王金玲，赵家友，范志勇 ，郭汝松 ，谢美凤，吴 山△
1广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2广东省中医院推拿科
颈椎病主要是由于颈椎椎间盘退行性改变及继发的病理性改变，使其周围组织结构出现相应的临床表现，因受累组织和结构的不同而不同，包括颈型(又称软组织型)、神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型、其他型(目前主要指食道压迫型)。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”［1-2］。椎间盘变形，椎体、关节的骨质增生，韧带钙化等为其主要的病理性原因［3］。近年来，颈椎病在我国的发病率呈上升趋势，并且发病年龄趋于年轻化，高发年龄在30～50岁之间，50岁前后为高患病年龄［4-5］。早期干预与治疗对控制颈椎病的进展有重要意义，而颈型颈椎病作为所有颈椎病的早期共同表现［6］，临床特异性不明显，分布比重相对较大，临床诊疗研究意义突出。
吴山教授，全国名老中医专家学术继承人，从事推拿临床工作近30年，对手法治疗脊椎及相关骨伤科疾病有独到见解，擅长配合运用中药对不同疾病、不同体质患者进行个性化诊治。现将其对颈型颈椎病的治疗经验介绍如下：
1 重视古今理论基础
1.1 中医理论为根 颈椎病在祖国医学中归于“痹症”“筋病”“肩背痛”“颈肩痛”等范畴［7-8］。《医林改错·痹症有瘀血说》指出：“凡肩痛，臂痛，腰痛，腿痛，或周身疼痛，总名曰痹症。”在颈型颈椎病中患者主要表现以颈肩部疼痛为主，而疼痛形式亦不固定，《症因脉治·痹证论》曰：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝结关节，或重着难移，手足偏废，故名曰痹。”历来对于颈椎病的辨病施治，皆从痹症病因病机出发。病因主要分内外之因，外因《黄帝内经》有云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，风寒湿三邪侵犯机体，或单独致病，或相互夹杂合而为因；内因主要从肝肾、气血考虑，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“肾主骨髓”“肾充则髓实”，故肾虚骨髓不能充盈，进而发病，同时肾虚不能温煦机体，加剧了寒湿在体内的聚集，对于病情的迁延反复有重要影响；《证治准绳》指出：“颈项强急之证，多由邪客三阳经也，寒搏则筋急，风搏则筋弛。”《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋”，筋病以肝论治，而颈项部的拘紧挛急首属筋病，肝气不足易使筋失濡润发而为病。
吴山教授在颈椎疾病的临证过程中强调中医理论知识应当作为临床治疗的根本，以此为基础正确把握整个诊疗方向。从中医整体观考虑，颈型颈椎病实则是颈椎疾患的早期症状，其病在肉在筋，大部分尚未及骨，手法治疗的优势性更加凸显。主要病机在内由于肝肾不足，气血失养、筋骨失衡，且需重视脾胃在颈型颈椎病中的重要作用，脾主肉，而脾胃主司气血运化分布，对于此型颈椎病有着重要意义；在外风寒湿三气对痹病形成有重要影响，而吴教授认为寒湿之气对于颈型颈椎病影响更甚，寒气凝滞、湿性重浊，此二者夹杂而至，凝滞于筋肉，导致气血运行不畅，“不通则痛”，发为本病。此外，吴山教授认为病必有“因”，除内外之因外，诱因也非常重要，七情五志不畅、劳倦作息以及跌扑外伤皆需注意。
1.2 现代医学为用 现代医学中颈型颈椎病是颈椎病中最主要的分型，相关研究［5］指出其症状属于其他型颈椎病的早期共同表现。颈型颈椎病的突出表现为颈痛与颈项部僵硬，且疼痛时可伴头晕表现，偶有患者存在肩部与手臂的放射痛，解剖学上的改变主要表现为生理曲度改变或无变化，少数患者存在轻度椎间隙狭窄，极少数有骨赘增生［9］。病机上目前认为颈型颈椎病是由于生物力学动、静态平衡被打破，有学者［10］认为主要是肌肉组织的维系能力下降导致；生化角度主要包含外界相关因子如风寒湿引起的无菌性炎症，长期低头作业引起的劳损，造成体内相关致病物质如一氧化氮的生成［11］，或因其他精神、炎症、气候造成肌肉新陈代谢紊乱、生物化学失衡。
吴山教授首先强调解剖知识研习，他认为颈椎病的手法使用安全性的前提必然是对颈椎解剖的熟识，且运用手法的疗效亦与解剖定点准确密不可分；其次，他从生物力学动、静态失衡角度出发与筋骨力学失衡有机融合，通过力学三要素：大小、方向、作用点来细化手法的作用机理，减少初学者理解难度；最后，吴山教授认为基于现代医学理论的体液调节、化学失衡皆是客观指标，对于疾病后期的养护、康复有指导意义。
2 重视临床证据，强调鉴别诊断
2.1 特色临床查体 颈型颈椎病在临床表现中特异性较少，临床查体最明显的表现是压痛，同时急性期可见明显的脊椎活动受限，压痛的部位包括全部颈椎棘旁及胸1～7棘旁，以及相关走行肌肉，包括胸锁乳突肌、斜方肌、冈上及冈下肌［9］，同样不具有临床特异性。吴山教授作为林氏学术思想继承人，在临床中运用摸法这一特色查体，使用摸骨及摸筋的诊查方法。通过拇指触诊法，从骨节向上推行沿棘突两侧得出触诊路线，主要观察指标为路线弯曲度及上下起伏度，注意是否有压痛点及放射痛；通过骨节触诊法主要检查脊柱及关节情况，包括检查脊柱的曲度，关节活动度，棘突、横突、关节突的解剖是否特殊，及是否存在颈椎滑脱的阶梯感情况；通过肌肉筋膜触诊法，找到脊柱体表存在的“反应点”及“敏感点”，主要包括痛点及条索物的诊查，最后注意局部部位、性质、肤温是否存在异常［12］。
吴教授在临证中还对常见病灶点进行总结：颈椎横突以颈椎2～5横突上最易找到压痛点；冈上肌、斜方肌上部压痛点对于颈部活动影响较为明显，此处压痛常见颈部放射痛；压痛最为明显的区域常表现在冈下肌；颈项、前额出现疼痛时常可在同侧肩胛提肌、肩胛骨内侧找到压痛点［13］。
2.2 结合现代医学手段 颈椎病诊疗常规中，现代医学手段在诊断中的作用不可忽视，不论从明确诊断还是治疗安全性方面，合理运用现代医学诊查手段是每位医护者应当重视的。吴山教授在临证中注重结合辅助检查评估病情。他认为实施手法治疗颈椎病前，应该结合病情合理选择医学影像手段，目前要考虑临床常用的X线片、CT、MR的特点灵活使用。
作为最普遍的影像诊查手段，通过X线观察颈椎轴线改变，如颈椎变直、反曲和滑脱，而颈型颈椎病在影像学上改变不明显，主要以颈椎曲度改变为主，造成神经根轻度刺激，反射至其他部位，引起局部肌肉痉挛，从而引起症状［14］。吴山教授指出X线的合理使用在诊疗中十分必要，尤其在鉴别诊断方面起到重要作用，例如检查时手下感受到阶梯感时应当首先通过X线检查了解是否存在滑脱；年老患者应警惕是否存在骨质改变，通过X线排除手法禁忌以保证安全性。CT相较于X线片而言具有更加直观的作用，对退变椎间盘的膨出或突出显示比较明确，且能对脊神经根或脊髓的压迫有所表现［15］。吴教授认为CT有着优于X线片的作用，但考虑到临床中患者可接受程度及经济等其他综合因素，对于颈型颈椎病患者不作为首选，但如果患者合并神经症状明显，应当通过CT鉴别神经根型颈椎病。MR检查作为目前影像学中比较先进的手段，对于软组织的改变尤其直观，吴教授指出出现颈椎手法的实施禁忌症如脊髓型颈椎病、脊椎占位性病变等就需要通过MR来明确诊断。但同样由于费用及相关医疗单位设备环境问题，CT、MR等手段可能尚未普及，所以临床中当需仔细询问病史，结合查体，做好初步的影像学检查，才能排除禁忌症，增加安全性。
2.3 强调鉴别诊断 颈型颈椎病病变程度相对较轻，特异性表现不明显，因此吴山教授强调注意鉴别诊断，排除施术禁忌症以及根据病情不同合理使用手法。其鉴别内容十分广泛，主要包括以下方面。首先注意完善病史与查体，既往是否有外伤史，注意与外伤引起的寰枢关节脱位等疾病相鉴别，完善影像学检查，重视体格检查，有研究［16-17］认为当压痛点不在棘突及其两侧，而出现单侧痛性肌束时应当与落枕鉴别；其次应该根据病史排除肿瘤、结核、风湿性疾病等，选择辅助检查手段，了解是否存在占位、骨质破坏、风湿免疫等问题，充分掌握病情后方能进行手法治疗，否则可能会加重病情甚至出现严重后果；最后应当与其他型颈椎病相鉴别，颈型颈椎病症状较轻、病程较短，体查无明显特异性改变，影像学主要表现在生理曲度轻度改变或不变，少有增生等异常，属于其他各型颈椎病早期症状。吴教授指出鉴别诊断当重视病史、查体与辅助检查，只有综合把握病情，才能做到诊断明确、治疗安全。
3 手法操作
3.1 准备 以右侧为例，患者先取端坐位，通过手下摸法触摸棘突两侧，结合影像学改变，对发病节段做出判断，对发病节段 C1～2、C3～5、6～7分为上、中、下段，患者放松，两手垂直下放，前屈分别屈头(上段不用屈曲或略屈曲，中段 15°，下段 30°)［18］，见图1。
图1 术前准备姿势
3.2 操作 颈椎上段病变，术者站立于患者后方偏左，术者右手拇指压住患者右侧颈椎2、3间隙旁，其余四指环扣颈椎，固定患处，颈椎不屈曲或屈约5°，并向左侧旋转约45°状态，左手手臂环过患者下颌，手指略撑开，环抱患者枕后部，并固定，使患者左侧颞部贴近术者胸前，借助术者自身脊柱的旋转带动患者颈椎向左向后旋转，逐渐增大角度，感觉有阻力感时给予快速稳重的力，此时可听到“咯哒”声响，或手下有关节移动感，手法结束［15］，见图 2。
图2 手法操作
手法前准备状态中放松并根据施术部位分节段屈曲，可以增加椎间隙、松动关节，缓解肌肉紧张痉挛，提高手法治疗的安全性及有效性；而施术者手下的定点，可以通过手法施力的节段定位，使病变节段处于旋转中心，在治疗中使其受到最大作用力，同时不相关的节段也可远离旋转中心，另一方面因其不同屈曲程度，最后完成手法实施路径包括圆弧形，椭圆弧形，抛物线运动，通过不同作用力方向增加定位的准确性，增强手法的临床疗效［14］。
4 典型病例
首诊：刘某，女，46岁，会计，2017年5月8日初诊。主诉：颈部酸痛2月余，伴左侧上肢麻木半月，加重3天。患者在2个月前无明显诱因出现颈部酸痛，仰头及转头时症状加重，半月前感左侧肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重，无头晕恶心，3天前受寒后症状加重，病程中无头晕，无恶心、呕吐，食纳欠佳，眠可，大便偏溏。舌淡苔白腻，有齿痕。经期推迟，色淡暗。查体：颈部生理弧度变直，C3～7棘突及棘突旁压痛阳性，左侧更甚，颈椎旁肌、胸1～7椎旁及斜方肌压痛，冈上肌、冈下肌轻度压痛。左侧臂丛神经牵拉试验弱阳性，双侧Hoffmam(-)，舌质淡，苔白腻，脉滑。DR：颈椎退行性变，颈椎生理曲度变直，C3～7椎体缘见骨质增生，未见滑脱，椎间隙无明显狭窄(图3—4)，诊断为颈型颈椎病。中医辨证：痹证，肝肾不足，痰湿瘀阻。
图3 颈椎正位片
图4 颈椎侧位片
治疗采用局部放松手法、定点旋转扳法及独活寄生汤加白术10 g，甘草6 g，山药10 g，制川乌6 g，制草乌6 g。1剂/d，水煎服，同时嘱患者避风寒，注意休息，睡硬床、坐硬板凳，做耸肩放松等功能锻炼，实施手法后患者颈部僵硬有所缓解，1周2次，治疗后患者颈部酸痛明显缓解，左上肢麻木稍好转。治疗3周后患者颈部不适感消失，上肢麻木感未出现。查体：颈部生理弧度轻度变直，C3～7棘突及棘突旁无明显压痛，左侧臂丛神经牵拉试验(-)，双侧Hoffmam(-)，临床症状基本消失。2个月后电话随访：患者已无明显颈部酸痛，长期伏案时颈部偶见酸胀感，左侧肩臂无麻木感，余症状皆无，工作、生活质量较前明显提高。
按 本病患者为年轻女性，病程较短，吴山教授通过中医整体观考虑患者先天不足，后因工作性质导致后天失养，存在肝肾不足，加之外邪侵袭发为本病。查体符合颈型颈椎病表现，通过颈椎影像学检查明确诊断，排除手法禁忌症后施以手法治疗，放松局部紧张软组织，再实施林氏正骨定点旋转扳法正骨理筋，使筋骨皮肉处于稳态环境。同时予中药汤剂内外兼治，以治病求本为则，首先补肝肾之不足，且因岭南地域气候特点以湿邪为主，而且颈型颈椎病的发病特点主要在筋肉，祛湿化瘀之时兼以健脾益气。通过汤药内治与手法外治相结合，最终取得好的临床疗效。但吴教授也指出诸病皆在于养，康复后患者自身生活习惯的改变与调护能有效控制疾病的复发与进展。
［1］中国康复医学会颈椎病专业委员会.颈椎病诊治与康复指南 2010 版［EB/OL］.［2010-08］.http：//www.carm.org.cn
［2］刘效强，金晓飞.经筋手法配合火针治疗颈型颈椎病的临床效果［J］.中国当代医药，2016，23(5)：158-160.
［3］刘晶.跨世纪骨伤杰出人才科技成果荟萃［C］.北京：中国人才研究会骨伤人才分会，2004.
［4］梁秋发，原林，黄立清，等.广东省佛山市3所大学成年教职工及其家属颈椎病的流行病学调查并3年随访分析［J］.中国临床康复，2006，10(16)：3-5.
［5］潘建科，万豫尧，刘军，等.围绝经期生理病理与颈椎病相关性的研究进展［J］.广东医学，2012，23(12)：1848-1850.
［6］南登崑，黄晓琳.实用康复医学［M］.北京：人民卫生出版社，2009.
［7］张宏涛，邱连利.粗毫针松解颈部阳性反应点治疗颈型颈椎病颈痛 22例［J］.西部中医药，2016，29(12)：100-101.
［8］周燕飞，钟芹锋，顾春英，等.温针灸结合三伏贴治疗颈型颈椎病疗效观察［J］.河北中医，2017，39(2)：290-292.
［9］李雷.《颈椎病诊治与康复指南》解读［J］.中国实用乡村医生杂志，2007，14(12)：45-47.
［10］黄征宙.颈型颈椎病的治疗进展［J］.全科护理，2015，13(23)：2245-2247.
［11］姜杰，常向明，施杞.风寒湿对家兔颈椎间盘组织iNOS mRNA表达的影响［J］.中国病理生理杂志，2001，17(9)：886-889.
［12］范志勇，吴山，郭汝松，等.林应强教授辨治筋伤病的特色正骨手法介绍［J］.江苏中医药，2008，40(2)：19-20.
［13］范志勇，钟伟，郭汝松，等.吴山教授辨治颈椎病经验介绍［J］.新中医，2007，39(9)：14-15.
［14］杨振武，吕博.中青年颈型颈椎病的X线征像分析［J］.现代医用影像学，2008，17(4)：200-201.
［15］徐荣春，徐菊红，刘仁毅.影像技术对颈椎病的诊断标准与价值［J］.实用中西医结合临床，2006，6(5)：17-18.
［16］廖俊星，周良安.颈型颈椎病的诊断与治疗［J］.新医学，1997，28(5)：232-233.
［17］郑晓峰，刚敬平，孔庆轩.颈型颈椎病的探讨［J］.医学动物防制，2005，21(9)：672-673.
［18］吴山.林应强筋伤学术经验撷英［M］.北京：人民卫生出版社，2015：41.
