谢京红，文咏欣，李 艺，周文清，陈 莎

中国中医科学院西苑医院, 北京 100091

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是目前妇科领域的关注热点及难点问题。PCOS 患者卵泡发育迟缓、无排卵，雌激素长期作用却无孕激素拮抗，子宫内膜异常增生、修复迟缓，同时高雄激素又直接损害子宫内膜的生长，故可发生异常子宫出血。报道表明PCOS 造成异常子宫出血在育龄期妇女中所占的比率高达6%，并且呈现逐年增长的趋势［1］。西医学认为PCOS病因复杂，治疗本病目前尚存在一定的局限性［2］。

PCOS 异常子宫出血临床表现以阴道出血无周期规律性、淋漓不尽日久、出血量少为特点，与祖国医学之“崩漏”尤其是“漏下”类似。中医药治疗PCOS 有明显的特色与优势，在调经止血方面疗效明确。但是目前中医药研究多集中在调整月经周期方面，即对治疗以闭经、月经稀发为主要表现的PCOS 的研究报道较多，而对以异常子宫出血为主要表现的PCOS的中药研究报道较少。

多年来，笔者在对“漏下”“PCOS 异常子宫出血”进行文献研究的基础上，通过长期临床实践摸索有效实用的治疗方法，现将心得体会报道如下。

1 多囊卵巢综合征的病因

1.1 禀赋不足、耗损精气伤及肾《素问·上古天真论篇》提出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”［3］，指出女子月经与肾气、天癸、任脉、太冲脉等密切相关。肾者，为先天之本，是五脏六腑之主，是封藏之本、精之处也。肾气充盛是天癸至、月事时下的前提条件，更是肾-天癸-冲任-胞宫轴建立的基础。若青春期因先天禀赋不足，导致肾气亏虚，“肾-天癸-冲任-胞宫轴”未建立完善；或房劳多产等，肾中精气不足，封藏失司，表现在月事上即为冲任失固，难以制约胞宫经血则引发漏下。

1.2 思虑劳倦、饮食失度伤及脾《万氏妇人科》言：“妇人崩中之病，皆固中气虚，不能收敛其血，加以积热在里，迫血妄行，故令经血暴下而成崩中。崩久不止，遂成漏下”［4］，说明脾胃是后天之本，气血生化之源泉，经血的来源为体内的营血。此外，脾胃居于人体中央，是气机升降之枢纽，若长期忧虑过度或饮食失宜会使脾气受损，一方面导致气血生化不足，脏腑失去水谷精微的营养，血海亏虚，经血不能按时满溢，冲任失固而见月经淋漓不尽；另一方面导致脾胃升降失司，脾脏中气下陷，统摄无权，冲任不约故而漏下。

1.3 情志不畅损及肝血肝者，将军之官，主疏泄，喜条达而勿抑郁。肾主藏精，肝主藏血，乙癸同源，精血可以相互资生，在肝脏疏泻作用下子宫藏泻有度。若情志不畅，一方面可导致肝失疏泄，气机紊乱而藏泻失职；另一方面，气机郁而化火，耗损肝血，甚则损及肾阴，而肾阴亏虚又不能滋养肝血。最终相互影响使肝肾亏虚，精血不足，血海失充，或阴虚热扰血海，冲任失固，蓄溢失常，则见经血漏下不止。

2 多囊卵巢综合征的病机

2.1 肾虚为本，胞宫藏泻失常《灵素节注类编》曰：“女子属阴，得阳而生……至二七而血足，则天癸至，任脉通，太冲盛满，满则溢下，循月而至，故称月事，亦名月经，经者，谓常而有准也”［5］，说明肾为月经的根本，肾中精气充盛，封藏有度，才能使天癸按时至、任脉通达、太冲脉充盛，则月事顺时而下，如同傅山所说“经水出诸肾”。肝肾同源，精能生血，血能化精，肝血有赖于肾精的资助，肾精足则肝血旺。肾精亦仰赖肝血的滋养，肝血旺则肾精充。肝血和肾精共同在脾胃所化生的水谷精微的滋养化生下相互增长。即“妇人以血为本”。青春期患者因先天禀赋不足，耗损阴血，导致肾中精气不足，进而使肾脏封藏失司，使天癸失序，冲任失固，胞宫泻而不藏，出现PCOS 异常出血。

胞宫为奇恒之腑，胞宫在女子月经干净直到下次月经来潮前、妊娠期间发挥了“藏而不泻”的功能；在月经期和分娩过程则实现“泻而不藏”的作用，“藏”和“泻”适时交替出现。若肾阴亏虚，虚热迫血妄行，扰及冲任，使子宫的“泻”下无度；或脾气虚损，统摄失职，先后天相互影响，日久损及肾气，肾气不固则封藏失司，使子宫失于闭“藏”，即出现“漏下”，发生PCOS异常出血。

2.2 天癸失序，冲任失调《素问》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”［3］，说明天癸是促使妇女月经产生的重要物质［6］。因天癸源于先天肾气，同时又受后天水谷精微滋养，是先天、后天共同作用的产物，它存在阴阳转化的周期性节律，使月经存在规律性，因此天癸失序可导致经血失去规律性。青春期PCOS 患者多因天癸刚至，肾中精气尚未充实，封藏功能难以运行，故易导致经血非时而下或漏下不止。

冲任二脉均起于胞宫，冲脉具有统摄和调节十二经脉气血的功能；任脉统领人体精、血、津、液等一身阴精的功能。《医经精义》：“冲任本属肝经，其标在胃，其根在肾”，指出冲任二脉与肾、脾、肝三脏密切相关。因此，若脏腑阴阳失衡，或脾胃不足、或肝失疏泄、或肾精不足，均可导致冲任二脉虚损，失于固摄则漏下不止。

因此，肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常运行，是月经正常的必要条件。以上任意环节出现异常，均可导致PCOS异常出血发生。

2.3 气阴两虚为主证“气为血之帅，血为气之母”，气血相互依存、互为根本，气虚难以摄血，血泄则气无所依，血虚气愈亏，气血不足致脾失健运，生化乏源失根，先后天之间相互影响，脾损及肾，致使肾中精气亏虚，失于固摄封藏，阴精不能内守，致使胞宫藏泻失序，继而导致漏下之象缠绵难愈，形成恶性循环。

PCOS 异常子宫出血临床上主要表现为阴道出血无周期性且淋漓不净，出血量偏少；可伴见腰酸膝软、乏力纳呆、五心烦热、头晕、口干便秘、心悸、失眠多梦，舌红苔薄，或舌边有齿痕，脉沉细或数。

肾中精气虚损，气化、封藏失司；脾气不足，中气下陷，统摄失司；肝阴不足，阴虚内热使血不归经、冲任血海蓄溢失常，胞宫藏泻失职，影响肾-天癸-冲任-胞宫轴的正常运行，阴道出血无周期性且淋漓不净，出血量偏少。腰为肾之府，肾中精气亏虚可导致腰府失养，症见腰膝酸软。阴虚生热，热邪耗气伤阴，则五心烦热。缘精血同源，血脱日久伤精，肾阴耗损，阴损及阳，继而使肾气虚不能温煦脾土，脾失健运，升清失常，水谷精微失于布散，导致全身失于濡润滋养，则见头晕、口干便秘。肾水不足不能上济心阴，使心火独亢，则出现心悸、失眠多梦。舌红苔薄少津或舌边有齿痕，脉沉细或数，均为气阴两虚之征象。

3 PCOS异常出血的治疗方法

3.1 益气养阴以“塞流”PCOS 的治疗可循“塞流、澄源、复旧”治疗三法，但又各有特点。相对于“崩中”的月经非时暴下不止，“漏下”病势相对缓和，治疗应本着“急则治其标、缓则治其本”的原则，日久耗伤阴血，使气随血脱而致气阴两伤，治疗以求本溯源为本，重在益气养阴以塞流。气血相互依存，然“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，故治疗时通过益气养阴来发挥止血的作用。正如《证治准绳》所言：“血脱益气，古人之法也，先补胃气以助生长，故曰阳生阴长，诸甘药为之先务，举世皆以补气，殊不知甘能生血，此阳生阴长之理也。”万物负阴抱阳，阴阳之间互根互用，因此，通过补中益气以扶下陷之气、滋阴填精以养血固摄，恢复肾主封藏之功，使冲任二脉强固而发挥止血之效。

3.2 寓止血于调经对于PCOS 的治疗，常常需要在血止之后进行相应的调经治疗，使患者紊乱的月经周期逐渐恢复正常，进而使卵巢恢复正常的排卵，以防子宫再次出现异常出血。因“妇人以血为本”，益气养阴法在出血期和非出血期调治中应贯穿始终。研究证明［7］，补肾方药具有提高雌激素水平或类雌激素样的作用，同时可对抗过高的雄激素。雌激素与补肾方药具有促进卵泡发育成熟、促进内膜增生止血的协同治疗作用。此外，补肾中药亦具有提高黄体功能的作用，有助于基础体温的上升。研究表明［8］，肾虚可导致月经紊乱，使下丘脑-垂体系统及其所属三个靶腺轴功能出现紊乱、免疫功能低下，而中医药的补肾治法能改善患者神经内分泌、免疫系统等功能，对月经的周期性进行多角度、多方面的调整，从而恢复排卵、调理月经。

3.3 自拟益气养阴方自拟益气养阴方药物组成：菟丝子15 g，太子参15 g，麦冬10 g，五味子6 g，黄芪15 g，白术10 g，煅牡蛎20 g，阿胶珠10 g，仙鹤草15 g，牡丹皮10 g，升麻10 g。其中菟丝子药味辛甘，归肝、脾、肾三经，滋阴补肾，又可补益三脏精，为君药。太子参补中兼清，在补益脾胃之气的同时有清虚热之功；黄芪补气升阳，可升提下陷的中气；太子参、黄芪益气养阴共为臣药。麦冬、五味子意同“生脉散”益气养阴，麦冬微苦寒意在清心泄热；五味子味酸收敛、可滋肾宁心，共奏养阴复脉之功；阿胶珠养血止血；白术滋肾健脾；煅牡蛎清热重镇收敛、仙鹤草收敛固摄止血，上药协同作用共为佐药，加强益气养阴收敛之功。牡丹皮与升麻共为使药，牡丹皮清泻肝经血热兼活血散瘀，借助升麻补脾升提。

以上诸药合用共奏益气养阴、止血调经之效。主要目的在于滋养精血以止血，通过对肾、脾、肝三脏功能的调节，使脾土运化正常则气血生化有源，肝血旺则肝气条达而气血调和，肾中精气充盛则冲任气血充盈。

出血初期：B 超子宫内膜厚度＞1.0 cm，可加益母草、枳壳、三七，促进子宫内膜脱落。出血中期：出血量增多，内膜开始剥脱，若伴气血不足之象，可加大枣、麦冬、五味子等。出血后期：加乌贼骨、五倍子、知母、黄柏，收涩止血，促使内膜修复。若血止后：减仙鹤草，加女贞子、旱莲草、山药、菟丝子，使子宫内膜重新修复增长，重建立新的月经周期。

现代药理研究提示：菟丝子具有改善腰酸膝软、四肢无力的功能［8］，同时菟丝子还具有类雌激素样活性，能作用于生殖内分泌系统，改善卵巢的内分泌功能；太子参、麦冬等具有抗疲劳的作用，大剂量的太子参还具有抗应激的作用［9-10］；白术内酯Ⅰ具有调节肠管的功能，具有健脾的作用［11］；阿胶可以促进和保护骨髓造血系统的造血功能［12］；丹皮炭、仙鹤草水提物通过激活机体凝血途径而具有促凝作用［13-14］；牡蛎中的盐能够通过降低血管的渗透性［15］从而达到止血目的。

4 典型案例

案方某，女，13 岁，2018 年 3 月 10 日初诊。主诉：月经不规律2 年。患者自12 岁初潮后即月经不调，月经期长，淋漓不净，周期10～20天/15～30 天，经量时多时少，末次月经：2018 年 3 月 1 日，10 天未净。现患者自述疲乏纳差，倦怠懒言，纳差，舌质嫩，淡红，脉细带数。辅助检查：2018 年3月10 日妇科B 超：双侧卵巢多囊样改变。中医诊断：崩漏，证属气阴不足，阴虚有热；西医诊断：多囊卵巢综合征异常子宫出血。治以滋阴益气、清热止血。处方：益气养阴方加减，药物组成：太子参15 g，生黄芪20 g，菟丝子15 g，麦冬10 g，五味子6 g，白术10 g，煅牡蛎20 g，阿胶珠10 g，马齿苋30 g，仙鹤草 15 g，血余炭 15，牡丹皮 10 g，升麻10 g。4剂。

2018 年5 月13 日二诊：患者自诉服药后月经期缩短，末次月经 2018 年 5 月 9 日，尚未净，经量较前明显减少。现疲乏懒言，纳少，舌质红，苔薄，脉细。治以益气养阴，清热止血。处方：益气养阴汤加减，药物组成：太子参20 g，生黄芪15 g，生地黄15 g，白芍15 g，女贞子10 g，山萸肉10 g，墨旱莲 10 g，知母 10 g，黄柏 10 g，血余炭 15 g，4剂。

2018 年7 月2 日三诊：患者自述服药后经期、经量基本正常 ，末次月经 2018 年 6 月 15 日 ，7 天净，量、色正常，现乏力、倦怠、手足心出汗。治法：益气养阴补肾固冲。药物组成：太子参30 g，生黄芪15 g，白术10 g，当归10 g，白芍12 g，党参15 g，茯苓12 g，酸枣仁15 g，山萸肉12 g，女贞子10 g，旱莲草10 g，煅牡蛎30 g，陈皮10 g，鸡内金10 g，神曲10 g。

随后，患者又巩固治疗2 个月，停药后未复发。

按《素问·阴阳别论篇》云：“阴虚阳搏谓之崩”［16］，青春期女子异常子宫出血确以阴虚有热多见。根据四诊摘要，辨此患者证属阴虚有热。方选滋阴清热之方，正如《傅青主女科·血崩》云：“是止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”［17］。血止后，以益气养血补肾固冲调经之法善其后，以免再次发生崩漏。正如《丹溪心法附余》所云：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源不复其旧，则子之阳无以立，故本末勿遗，前后不紊，方可言治也”［18］。本例予益气养阴方加减，共奏益气养阴、止血调经之功。