罗 东 ，王文文，卢雨蓓

1 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730030；2 甘肃省中医院

慢性肝病是指由病毒、药物、酒精、自身免疫等因素引起的以慢性肝损伤及肝纤维化为主要病理改变的一类疾病的统称，是肝脏疾病常见的一种临床表现，主要包括病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化等，并发症较多，临床治愈率底，对患者生理及心理影响较大。中医无慢性肝病的病名，依据其临床表现可归与“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”等范畴［1］。慢性肝病在发病过程中常会累及人体其他系统，其中影响最早且最为严重的是胃肠道［2］，研究发现病毒性肝炎患者的胃黏膜损害率达100%［3］，慢性肝病在临床常并发胃、十二指肠黏膜病变，尤其是病毒性肝炎胃黏膜损害发生率达90.5%以上［4］。慢性肝病出现胃黏膜病变的基础是门静脉压力增高，导致胃黏膜不同程度损害，随着电子胃镜检查的普及，在内镜下常可观察胃黏膜充血样红斑，如蛇皮样、马赛克征、樱桃红样斑点［5-6］。祖国医学认为肝脾两脏系统在生理，病理上相互制约，相互传变［7］，黄群等［8］认为现代医学所讲的肝脏与祖国医学脾极为相似，因此提出治疗慢性肝病应以实脾为主。中医“治肝实脾”理论与现代医学的“肠-肝轴”学说理论基础基本吻合［9］，由此可知研究慢性肝病相关胃黏膜病变在中医辨证中具有重要意义，现综述近年来中医辨证慢性肝病相关胃黏膜病变的研究进展。

1 慢性肝病的中医病因病机及辨证分型

《难经·七十七难》曰：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”；张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”慢性肝病导致胃黏膜病变与中医学中肝病传脾思想类似，因此肝病传脾理论的研究在慢性肝病相关胃黏膜病变治疗中显得尤为重要。传统中医学脏腑理论中的肝脏系统疾病表现与现代医学消化系统疾病相似［10］，因此运用中医理论体系研究慢性肝病不同证型胃黏膜内镜下的表现很有必要。传统中医学认为慢性肝病是在人体正气不足情况下，因外感、情志、饮食、劳倦等原因导致湿热疫毒侵犯人体，引起一系列肝病症状。当代医家［11-12］大多认为慢性肝病大致可分为湿热蕴结、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚5 个主要证型，病位主要在肝，常可涉及脾、肾两脏，病性属本虚标实或虚实夹杂。

2 慢性肝病相关中医证型与胃黏膜病变的关系及治疗

2.1 湿热蕴结型本证病机特点为外感湿热之邪，或嗜食肥甘厚味，酿生湿热，或脾胃运化失常，湿邪内生，郁而化热，蕴结肝胆，胆汁排泄不畅，湿热疫毒隐伏血分而引发。临床常见胁痛、易怒、口苦、或可伴见寒热往来，身黄如橘皮色，舌红苔黄腻，脉弦数。由于湿热内蕴中焦，运化失司，气机运行不畅，湿热熏蒸胃肠黏膜，黏膜受损，因此胃黏膜多表现为充血水肿且伴有糜烂［13］。治疗宜清热化湿，方用茵陈蒿汤加减，方中茵陈逐湿，栀子除热，大黄化瘀，3 药配伍使邪有出路，共奏泄热祛湿之功［14］。此外，余伟云［15］使用经验方纾萎方治疗此类胃黏膜病变有较好效果。

2.2 气滞血瘀型本证病机特点为外邪侵袭肝脉，或情志不遂导致肝疏泄功能失职，气机郁结，血行不畅，久病致瘀、阻络所致。临床多以胸胁胀满、刺痛，情志抑郁或易怒，面色晦暗，口干不欲饮水，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉沉细涩为特征。由于气机郁滞，血行受阻，胃黏膜血液循环不畅，黏膜多以重症炎症为主，多表现为红白相间，充血糜烂［16］。治疗宜理气化瘀，方用越鞠丸合膈下逐瘀汤加减，越鞠丸为朱丹溪所创行气解郁名方，方中香附、川芎、苍术、栀子、神曲合用可治一切郁证［17］，王清任所创膈下逐瘀汤善化一身血瘀，两方合用治疗气滞血瘀证疗效较好。

2.3 肝郁脾虚型本证病机特点多为情志不遂，肝木郁而乘脾土，或思虑过度，脾失健运而反侮肝木，使肝失疏泄，肝郁伤脾或湿热伤脾导致出现此证。临床以胸胁胀满窜痛，善太息，纳呆、腹胀、便溏，身倦乏力，面色微黄，舌质淡边有齿痕，脉弦或弦缓为辨证要点。由于肝气犯脾，气机郁滞，脾失健运，胃黏膜表现多见红白相间，且充血水肿明显［18］。治疗宜健脾疏肝，方用逍遥散加减；逍遥散中柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草、生姜、薄荷疏肝健脾和中，诸药合用，气血生化有源，气机调畅［19］。

2.4 肝肾阴虚型本证多见于肝病后期，由于久病失调、情志化火、房事太过等原因导致湿热疫毒郁久耗伤阴津，进而肝肾阴虚。临床多见眩晕耳鸣，遇劳加重，腰膝酸软，五心烦热，失眠盗汗，舌红或有裂纹，无苔或少苔，脉细数。由于此证为肝肾阴津耗伤，虚热内扰，胃黏膜失于润养，因此多表现干燥而色红充血［20］。治疗宜滋补肝肾，方用一贯煎加减；方中北沙参、麦冬滋阴养血润燥；当归补养肝血和血；生地黄滋阴养肝；枸杞子补虚益精，养肝滋肾；川楝子疏肝行气止痛；茯苓健脾化湿；泽泻利水消肿。现代药理研究发现一贯煎治疗肝功能的恢复疗效较好［21］。

2.5 脾肾阳虚型本证多出现在肝病晚期，其病机特点为久病脾肾阳气亏虚，气化无权，阳虚不能运化水液，水液泛溢而成。临床以下肢水肿为甚，尿少，畏冷肢凉，食少腹胀便溏，舌质淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力为辨证要点。阳气亏虚，水液停聚，黏膜失于温养则胃黏膜多以苍白而湿润，充血水肿为主，糜烂次之［22］。治疗宜温阳利水，方用真武汤加减，方中熟附子温肾助阳；桂枝温阳化气以利水；白术健脾燥湿；白芍养血敛阴；黄芪益气；茯苓利水渗湿；炙甘草调和诸药。现代研究［23］发现此方对心肌改善作用较强。刘奉伟等［24］研究发现黄芪建中汤对本证型胃黏膜损伤有较好效果。

3 现代医学关于慢性肝病与胃肠黏膜病变的关系

现代医学将慢性肝病伴发胃肠道黏膜充血、水肿、黏膜糜烂等异常改变称为肝性胃肠病。李一莹等［25］认为慢性肝病能使肠道菌群失调，阻碍内毒素释放，进而促进胃黏膜对内毒素的吸收，最终引起肠源性内毒素血症，进一步加重对胃肠黏膜的损害。杜凡凡［26］认为肝功能损害时会出现胃肠运动障碍，影响胃肠道对营养物质的吸收，水电解质平衡紊乱和蛋白质丢失，亦会出现胃肠黏膜充血、水肿及黏膜脱落等病变。此外门静脉高压引起的胃血流量增加，或造成胃肠动力改变，引起胃肠反流或胆汁反流，也可引起黏膜糜烂或溃疡等改变［27］。陈明胜等［28］认为乙肝肝硬化患者胃黏膜病理改变以萎缩性胃炎为主要变化。倪宝康等［29］认为胃黏膜病变程度越重肝硬化程度越严重。陈乃玲等［30］认为慢性乙型肝炎患者胃黏膜常见单纯性炎症改变，肝硬化患者胃黏膜则多见黏膜萎缩以及肠化病灶。

4 讨论

慢性肝病患者均会合并程度不一的胃黏膜病变，会引起一系列消化道症状，易发生上消化道出血，诱发肝昏迷，而且研究发现慢性肝病患者胃黏膜发病率高于非肝病患者［31］，因此临床应重视慢性肝病引发的胃黏膜病变［32-33］。在慢性肝病治疗中如果患者消化道症状无缓解，治疗应重视肝病相关胃黏膜病变，并给予对症治疗［34-36］。

慢性肝病的治疗是消化科临床面临的难点之一，并且慢性肝病常合并不同程度的胃黏膜病变，可引发一系列消化道症状，这在一定程度上增加了慢性肝病治疗的难度。目前，西医治疗慢性肝病较为局限，中医药从“治肝实脾”理论出发为治疗慢性肝病合并胃黏膜病变提供了依据。而熟悉掌握中医不同证型慢性肝病患者相关胃黏膜病变可指导中医师临床用药，提高临床疗效。