，回避选择。为了更深层次地理解该方内涵，更好地运用于临床，故探讨如下。
1 玉屏风散中黄芪生用、炙用争议的原因
1.1 方药考证——玉屏风散的组成、剂量具有不确定性，教条式套用不可取 文献记载［1］：玉屏风散是一组类方，名异药同方有4首，分别是白术防风汤、黄芪汤、玉屏风散、白术黄芪汤；名同药异方也有4首，分别是《究原方》玉屏风散、《古今医鉴》玉屏风散、《麻科活人全书》玉屏风散、《笔花医镜》玉屏风散。
从方药考证来看：即便是同名为玉屏风散，在不同书籍中出现的用药比例也不一样，说明本方并不是一个固定不变之方，而是一组类方，而此类方的价值，贵在临床上灵活应用，即掌握扶正与祛邪二者之间的偏重，而不是刻意追究其药物比例，且各个时期认识不同，现今教条式套用抄录的古方是不可取的，单纯从玉屏风散名来讨论黄芪生、炙选也不贴近临床实际。
1.2 古籍炙用为主，亦有生用——受时代变迁如体质变化等影响，不能作为选用依据 文献记载［1］：宋代《究原方》玉屏风散：治腠理不密、易于感冒，防风一两、黄芪（蜜炙）、白术各二两。清代《麻科活人全书》玉屏风散：黄芪（炙炒一两）、大当归（六钱）、陈糯米（一合炒黄色），水煎服。清《绛雪园古方选注》玉屏风散：黄芪一两、炙，防风一两。清代《笔花医镜·卷三·儿科证治·附方》玉屏风散：生黄芪（二钱）、防风（八分）。
但是以上既有时代变迁影响，如古代人以营养不良者居多，而现代人多蛋白，多氨基酸，多糖，胖人居多，这就是时代变迁下人体质的变化；也有适应证未注明，甚至无适应证，组成、剂量配比千差万别，生、炙应用也较为混乱。所以古籍记载不能作为玉屏风散选用生、炙黄芪的主要依据，这也是部分专业人士照本宣科、片面看题导致的武断认识。
1.3 《药典》及教课书有生、有炙——因其益气、固表各有偏重，不能片面决断 2020年版《药典》玉屏风口服液［2］：黄芪600 g，防风200 g，白术（炒）200 g，功效主治：益气、固表、止汗，用于表虚不固、自汗恶风、面色白，或体虚易感风邪者。根据《炮制规范》［3］应付生黄芪。广州中医学院主编《方剂学》［4］玉屏风散：黄芪180 g，白术60 g，防风60 g，该方选自《世医得效方》，归类为固涩剂中固表止汗方，重在固表，同理应付生黄芪。邓中甲主编《方剂学》［5］玉屏风散：防风一两、黄芪（蜜炙）二两、白术二两，该方选自宋代《究原方.医方类聚》，归类为补益剂中补气方，重在补中益气，选用了炙黄芪。龚千锋主编《中药炮制学》［6］治卫气不固的玉屏风散（丹溪），在炮制作用上明确归类为生黄芪。
以上玉屏风散均以黄芪为君，主治因气虚而致自汗出之病症，然其所治之自汗轻重程度伯仲有别，以《药典》和《世医得效方》玉屏风散所治自汗为重。
2 玉屏风散的功用
2.1 玉屏风散组方原意——治表、治汗 选最具有权威2020年版《药典》及治自汗作用最强《世医得效方》的玉屏风散为例，方药由黄芪、白术、防风组成，配比为3∶1∶1，方中黄芪3倍量，益气固表，抵御风邪，使其无以乘虚而入；白术补气健脾，以资水谷之源，助黄芪益气固表止汗；防风祛风解表，引药达腠理，使药在腠理发挥作用以实表；全方共奏益气固表、祛邪止汗之功，主治表虚自汗证，见自汗恶风，面色白，舌淡苔白，脉浮缓，以及虚人易感风邪者。
2.2 玉屏风散的命名含义——屏障、保护 有医家认为：玉屏风散因有益气固表之功而得名，全方补气虚，固表虚，能增强人体抵御外邪的能力；也有医家认为，玉屏风散因防风之别名谓“屏风”而得名，玉屏风似御风屏障，又致密如玉，像是一道结实致密的挡风墙，使风邪无法侵入。以上命名的含义：屏障、保护，既有临床经验之总结，也有“舐樊哙之盾以治怯”以意用药类的传统文化之意。
2.3 玉屏风散的现代药理——免疫屏障 玉屏风散的药理作用主要表现为［8］：免疫调节、抗氧化、抗肿瘤、调节细胞因子等，对呼吸系统如过敏性鼻炎、皮肤病、泌尿系统等均有确切的疗效。该研究表明：玉屏风散能提高免疫力，增强体质，进而阻挡外邪侵袭，有免疫屏障之用。
2.4 玉屏风散的针对对象——肺虚患者 中医认为“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，对于肺虚患者，病邪最易侵袭。肺主皮毛，肺虚即表虚，玉屏风散无论是从治表治汗的功效，还是屏障保护的命名，或是建立免疫屏障的药理作用，都正中其用。根据“经方不仅仅是中医临床的核心技术、还是中医思维方式的载体”［9］和“基于方证是方药与证候之间的辨证关系”［10］（着眼的是疾病某一阶段的整体病机，是对药症进行认真分析研究、全面仔细权衡、科学总结提炼、系统归纳升华、逻辑加工推敲、临床检验验证的成果，是对药症运用的深化与凝练），重用黄芪的《药典》及《世医得效方》应是玉屏风散的“名、方、证”较为统一的典型代表。
3 生、炙黄芪的区别
3.1 生、炙黄芪的历史演变——生黄芪更接近于玉屏风散的组方原意 炙黄芪为生黄芪加蜂蜜炮制而成，文献记载［7］：炙黄芪始用于宋代，明清之后，生、炙黄芪的分用日趋盛行，性味功效的区分也日渐明晰。如明代《本草蒙筌》记载“生用治痈疽，蜜炙补虚损”。清代《本经逢原》记载“治伤寒尺脉不至，补肾脏元气不足……用炙者”。清代《本草备要》记载“（黄芪）生用固表……炙用补中”。文献研究表明：生黄芪更接近于玉屏风散的组方原意。
3.2 生、炙黄芪的功效区别——玉屏风散功效应是生黄芪体现 龚千锋主编《中药炮制学》［6］：生黄芪药性偏凉，功效偏表，善行卫分、实腠理，具升发外达之性，长于固表，用于气虚及表虚自汗，既可固表以止自汗，又可实卫而御外邪。炙黄芪药性偏温，功效偏里，善入中焦，长于补中，多用于脾肺气虚、食少便溏、气短乏力或兼中气下陷之久常与泻脱肛、子宫下垂以及气虚不能摄血的便血、崩漏等出血证，也可用于气虚便秘。多教材注明［11-12］：补中宜炙用，其它方面多生用，根据“药、方、证”统一原则，玉屏风散功效应是生黄芪体现。
3.3 生、炙黄芪的适应证区别——玉屏风散适应证应是生黄芪体现 龚千锋主编《中药炮制学》［6］：生黄芪适用于卫气不固、汗出恶风、痈疡肿痛之表证，炙黄芪适用于气虚、中气下陷、心脾两虚证之里证。多文献注明：表虚自汗证宜生用，里证宜炙用。根据“药、方、证”统一原理，玉屏风散适应证应是生黄芪体现。
3.4 黄芪、蜂蜜的比较——生黄芪更接近于玉屏风散的药理作用及功效
抗病毒：文献记载［13-15］：黄芪甲苷、黄芪多糖均具有抗病毒作用，临床采用益气解毒方联合抗病毒眼药水治疗病毒性角膜炎，具有良好的远期疗效，该方明确选用生黄芪。蜂蜜具有多种抗衰养颜，通便等多种保健作用［16］。以上比较研究表明：即使选用炙黄芪，经有效成分的筛选，抗病毒的作用仍主要来源于黄芪，生黄芪抗病毒的作用，更接近于玉屏风免疫屏障的现代药理作用。
固表止汗：广州中医学院主编《方剂学》［4］明确把“黄芪”作为第一位固表止汗代表性药物。固表止汗的代表方《牡蛎散》（太平惠民和剂局方）［5］，组成中“黄芪”也是“去苗土”，更多的理解用“生黄芪”；也有运用牡蛎散为主加减治疗手术后汗证58例，取得满意疗效的报道［17］，方中明确写用“生黄芪”。蜂蜜［6］甘缓益脾、润肺止咳、矫味，多用于止咳平喘、补脾益气，并无固表止汗之功。以上比较研究表明：生黄芪的功效更接近于玉屏风散的固表止汗之功。
4 现代文献玉屏风散应用生黄芪的举例
4.1 皮肤病——表证 文献记载［18］：治疗神经性皮炎，中医称为体癣，遣以生黄芪、白术、防风，效果较好。治疗慢性荨麻疹，药用生黄芪，疗效显着。此类皆为皮肤病，属表证，较好地体现了生黄芪的实卫固表之功。
4.2 糖尿病多汗症——汗证 糖尿病多汗症，西医常见治疗是控制血糖、营养神经，但由于神经系统损害一般为不可逆的，所以西医治疗效果并不显着。在中医看来，糖尿病多汗症多为虚证，治疗以益气养阴、固表止汗为主。在糖尿病的治疗使用上，不得不提炙黄芪中蜂蜜的作用，显然易见糖尿病患者不主张使用经蜂蜜炮制的炙黄芪，多文献研究发现［19-21］：方中的黄芪确实较多的选用了生品，重在益气固表止汗。
4.3 防治新型冠状病毒感染——肺虚证 对于新型冠状病毒感染，病毒首先侵袭，并且最易侵袭的对象为肺虚证患者。《北京市新型冠状病毒肺炎中医药防治方案（试行第六版）》新冠预防方（黄芪），《湖北省新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第一版）》发布，防新型冠状病毒感染的肺炎二号方（生黄芪），陕西省中医药研究院陕西省中医医院依据新型冠状病毒疫情的临床特点，结合中医温病学知识，研制出预防的“中研益肺解毒汤”（生黄芪）。中国科学院院士仝小林治新冠肺炎伴有后背、腰部等周身部位酸痛，拟定了一小方，名为折腰散（生芪）。
5 小结
用药比例的不同，药效也有不同，泛泛而谈玉屏风散，似乎并不符合中医实际［22］。黄芪药症［10］则为全身麻木不仁、虚劳不足、关节疼痛、汗出恶风、浮肿、黄汗、黄疸，方证为血痹虚劳、表虚风湿证。古、现人类营养的差异、南北地域的不同，益气固表的重心也会发生变化。重用黄芪的固表止汗方“玉屏风散”应选用生黄芪，这是药、方、证、名的有效统一。临床明确黄芪的品规作用，也是中医药继承与发展的需要［23-24］，新冠肺炎及流感也需依据病程变化分期论治［25］，针对预防、轻症、危重症与恢复期采用不同的治疗效策略，预防一般选用生黄芪，治疗应对证选用品规。
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（收稿日期：2023-07-05）
