周晓琴，豆欣蔓，李玉环

1 兰州大学护理学院，甘肃 兰州730000；2 兰州大学第二医院

由于医疗卫生服务水平、患者自身健康需求和文化程度的差异性等原因，目前我国糖尿病健康教育起步相对较晚，尚未形成完善、统一的健康教育管理体系［1］。传统健康教育的目标是以护理目标为基础，多数患者阶段性护理目标不明确，导致健康教育目标模糊，缺乏针对性；加之我国现代医学治疗模式起步较晚，护理人员缺乏健康教育意识，健康教育流于形式或只进行了简单出院指导，从而使健康教育未能达到系统、全面、持续。

LEARNS 由聆听（Listen）、建立（Establish）、应用（Adopt）、提高（Reinfore）、反馈教学（Name）及强化（Strengthen））6 个单词的首字母构成，LEARNS 模式为RNAO（加拿大安大略省注册护士协会）指南开发小组原创，在国外已被广泛应用于临床，并进行了大量循证医学研究［2］，取得了良好效果。但在国内关于LEARNS 模式的应用和研究较少。因此本研究将详细描述LEARNS 模式的概念、实施策略及其在甘肃省某三甲医院糖尿病患者教育中的应用，校正临床问题，为护理实践中的健康教育决策提供科学依据，为临床护理路径（clinical nursing pathways，CNP）提供思路和指导，使患者获得最佳照顾品质。

1 LEARNS模式的概念

促进以患者为中心的学习基于四大要素。该四大要素支持以患者为中心的学习并促进患者自我效能和决策。在此基础上，护患被置于一个无责备、无羞愧的安全环境中。无责备、无羞愧安全环境的创建促进了治疗性伙伴关系的形成，使得护患以伙伴关系共同合作。这个伙伴关系在图中以交织环形来表示，提示护患双方处于平等地位。LEARNS 为护患两个圆圈相交时，所发生相互影响（聆听，建立，应用，提高，反馈教学，强化）的首字母构成。LEARNS 模式同样也将护理程序符号化。通过聆听患者需求，护士了解患者想法，视患者为一个整体，与之建立伙伴关系。这种治疗性关系尊重患者自主性、想法及决策［3］。

2 理论基础

LEARNS 模式构建基于社会建构理论。该理论认为，人们对于新知识的理解和学习基于特定情境，包括重要的社会情境，并结合新知识与他们以往的经验/知识［4］。社会建构理论提倡有效评估，在医疗环境下，有效评估包括患者对健康知识及健康/安全的理解程度，他们采取健康行为所获得支持的程度，以及是否有可用的资源用于保证他们跟进和持续积极参与相关学习，以照顾自己并保持健康状态。护士定期评估患者学习，关注患者健康认知能力变化，对患者学习进行全方位分析，并且强化患者优势。

3 LEARNS 模式在某三甲医院糖尿病患者教育中的应用

3.1 成立循证护理研究团队2017年该院成立了以北京中医药大学循证护理研究中心与兰州大学循证医学中心为顾问单位的循证护理研究中心，以院长为实践指导顾问，护理部主任为中心负责人，相关科室护士长、护理骨干、指南支持者参与的LEARNS 模式循证护理研究团队，下设4 个研究小组：护理管理小组、临床实践小组、指南培训小组、质量控制小组。每组成员每月汇总指南实施进程及问题，以视频会议的形式向加拿大BPSO项目主任汇报，每6个月将半年阶段性总结提交RNAO-BPSO，每年接受加拿大组织来院实地考察。

3.2 循证培训护理部多次邀请国内外专家就循证医学、循证护理、最佳实践指南应用等相关知识进行阐述与讲解，为护理人员开拓视野，更新理念提供了全新的视角指引，激发了护理人员对循证理念应用护理实践的迫切愿望与期待。

3.3 基线调查及差距分析对该院157 名糖尿病患者发放问卷进行学习需求评估，回收157 份。调查内容包括学习形式、学习工具、学习内容、学习地点等。见表1。

表1 差距分析

3.4 LEARNS模式的实施要点

3.4.1 需求适当 按照患者需求适当分组，聆听患者需求并进行交流，患者可根据自身意愿带家属或朋友参加；建立治疗性伙伴关系，对患者的需求做全面评估，包括患者对健康知识及健康的理解程度，以及采取健康行为所获得支持的程度和是否有可用的资源用于保证他们跟进和持续积极参与相关学习以照顾自己并保持健康状态。护士遵循患者需求、目的等制定学习计划方案，通过护士与患者的合作决定双方都可接受的讨论主题和学习时间；鼓励患者选择喜欢的学习方式，如对话、小册子、海报、网页学习、视频、小组学习等。

3.4.2 中医情志护理 健康的心态是疾病恢复过程中的重要因素，应指导患者形成良好心态。尤其是肝胃郁热患者情绪不佳会加重病情，通过移情易性方式改善患者不良情绪和习惯。组织多种有益身心的活动消除不良情绪。针对患者情志不畅的原因采取个体化疏导，说明中医护理在糖尿病病情改善中所起的作用，提高患者治疗和护理信心。

3.4.3 护理 学习前护士收集相关资料以支持患者学习（如多媒体资料、小册子或书籍、海报、表格等）；学习过程中护士可为患者提供阐述、提问、练习的机会；学习后，护士记录下学习内容、患者的反应、患者掌握了哪些、哪些地方还有待加强以及学习中遇到的困难或哪些技巧需要加强学习。

3.4.4 问题及解释 提供充足时间及相关学习资料，运用通俗易懂的语言、图片、实例等鼓励患者提问及解释说明，以提高健康认知能力。如：你现在感觉怎么样？（鼓励患者表达出他们的痛苦、疲乏及其他学习障碍或表达出疑惑、恐惧等）你能告诉我哪些是你现在了解的……？你对……有什么疑问吗？你喜欢如何学习新知识？你会采取什么措施来帮助你学习新知识？

3.4.5 反向教学 运用反向教学（teach back）完成对话循环（closing the loop），根据目标教学（teach to goal）提问-回答-提问（ask-tellask），学生展示（show me）等方法来评价患者学习效果，检查患者是否理解，阐明解释问题直到患者掌握技能或者能用自己的语言复述学到的知识而且可以描述这些知识如何应用到自己的生活中。

3.4.6 主动干预 邀请患者加入“糖友之家”微信平台，护士每日推送健康知识，针对患者不同情况给予主动干预，独居者提醒患者按时注射胰岛素；缺少运动者督促其适当运动；饮食控制不佳者询问患者就餐情况，对外出就餐等给予指导；患者可随时与医护互动、同伴交流、分享知识和经验。

4 糖尿病患者学习需求调查结果

4.1 学习形式需求70.06%（110/157）患者选择当面咨询护士（一对一），尤其是60岁以上、退休人群及初发糖尿病患者（病程0～5年）；38.85%（61/157）的患者选择健康教育专题讲座（大讲堂），而此种教育形式也是在我省各大医院临床科室使用最普遍的方式，说明我省大部分2 型糖尿病患者对这种教育方式熟悉并认可，可继续推广使用；26.75%（42/157）的患者选择网络培训法（微信公众号），尤其是自费患者（57.14%）、大学及以上文化程度者（51.06%）。见表2。

表2 学习形式需求

4.2 学习工具调查最受患者欢迎的学习工具是健康教育宣传手册（75%），60 岁以上、退休人群及初发糖尿病患者（病程0～5年）选择最多；YILDIRIM 等［5］对癌症患者健康教育中小册子和幻灯片结合较单独使用幻灯片更有效。KROEZE等［6］发现，与光盘相比，打印的书面材料使用率更高。YIN 等［7］研究显示应用象形图可减少用药差错。HARTMAN 等［8］研究发现图解有助于提高患者尤其低水平健康认知能力患者对文字健康信息的兴趣和理解。可见健康教育宣传手册，仍然是患者需求量最大的一类学习工具。见表3。

表3 学习工具

4.3 学习内容调查饮食、运动、用药、并发症相关知识的需求普遍较高（55%以上），而血糖监测相关知识需求较低，这与孙胜男等［9］对北京市两家综合性医院内分泌科门诊260 例糖尿病患者调查结果显示的患者自我管理现状不理想，其中遵医嘱服药最好（6.83±1.72）分，血糖监测最差（1.15±1.79）分，结果一致。尤其18～40岁（7.14%）、小学及以下文化程度（21.43%）、未婚（0.00%）、病程5～10年（21.05%）及20年以上（22.22%）和偏瘦患者（BMI＜18.49），更应在教育中注意对患者监测知识和自我管理能力的关注，指导患者正确监测。见表4。

表4 学习内容

4.4 患者学习地点需求调查病房是多数患者（57.32%）较为理想的教育场所，仅24.20%（38/157）患者选择专门的教育空间，多为男性，在职，大学及以上文凭和0～5年的糖尿病患者，说明这部分患者对健康教育需求更高，更倾向于较为私密的交流场所，在教育过程中应更加注意这部分患者的隐私保护。见表5。

表5 学习地点

续表3

5 讨论

本研究以《最佳实践指南实施的工具书》为指导，成立专门的循证实践小组，进行现况调查，过程严谨、规范且科学。指南在临床应用中能否带来潜在的益处取决于指南本身的质量，本研究通过AGREEⅡ对纳入的指南进行严格质量评价，AGREEⅡ是目前世界公认的较为重要的指南质量评价工具，能确保证据的科学性，以保障患者安全［10］。

LEARNS 模式可有效促进以病人为中心的学习。护士促进患者学习健康教育和自我管理措施，可增强患者对自身健康的管理（RNAO，2010）。有证据表明该模式中的各框架可促进患者学习。1 项关于糖尿病自我管理的健康教育措施的Meta分析表明，护士与患者之间的沟通交流（面对面或电访）是最有效措施［11］。关于心力衰竭干预措施综述表明，健康教育方法应该是在一对一基础上，结合患者需求，采取多媒体辅助工具［12］。同时在全院范围内实施以患者为中心的学习，既可充分体现“以病人为中心”的护理理念，促进人文关怀，改善医护患关系，提高护患双方满意度，又可发挥护理人员的主观能动性，运用评判性思维考虑患者的需求和感受，能最大限度激发护理人员学习热情，体现护理价值，提升护理人员自我成就感。

患者学习需求评估结果表明，1）学习形式需求：70%患者选择当面咨询护士（一对一），说明多数患者健康需求高，渴望得到适合自身的更具体的健康指导；38.85%的患者选择健康教育专题讲座（大讲堂），而此种教育形式在我省各大医院临床科室使用最普遍；26.75%的患者选择网络培训法（微信公众号），对自费患者来说网络培训更经济便利，文化程度较高的患者对新事物的接受能力强，护士可充分利用此种方法进行健康知识普及。2）学习工具调查显示最受患者欢迎的是健康教育宣传手册（75%），而应用象形图可减少用药差错，提高不同种族患者及经济状况低下家庭儿童服用液体制剂药液的服药依从性，并且图解有助于提高患者尤其对于低水平健康认知能力的患者对文字健康信息的兴趣和理解。3）学习内容调查结果显示，饮食、运动、用药、并发症相关知识需求普遍较高（55%以上），而血糖监测相关知识的需求较低，反映糖尿病患者对监测的重视度和关注度较欠缺。4）学习地点：病房是大多数患者较为理想的教育场所，进一步证实了指南中所述的安全、无尴尬和无责备的环境，更倾向于一种人文环境，需要在环境中创造安全、放松的氛围，并不一定需要无人打扰的独立空间设置。

综上所述，LEARNS 模式是遵循最佳证据的一种健康教育模式，能更好地指导临床护理工作。此外，通过指南的学习和应用可补充知识，提高护士综合素质，并通过对患者学习需求的调查加深了护士对糖尿病患者的了解，有助于提高护理服务质量。