★ 吕旭阳（义乌三溪堂中医保健院 浙江 金华 322000）
沈元良，主任中医师，教授，浙江省沈元良名老中医专家传承工作室负责人，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，绍派伤寒学术流派传承工作室代表性传承人暨项目负责人。其长期从事中医内科科研和临床工作，擅长治疗内科疑难杂症。
耳鸣是以自觉耳内或颅内鸣响而外界无相应声源为主要特征的病症［1］，主要表现为外界无声源而患者自觉耳中鸣响，耳鸣声仅本人能听到。耳鸣一般夜重昼轻，在安静环境下更加明显，在内科门诊中常见，发病率每年逐渐升高，影响生活与工作［2］。沈元良教授对耳鸣的治疗积累了丰富的经验，现总结如下。
1 病因病机
根据耳鸣的临床表现，中医将其归属“耳鸣”范畴［3］，本病的发生与肝脾肾三脏关系密切［4］。《素问·六元正纪大论篇》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”［5］肝主疏泄，为将军之官，若肝失条达，郁而化火，上扰清窍，可致耳鸣目眩。《素问·通评虚实论篇》曰：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”［6］脾胃乃升清降浊之枢纽，若脾胃虚弱，无法升降，不能将清阳之气上达头目，则使人耳鸣。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”［7］肾开窍于耳，肾之精气注入耳中，使听力灵敏，若肾脏失职，肾精不能濡养耳，则出现耳鸣，使听力下降。沈老师认为，本病初期实证为多，后期则以肝脾肾三脏亏损为主，亦有虚实夹杂者。
2 诊治思路
沈老师提出，在耳鸣的诊断上，可以借鉴现代医学技术，排除其它一些器质性疾病。治疗上，中医药对本病有较好的优势。初期以调和营卫、疏风通窍之法为主；中后期则从肝脾肾论治，用疏肝解郁、健脾化湿、滋阴清热、温补肾阳等法进行辨证分型治疗，同时结合个人体质随证加减。如营卫不和者，以调和营卫、祛风通窍法为主；肝郁脾虚者，在疏肝解郁的基础方上，配郁金解郁宣壅、开闭诸窍，合欢皮、合欢花养心安神，可收奇效；脾虚湿阻夹有肾虚者，健脾化湿，佐以益肾；脾肾阳虚者，必用健脾温肾之味，并守方久服；久病入络者，酌加蝉衣、蜈蚣等虫类药入络搜风，祛邪通窍。临床上耳鸣患者病程大多较长，宜辨证施治，尊古而不泥古。
3 辨证分型
3.1 营卫不和型
症见突然耳鸣，常伴有听力下降或有耳胀闷感，可伴有鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、发热、恶寒，舌质红，苔薄白，脉浮。方用桂枝汤、桂枝加黄芪汤、玉屏风散加减。
患者尉某，男，59岁，2013年10月14日初诊。主诉耳鸣1个月。1个月前曾因出现鼻塞、咳嗽、耳鸣等症状，自行在药店购药服用，药后耳鸣未减，3周前在某县级医院诊为“神经性耳鸣”，治疗后效果欠佳，经人介绍遂来求治。除耳鸣外，尚有反复汗出、动则益甚、恶寒、神疲乏力等症状，纳寐可，二便尚调，苔薄微腻，脉浮细。沈老师诊为营卫不和、气虚不固，治宜调和营卫、益气固涩。处方：桂枝10 g，白芍12 g，生姜三片，大枣五枚，生黄芪24 g，防风12 g，炒白术15 g，穞豆衣15 g，麻黄根15 g，煅牡蛎30 g先煎，炙甘草6 g。7剂，水煎服，早晚各1次口服。二诊：药后汗出大减，耳鸣减轻，恶寒未作，精神好转，近日因工作劳累，夜寐不安，治宜原方加减，佐以宁心安神。前方加百合15 g、酸枣仁15 g、五味子6 g。7剂，水煎服，早晚各1次口服。三诊：汗出已止，耳鸣渐轻，精神可，舌淡苔薄白，脉细，宜守方再服7剂而愈。
按：患者除耳鸣外，尚见汗出、动则益甚、恶寒、神疲乏力等症，结合舌脉，故沈老师诊为营卫不和、气虚不固，方用桂枝汤合玉屏风散加减治疗。方中桂枝、白芍调和营卫；生黄芪、炒白术、防风益气固卫；麻黄根、穞豆衣、煅牡蛎固涩止汗；炙甘草益气和中、调和诸药。二诊时，恶寒未作，夜寐不安，加百合、酸枣仁、五味子宁心安神。全方初期以调和营卫、益气固涩为主，后期佐以宁心安神之法。
3.2 肝郁脾虚型
症见耳鸣，夜寐不安，心情抑郁，性急烦躁，神疲纳少，舌苔薄黄或腻，脉弦细或弦数。方用逍遥散、丹栀逍遥散加减。
患者张某，男，41岁，2014年5月5日初诊。主诉：耳鸣1年余，曾在多家医院诊治，做全身体检无殊，服中西药物效果欠佳，平素工作繁忙，多愁善感。刻诊：耳鸣，神疲乏力，记忆力减退，性急易躁，夜卧不安，口腔溃疡反复发作，纳可，苔薄，舌质淡，脉弦细弱，证属肝郁脾虚、清气不升，治宜疏肝理脾、益气升清。处方：丹皮9 g，栀子9 g，柴胡12 g，生白芍12 g，茯苓12 g，炒白术12 g，生甘草6 g，当归15 g，郁金12 g，太子参15 g，麦冬15 g，五味子5 g，山药15 g，灯心草2 g。7剂，水煎服，早晚各1次。二诊：药后耳鸣、神疲稍减，仍性急易燥，记忆力减退，夜寐不安好转，多梦易醒，舌质淡，苔薄，脉弦细。治宜原方加减，前方去茯苓，加茯神12 g，合欢皮、花各12 g，石菖蒲24 g。7剂，水煎服，早晚各1次。三诊：药后耳鸣大减，精神好转，夜卧好转，梦亦减少，余可，舌脉如前，治宜原方加减，前方加蝉衣8 g，7剂，水煎服，早晚各1次口服。四诊：药后耳鸣渐瘥，心情比前好转，余已无明显不适，守前方再服7剂。
按：本案患者耳鸣时间较久，平素多愁善感，另有性急易躁，夜卧不安等症状，结合舌脉，沈老师诊为肝郁脾虚、清气不升，治疗以疏肝解郁为主，佐以益气升清。方中以丹栀逍遥散疏肝解郁、健脾和胃，其中柴胡疏肝解郁，升达清阳，以充耳窍［8］；太子参、山药益气养阴；麦冬、五味子、灯心草养阴清心安神；用郁金以疏肝解郁清心；二诊将茯苓易为茯神可加强养心安神之功，合欢皮、花合用，对于虚烦不眠、抑郁不欢、健忘多梦者可收佳效［9］；石菖蒲化湿和胃、开窍醒神，与郁金相伍有宣壅开闭、通利诸窍之功［10］，对耳鸣、耳聋等症有良效；久病入络加蝉衣祛风通络宁耳。
3.3 脾虚湿滞型
症见耳鸣，口苦口黏，汗出不彻，或有呕吐，头晕心烦，大便不调，舌苔白腻，脉濡细或滑。方用平胃散、二陈平胃散加减。
患者钟某，女，59岁，2013年3月4日初诊。耳鸣3个月，头晕，夜寐不安，心烦，神疲，大便不实，苔白略腻，质淡胖，脉濡细。此为脾虚夹湿，治宜健脾化湿、益气升清。处方：制苍术12 g，炒白术15 g，扁豆衣15 g，生、炒米仁各30 g，茯苓15 g，石菖蒲24 g，广陈皮9 g，合欢皮、花各12 g，六神曲15 g，升麻6 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，早晚各1次。二诊：药后头晕、耳鸣改善，惟心烦、寐差，大便欠实，偶有腰酸，舌质淡，苔腻略减，脉濡细。治宜原方加减，前方加炒杜仲15 g、桑螵蛸12 g、灯心草2 g。7剂，水煎服，早晚各1次。三诊：药后头晕、心烦已除，耳鸣渐轻，大便如常，夜寐好转，唯偶有乏力，舌淡，苔白，脉细。前方加黄芪24 g。7剂，水煎服，早晚各1次。四诊：诸症不显，仅在乏力时耳鸣稍作，前方加党参15 g，再服7剂而愈。
按：本案患者除耳鸣外，另有头晕、夜寐不安、心烦、神疲、大便不实等症，证属脾虚湿滞，故沈老师以健脾化湿之法为主。药用苍白术、扁豆衣、生炒米仁、泽泻、茯苓诸药健脾化湿；广陈皮、石菖蒲理脾祛湿；少佐升麻升清降浊，以充耳窍；槲寄生、桑螵蛸补肾强腰；合欢皮、合欢花、灯心草解郁清心安神；待湿化后，再加黄芪、党参等健脾益气之味，而收全功。
3.4 肾阴亏虚型
症见耳鸣，伴有腰膝酸软、头晕、遗精早泄、尿频等症状，舌淡，苔白，脉沉或沉细。方用知柏地黄丸或六味地黄丸加减。
患者吴某，男，38岁，2013年9月9日初诊。耳鸣3个月，曾在某三甲医院诊治，诊为神经性耳鸣，用中西成药和针灸治疗1个月，疗效欠佳。刻诊：耳鸣，遗精，早泄，腰膝酸软，口干苦，纳寐可，二便调，舌淡，苔薄黄，脉细、重取沉。此为肾精亏虚、相火偏亢，治宜滋阴清热、补肾固涩。处方：知母12 g，黄柏12 g，生地24 g，山萸肉12 g，茯苓9 g，丹皮10 g，山药15 g，地骨皮15 g，白薇12 g ，炙鳖甲24 g先煎，磁石24 g先煎，金樱子20 g，覆盆子15 g，菟丝子15 g，甘草10 g。7剂，水煎服，早晚各1次。二诊：药后遗精已愈，口苦已减，惟耳鸣、口干仍有，舌尖红，脉细，治宜原方加减，前方去金樱子、覆盆子、菟丝子，加熟地24 g、黄精24 g、枸杞15 g、鲜石斛12 g先煎。7剂，水煎服，早晚各1次。三诊：药后耳鸣、口干减轻，遇疲劳则症状加重，舌淡苔薄，脉细，治宜滋阴补肾、益气生津。前方去知母、黄柏、地骨皮、白薇，加西洋参9 g另泡、麦冬12 g、五味子5 g、山药30 g。7剂，水煎服，早晚各1次。四诊：药后诸症渐止，耳鸣偶发，舌淡，苔白，脉细。前方加蜈蚣2条、蝉衣8 g。14剂，水煎服，早晚各1次。尽剂而愈。
按：本案患者症见耳鸣、遗精、早泄、口干苦等，辨为肾精亏虚、相火偏亢，治宜滋阴清热、补肾固涩。药用知柏地黄丸滋阴清热，佐以地骨皮、白薇、炙鳖甲滋阴清热补肾；金樱子、覆盆子、菟丝子补肾固涩；磁石聪耳明目；甘草调和诸药。二诊，因遗精已愈，口干、舌尖红，故去金樱子等补肾助阳之味，加熟地、枸杞、鲜石斛以滋阴补肾。三诊，因患者舌红转淡，内热已除，气阴两虚之症明显，故去知母等苦寒之味，重用山药并加参脉饮益气生津。四诊，气阴两虚之症改善，久病入络，在六味地黄合生脉饮基础上，用蜈蚣、蝉衣入络熄风，宣通耳窍，药后守方尽剂而愈。
3.5 脾肾阳虚型
症见耳鸣，夜卧尤甚，体倦乏力，大便溏稀，面色苍白，女子可见带下、色白清稀和性欲减退，男子可见阳痿早泄、腰酸背痛，舌苔薄白，脉沉弱或细弱。方用附子理中丸、八味桂附地黄丸等。
患者尹某，男，72岁，2012年1月7日初诊。耳鸣3年，在某市级医院住院诊治，诊为神经性耳鸣、前列腺增生。刻诊：耳鸣，腰膝酸软，下肢畏寒，神疲乏力，便溏，夜尿频多，每夜3～5次，舌胖大，苔白，脉细弱。此为脾肾阳虚，治宜益气健脾、温补肾阳。处方：炒党参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，炒杜仲15 g，枸杞子15 g，补骨脂15 g，狗脊15 g，川断15 g，淡附片6 g先煎，肉桂6 g后下，干姜6 g，熟地20 g，煨诃子12 g，制黄精30 g，蛇床子15 g，沙苑子15 g，菟丝子30 g，覆盆子18 g，白豆蔻6 g后下。7剂，水煎服，早晚各1次。二诊：药后耳鸣稍减，腰酸、夜尿明显改善，下肢畏寒，仍便溏，苔白腻，舌质红，脉细弱。治宜原方加减，前方去黄精、枸杞子，加制苍术12 g、煨葛根20 g、石榴皮12 g、桑螵蛸10 g。7剂，水煎服，早晚各1次。三诊：药后耳鸣明显改善，夜尿每晚1～2次，大便如常，腰酸不显，畏寒肢冷，精神欠佳，苔白，微腻，舌质淡，脉细弱。治宜原方加减，处方：淡附片9 g先煎，肉桂6 g后下，砂仁6 g后下，炒党参15 g，炒苍、白术各12 g，炙甘草9 g，黄芪24 g，补骨脂15 g，沙苑子15 g，枸杞子20 g，蝉衣6 g，煨诃子12 g，石榴皮15 g，葛根15 g，五味子12 g，制首乌30 g，鸡血藤30 g，桑螵蛸15 g，柴胡12 g。7剂，水煎服，早晚各1次。四诊：耳鸣渐轻，夜尿每晚1～2次，大便如常，畏寒肢冷药后改善，舌脉如前。前方加制黄精30 g。7剂，并用上方加减再服1个月，诸症均瘥。
按：《灵枢·决气》曰：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”《仁斋直指附遗方论·耳》亦曰：“肾虚乎耳，所主者精，精气调和，肾所充足则耳闻而聪。若劳伤气血，风邪袭虚，使精脱肾惫则耳转而聋。”可见，耳鸣与脾胃不足、肾精亏虚等因素息息相关。本例患者耳鸣达3年之久，且患者已过古稀之年，肾气渐虚，症见腰膝酸软、下肢畏寒、神疲乏力、便溏、夜尿频多等症，结合舌脉，可见脾肾阳气均虚。沈老师认为，治疗本病应脾肾双补，以补脾为先。用药上以四君子补脾益气，佐以淡附片、肉桂、干姜温阳；用炒杜仲、枸杞子、补骨脂、制黄精、川断、熟地等味填精补肾，用蛇床子、沙苑子等诸子温阳；少佐煨诃子止泻、白豆蔻理气。二诊，因便溏较重，暂去黄精、枸杞等滋腻之品，加制苍术、煨葛根、石榴皮健脾止泻，配桑螵蛸温肾固涩。三诊，加黄芪、蝉衣、柴胡益气升清，用制首乌、鸡血藤补血养血。四诊，脾胃功能渐复，加制黄精益气健脾补肾，且守方服用，使精血得补，清气得升，耳鸣自愈。
