★ 魏宇晴 张同同 邹丽萍 李丹梅 陆艳（.南京中医药大学 南京 0000；.南京中医药大学附属南京中医院 南京 0000）
李果烈教授是国家级师承指导老师、江苏省着名心脑血管病专家、南京中医药大学博士研究生导师。李老师从事中医临床、教学与科研工作近60 年，丰富的临床经验积累使他在内科领域有着独到的见解与深入的研究。尿频常见小便频数、夜尿增多、尿急，伴或不伴尿痛、尿色改变、尿中夹杂絮状物等临床症状。人体的正常排尿过程需要在膀胱、尿道解剖结构与生理功能正常的前提下，通过中枢神经系统与自主神经系统共同作用完成［1］。若环路出现差错，人体则会出现异常的排尿活动，因而表现出尿频的相关症状。西医学将这种有明显的下尿路刺激症状，但无器质性的病变定义为尿道综合征［2］，治疗上总体以解除膀胱过度痉挛、松弛平滑肌为主［3］。
根据本病的临床表现，尿频可归属于中医学“小便频数”“遗尿”“淋证”等范畴。关于本病的病因病机，虽曾有过相关论述，但仍未有统一认知。在治疗方面，中医常单从脏腑论治［4］。李老师认为尿频为临床常见症状，常多兼见其他症状，病程较长，多有反复。尿频证候复杂，病机多变，若单纯从脏腑辨证入手，常常不能概括疾病全貌，故应基于中医整体观及阴阳辨证理论概括及理解病因病机。调和阴阳使机体恢复“阴平阳秘”状态，才能取得较好的临床疗效。治疗上李老师常以二仙汤为基础方通过辨证论治加减用药治疗此病。
1 阴阳失和是尿频的核心病机
阴阳辨证是八纲辨证的总纲，是对疾病最基本也是最根本的认识和概括［3］。李老师认为阴、阳分别代表事物相互对立的两方面，故疾病性质、临床证候一般都可归属于阴阳的范畴，因而阴阳辨证是基本的辨证大法。尿液的生成与排泄和阴阳关系最为密切，阴与阳相互作用，贯穿于肾、肺、脾、膀胱、三焦等各脏腑功能活动中，协调脏腑运化水湿。若阴阳不和，则脏腑功能势必受到影响，其调节水液功能失职，因而可见尿频、尿急等症状。
1.1 肾之阴阳失和，致温煦乏源、虚火妄动
肾乃先天之本， 主水，寓元阳而藏真阴，下通于阴，司职二便。李老师认为夜尿频繁者，尤其中老年人，元阳偏虚，真阴不足，阴阳失衡，或是阳虚致肾气不能温煦膀胱，或是阴虚生火致膀胱失约，皆可使小便频次增多。肾之阴阳失和，证见小便频数或尿频单次尿量较少，或有灼热感，小便色偏白，尿中有泡沫或絮状物，腰酸乏力，或见夜间盗汗，舌质淡，苔白，脉沉、尺脉弱。
1.2 肺之阴阳失和，致宣降失衡、水液难运
肺为“华盖”，主气，又可通调水道，故称之为“水之上源”。李老师认为，肺为娇脏，易受外邪侵袭，若肺感外邪或肺体自虚，肺气受损，气虚则阳弱，累及于阴，则肺本脏之阴阳失和，肺失宣肃之能，通调水道不利，水液难运，故见小便增多。肺之阴阳失和，证见小便频，尿色白，咳嗽时加重，或伴胸闷、气喘，舌红，苔薄，脉细。尿频虽常被认为是肾与膀胱功能失常所致，但其发病机理亦与肺之阴阳失衡紧密相关，故临床诊疗不可忽略肺脏之效。
1.3 脾之阴阳失和，致运化失常、水湿难化
脾为后天之本，主运化，可运化水湿。李老师认为，脾为调节水液的重要脏器之一，脾之阴阳失和，统水之能失职，水湿阴邪积于体内既阻气机，又易变生他脏疾病。若阴邪来犯，易致脾阳虚损或脾阴过盛，其化水湿之能势必受到影响，水液代谢失于正常，水液留滞于胃肠，难于排出，可致排尿次数增加。脾之阴阳失和，证见小便频，腹部胀满不适，纳差，腹泻，便溏，舌淡胖，苔白腻，脉滑。
1.4 膀胱之阴阳失和，致气化不利、开阖失司
膀胱乃州都之官，为全身水液汇聚之处。李老师认为，尿频者，除肺、脾、肾外，还与膀胱失约关系密切。若湿热邪气外袭，或饮食不节内伤，均可使湿热内生，热迫伤津，则膀胱之阴液受内热煎熬，阴虚火旺，耗气伤津，膀胱阴阳不和，则气化不利、开阖失司，故见尿液失常。膀胱之阴阳失和，证见尿频尿急，尿道涩痛，尿液短赤，淋漓不尽，少腹胀，或伴有发热腰痛，或见血尿，或尿中有砂石，或尿浊如膏，舌红，苔黄腻，脉数。
1.5 三焦之阴阳失和，致枢机不利、水道不畅
三焦者，为“一腔之大腑也”，其功能与五脏六腑密切相关。历代医家对三焦的定义与作用虽有不同的见解，却一致认同三焦在水液调节方面上的突出作用。李老师认为三焦气机畅达则脉络通利，水道畅通。水液的输布、代谢都离不开少阳三焦的枢机转利。如若三焦阴阳不和，上焦、中焦与下焦通过焦膜可迅速互相影响，三焦气化不利导致膀胱开阖失司，故亦见小便节律失衡。三焦之阴阳失和，证见小便频数，尿色黄，或伴咳嗽气喘，或伴腹痛不适，或伴腰酸乏力，舌红，苔偏黄，脉数。
2 选方用药及作用机制
临床治疗尿频，应四诊合参，结合患者各方面临床表现，综合分析尿频病因病机，以调和阴阳为根本治疗大法，结合脏腑理论治疗本病。李老师在选方上常以二仙汤为基础方加减用药。二仙汤乃近代医家张伯讷教授为治疗更年期高血压、更年期综合征而研制的一首临床经方，方中共纳入仙茅、仙灵脾、巴戟天、黄柏、知母、当归6味中药。二仙汤中巴戟天、仙茅、仙灵脾温补肾阳、充蓄肾精；知母、黄柏清泄肾热、固护阴液；当归补血润燥、调理冲任。其组方简易，补阴而不滋腻，通过知柏苦寒坚阴之效间接达到补阴目的，且无熟地、枸杞等药物滋腻碍胃之弊。此外，二仙汤温补阳气而不过燥，在选择仙茅、仙灵脾峻补肾阳的同时佐以当归，一以养血，一以润燥。诸药合用，共达补阳滋阴、寒热相济、阴阳共调之效。
二仙汤作为中医名方，临床虽常用于改善女性更年期综合征，但不可拘泥于陈规。已有研究表明，二仙汤在改善夜尿增多症状上有明确疗效［5］。研究发现，二仙汤可通过增加患者血清中雌激素与提高免疫球蛋白水平，达到缓解中老年女性患者慢性尿路感染症状、改善尿频的作用［6-7］。此外，二仙汤能降低24 h尿蛋白定量，减轻炎性因子水平，恢复肾功能，改善尿频症状［5,8］。同时相关研究表明，二仙汤还有显着的促进颗粒细胞生长的作用，以此增加性激素分泌，从而改善更年期综合征相关尿频症状［9-10］。据药理研究可知，二仙汤还对治疗骨质增生、乳腺肿瘤、心血管综合征、高血压、焦虑抑郁等疾病有重要作用［11-12］。
3 辨证论治灵活加减
李老师认为，在治疗尿频病时应紧抓阴阳失和这一病机，以调和阴阳为治病原则，方剂选用二仙汤，但同时应辨析患者具体症状，随症加减。
基于阴阳失和之不同脏腑，李老师用药常加减如下：阴阳失衡偏于肾者可加用杜仲、川续断温补肾阳，生地黄、山茱萸滋阴清热；阴阳失衡偏于肺者可加用太子参、浮小麦、北沙参补肺益阴；阴阳失衡偏于脾者可加用黄芪、白术、茯苓健脾渗湿；阴阳失衡偏于膀胱者可加用煅牡蛎、山茱萸等固涩膀胱，车前子、木通、大黄等清利湿热。
基于不同兼证、变证，李老师用药常加减如下：若阳不入阴，心神不安，致烦躁、焦虑、失眠者，可加酸枣仁、柏子仁、郁金滋阴养血、清心除烦；若阴虚火旺，热迫津出，致汗出涔涔、虚烦燥热者，可加桃奴、浮小麦、地骨皮清热除蒸、固表止汗；若阳气郁滞、阴津输布不畅，血停成瘀，致唇暗脉涩、肢节疼痛或见瘀斑者，可加当归、牡丹皮、地龙活血养血、通络祛瘀。
4 典型病案
患者陈某，男，56岁，2021年9月29日因“夜尿频繁1年余”就诊。患者半月前无明显诱因下出现夜间尿频，约2 h 1次，色淡黄，量少，无疼痛，无灼热感，尿中无血丝，白天尿少，自觉视力减退，夜间恶热，汗出较多，夜间睡眠质量较差，睡后易醒，醒后入睡困难，白天常感乏力困倦，无口干眼干，无头晕头痛，无胸闷心慌，无腹痛腰酸，面色淡黄，舌质暗红，苔少，脉小律正，食纳可，小便频，大便正常。平素身体健康状态一般。既往有类风湿性关节炎病史2月余，曾服用甲泼尼龙，每次8 mg，每日1次，后测血糖增高，已经停服半月。有颅咽管瘤切除术病史10年，现自觉视力减退。李老师认为患者以夜尿频繁为主诉，证见夜尿频多而量少，无疼痛，当属尿频病。患者舌质暗红，苔少，脉小律正，辨证属阴阳不调。治以调和阴阳、补肾温阳。李老师予以中药方剂二仙汤加减：仙茅6 g，仙灵脾20 g，巴戟天10 g，当归10 g，知母6 g，黄柏6 g，川续断10 g，杜仲10 g，浮小麦30 g，桃奴10 g，地骨皮10 g，天花粉10 g。7剂，每日服用1剂，早、晚餐后分次服用。
2021年10月10 日二诊：首诊服药7剂后，夜间尿频症状较前轻微改善，夜间小便2~3次，汗出较前改善，但夜寐仍较差，时觉四肢乏力。以上方为基础方，加用酸枣仁30 g、茯神10 g，浮小麦减量至15 g。续服7剂，医嘱门诊随诊。
2021年11月22 日三诊：患者尿频症状较前明显改善，肢体乏力不显，夜间睡眠质量好转，未诉其余特殊不适。
按语：患者为中年男性，素体虚弱，阴阳失于平衡，肾之阴阳自衰，夜间阳气衰，阴气盛，致使膀胱固涩功能失约，故见夜尿频。夜间阳气内收于体内，虚热内生，则见夜尿频多而量少，汗出较多。患者舌质暗红、苔少又为阴虚之象，结合脉象，总体辨证属阴阳不调。治以调和阴阳、补肾温阳。方选二仙汤为基础方调和阴阳，加用川续断、杜仲以温补肾阳、强筋健骨。此外，患者自觉汗出较多，李老师加用浮小麦补益肺气、固表止汗，桃奴、地骨皮滋养阴液、清热止汗。患者症见夜尿频而尿量少，此为虚热内生所致，故加用天花粉配伍地骨皮以清热凉血除蒸。此外，患者诉夜间睡眠质量较差，故以酸枣仁入方，一则取其入心经，与茯神相配以求养心健脾、宁心安神之效；二则取其酸收之性，与浮小麦相伍共达敛汗、生津之功。本方用药以调和为主，佐以清热、养阴之药，使温阳补阴之余，虚热自除，脏腑之气血阴阳得以平衡，诸药合用，共奏育阴助阳、调和阴阳的功效。本例患者为中年男性，肾阳自衰，又兼见心阳偏亢、心阴不足、肺气虚弱，从单一脏腑论治不能概括全貌，且用药繁多。若以阴阳为纲，调和与通补兼施，统筹论治，用药简练，常可收获较佳的疗效。
5 小结
西医治疗尿频主要从消炎、抗感染、神经治疗等方面入手，但治疗周期因人而异，起效虽快，但复发率、不良反应率较高。李老师认为中医治疗此类疾病不仅有扎实的理论基础支撑，且在综合全面治疗疾病的基础上又能针对患者个体化论治，临床常获得较好的治疗效果。李老师曾言，整体观与辨证论治为中医最为宝贵的诊治思想。医者在处理复杂疾病或临床症状繁多难以归纳于一种证型时，不妨化繁为简，从最根本的阴阳辨证入手，细察详审，同时结合脏腑偏性，明辨疾病本质与患者先天禀赋，则痼疾可愈，顽症可除。是故临床治疗疾病时，不可拘泥于常规，抛除固有思维，多思多想，明辨慎行，则大有裨益。
