胡 蓉，梁建庆，李金田，李 娟，赵小强，杜雪洋，孙 雪，马利芳
1 甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省高校人文社科重点研究基地敦煌医学文献整理与应用研究中心；3 甘肃中医药大学基础医学院；4 甘肃中医药大学附属医院肿瘤科；5 河西学院附属张掖人民医院
《周易·系辞下》曰：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而两之，故六。六者非它也，三才之道也。”［1-2］这是现存文献记载最早的“三才”思想，在六爻的位序中，五、上爻象征“天”位，三、四爻象征“人”位，初、二交象征“地”位，此六爻合天、地、人而言，即是“三才”。就六爻的位置而言，上、中、下即天、地、人，天、地、人三要素统一完整方成六爻，三者相辅相成，缺一不可。这种一分为三的思维模式贯穿整个中医学理论与实践，三焦理论作为中医学的一部分，三才思想贯彻其中，《医学发明》说：“三焦，有名无形，主持诸气，以象三才之用，故呼吸升降，水谷往来，皆待此以通达。”［3］三焦分为上焦、中焦、下焦，以象三才之用，可以说三才思想成就了三焦理论，现研究分析敦煌医学卷子中的三焦理论，就其具体应用展开讨论。
敦煌医学作为敦煌学的重要分支，是中医学理论研究的瑰宝。其涵盖的内容十分广泛，其中涉及三焦相关理论的医书共六类，有《明堂五脏论》《平脉略例·甲本》《玄感脉经》《七表八里三部》《亡名氏脉经第二种》和《伤寒论·甲本》。三焦的部位、脉诊、经脉循行及三焦辨证详见于上述典籍，其中《亡名氏脉经第二种》中关于三焦的论述更是在传世医籍中没有相似记载［4］，其论述丰富了三焦理论，《伤寒论·甲本》是未经宋臣校改过的最早《伤寒论》现存传本，其保存了大量早期关于三焦病的相关理论。
1 “三才”思想与部位三焦
《明堂五脏论》（P·3656）言：“人心以上至头为上焦，心以下到脐为中焦，脐以下到足是下焦。上焦名三管，中焦名霍乱，下焦名走甫。三焦者，有名无形，内有五脏，以象五行；合于六腑，以应六律。”［5］人与天地相应，根据部位将人体划分为上、中、下三部分，分别象天、地、人。上焦包括心、肺、头、手等，心以上至头居于人体上部，在上象天，清阳之气在上焦，故上焦心、肺及上焦所主的皮肤大多与呼吸相关，主宣发、升散。中焦包括脾、胃、肝、胆等，心以下到脐的中部，中焦象人，《礼记·礼运》云：“人乃‘天地之德，阴阳之交，鬼神之会，五行之秀色’。”［6］人者天地之心，居天地之间，中焦位于人体中央，不上不下，主水谷之往来，《难经·三十一难》云：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”。下焦包括肾、膀胱、胞宫、足等，脐以下到足的下部，在下象地，其性阴敛，位居人体下部，主纳气，杨泉《物理论》：“地者，底也。底之言着也。阴体下着也。地者，卦曰坤，其德曰母，其神曰祗”。《难经》对三焦部位的划分：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，在胃中脘，不上不下……下焦者，当膀胱上口……故名三焦”。可见《明堂五脏论》（P·3656）与《难经》中关于五脏六腑分属于的三焦位置大抵相同。三焦实为一个三焦，只不过根据其部位将五脏六腑划分为三部分，人体的上、中、下三焦犹如天、地、人映照与人体。三焦一体，体现了天地人合而为一的思想，天、地、人三才缺一不可，三合一是古人哲学思想整体观的重要表现，《道德经》第二十五章：“人法地，地法天，天法道，道法自然”［7］，在“三才”思想中三者是相互依存、高度统一的，这种哲学思想投射于人体，体现在五脏一体观，三焦一体，天地人将自然与人融合成为一个整体，三焦将人体的五脏六腑又归于一个整体，正如《潜夫论·本训篇》言：“天本诸阳，地本诸阴，人本中和。三者才异务，相待而成。”［8］这三个本原之间相互支撑，彼此独立而又相互影响，使得看似独立的五脏系统相互联系，成为整体，正是中医学的整体观念。
2 “三才”思想与三焦脉诊
《平脉略例·甲本》（S·5614）：“三部和同，虽病困不死。三部者，寸、关、尺也。寸主上焦，从头及皮毛竟手。关主中焦，腹及腰。尺主下焦，从小腹至足。”［5］寸部近掌，为上部，主候人体上焦，为阳之所治，即《玄感脉经》言：“从关至鱼，是寸内也，阳之所治。”［5］心、肺、头处人之上盖，皮毛处人体之表，似自然界的天，法天，属阳，归上焦，其生理病理反映于寸部。中部为关，主候人体中焦，上承阳，下联阴，即《亡名氏脉经第二种》（P·3287）言：“关者，阴阳之畔界也。鉴如阴阳上下出入。”［5］腹部的脾、胃、肝、胆处人体中部，为气机的枢纽，处阴阳之界，似居天地之中的人，法人，归中焦，其生理病理反映于关部。下部为尺，主候人体下焦，为阴之所治，即《玄感脉经》言：“从关至尺，是尺内也，阴之所治。”［5］小腹的肾、膀胱、胞宫等在下，法地，归下焦，其生理病理反映于尺部。与《难经》记载的三部诊查三焦疾病大致相同，《难经》：“三部者，寸关尺也。九侯者，浮中沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也。审而刺之者也”。人合天地之德，人就是一个小宇宙，与天地相应，载天地之道。脉象得天地之气，禀自然之性，关前为阳，寸为阳，法天，天气变化多端，自强不息，在人合于上焦，在脉合于寸部，候心、肺及卫阳等；关后为阴，尺为阴，法地，其性厚德载物，在人合于下焦，在脉合于尺部，候左右肾、膀胱等；阳入阴出，以关为界，关部法人，天地合气，命之曰人，人处天地之交关部，合于中焦，在脉合于关部，候脾、胃等；寸、关、尺三部恰如上、中、下三焦在人体肌表上的投射，相互交融，相互影响［9-10］。
3 “三才”六位与三焦六部
《易·说卦》曰：“是以立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰仁与义——兼三才而两之，故《易》六画。”三才又各有阴阳，合而成六位，三才互通，六位一体，人参天地，与天地相应，三焦又各分左右，合而成六部。《平脉略例·甲本》（S·5614）：“凡诊脉法，肝、心出左，脾、肺出右，肾与命门俱出尺部。腑为阳。心部在左手为寸口也，以小肠合为腑，合于上焦也……肺部在右手寸口是也，以大肠合为腑，于上焦，在呼吸之腑。”［5］心肺居膈上，位于上焦，法天，属阳，寸部候之，左为阳，右为阴，故左寸候心，阳中之阳，右寸候肺，阳中之阴。天气通于肺，《灵枢·九针论》篇曰：“肺者，五脏六腑之盖也。”居上焦阳位，其用为阴，主收敛肃降，是故右寸部候之。心为阳脏而主通明，心阳气为用，《医学真传·头痛》曰：“盖人与天地相合，天有日，人亦有日，君火之阳，日也。”［11］强调心以阳气为用，是故左寸候心。
《平脉略例·甲本》（S·5614）：“肝部在左手关上也，以胆合为腑，食于中焦……脾部在右手关上是出，以胃合为腑，合于中焦。”［5］肝、脾居腹部，位于中焦，交通阴阳，关部候之，左为阳，右为阴，故左关候肝，阴中之阳，右关候脾，阴中之至阴。肝、脾同居中焦，功能上共主气机升降，肝木疏土，助其运化之功，脾土营木，成其疏泄之用，肝木调达，总领气的出、入、升、降，杨上善云：“肝脏……主守神所出入，通塞悲乐。”脾胃处一身之中，为阴阳交接之要、升降平衡之所，交通上下，上承阳，下联阴，为人身之枢纽［12］。
《平脉略例·甲本》（S·5614）：“肾部在左手尺中是，以膀胱合为腑，合于下焦，在胞门……肾部在右手尺中是，以膀胱合为腑，合于下焦，在子户。”［5］左右肾位于人体下部，居下焦，尺候下焦，《备急千金要方》言：“左肾壬，右肾癸，循环玄宫。”［13-14］壬为阳水，左尺候之，癸为阴水，右尺候之，关后属阴，左右肾为阴中之阴，法地，《管子·水地》曰：“地者，万物之本原，诸生之根菀也。”地可吐生万物，孕育万物，是万物生存的根基，为万物繁衍生息提供基石。肾为先天之本，主司机体的生长发育，主生殖，是人类繁衍、发育的根本。
4 “三才”思想与三焦经脉
《张载集》曰：“《易》一物而三才备……一物而二体者，其太极之谓欤……以万物本一，故一能合异；以其能合异，故谓之感；若非有异则无合，天性，乾坤，阴阳也，二端故有感。”［15］三才思想不仅包含天、地、人，同时强调物体之间存在对立统一，物有两端，映照于人体三焦，体现在右肾、心均与三焦相表里，三焦经脉又有手三焦经和足三焦经之别，《亡名氏脉经第二种》（P·3287）：“右肾及手心主合三焦，三焦气有名无形，在手名少阳，在足名巨阳。并伏形不见。”［5］本段关于三焦的论述在传世医籍中没有相似记载，三焦气在手名少阳，即手少阳三焦经，《灵枢·本输》篇云：“三焦者，上合手少阳”，认为三焦上与手少阳经脉相合，而手少阳经与手厥阴经心包经为表里经，即《亡名氏脉经第二种》所言的手心主合三焦［4］。《难经·二十五难》曰：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”张韬等提出，三焦代五脏六腑行事、受邪，心包代心行事、受邪，心又为君主之官，为十二官之主，一阴一阳，经脉络属，功能相互协调［16-17］。
三焦气在足名巨阳，足太阳又名巨阳，足三焦与足太阳膀胱经并伏行不见，这是现存文献关于足三焦的经脉最早的论述，田合禄［18］认为三焦相火主持诸阳，所过穴多名“阳”，提出其经脉循足大趾足少阳经所起，经冲阳穴、阳辅穴、光明穴……膝阳关，随后并太阳之正，入络膀胱。虽然关于其循行的具体路径并未详述，仍需进一步探讨研究，但是经络上二者相互关联，此外，二者在人体津液代谢中一运一藏，彼此配合，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉。”三焦主运，膀胱主藏。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水藏，主津液。”与足三焦、巨阳相表里的肾，主津液，与三焦、膀胱的功能密不可分，彼此不仅经络相连，功能上更是相互配合，缺一不可。
三焦于上合于心，于下合于肾，正如三才的天、地、人，心法天，为阳脏而主通明，肾法地，为阴脏，主藏精，三焦法人，沟通上下，连接心肾，使五脏归一，彼此之间取得联系互为一体。道生一，一生二，物有两端，于人体三焦，体现在三焦有手三焦经和足三焦经之别。
5 “三才”思想与三焦病
《伤寒论·甲本》是未经宋臣校改过的最早《伤寒论》现存传本，其保存了早期关于三焦感邪的相关理论，《伤寒论·甲本》（S·202）：“清邪中上焦，浊邪中下焦。清邪中上，名曰洁。浊邪中下，名曰浑。”［5］人法天地，顺应自然，自然邪气从其类中人，清邪乃无形雾露之阳邪，同气相求，阳邪伤上焦阳位，浊邪乃有形水湿之邪，同类相召，阴邪伤下焦阴位。人生于天地间，一方面，三才互参，相互影响，人与自然相关联，受天地之气影响，另一方面人即是一个小天地，小三才的缩影，雾露阳邪行于上中上焦，水湿阴邪行于下中下焦。
《伤寒论·甲本》（S·202）：“三焦相溷，内外不通。上焦怫郁，脏气相熏，口烂食断。”［5］溷，混乱之意，三焦功能紊乱，三焦部位不同，其病理表现不同，上焦天部，主宣发，温养腠理，其气郁而不散，犹午后，满天乌云，清气不能外达敷布，内郁于里，同邪怫郁，与脏相熏，口烂食断，针对上焦病症，张仲景提出了“上焦得通”，上焦天部得通得气机顺畅，功能正常。《伤寒论·甲本》（S·202）：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊。荣卫不通，血凝不流。卫气前通，小便赤黄，与热相搏、因热作使，游于经络，出入脏腑，热气所过，则为痈脓。阴气前通，阳气厥微，阴无所使，客气入内，嚏而出之，声嗢咽塞，寒厥相追，为热所推，血凝自下，状如豚肝，阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。”［5］中焦人部，上承阳，下衔阴，升降平衡之所，其功能失常，则天地无法交泰，胃气应降反上冲，浊气不降，脾气应运反不转，清气不升，荣卫不行，卫阳郁滞化热，卫气通则热随卫达，游溢于经络、脏腑之间，至于前阴，则小便不利，下焦有热。卫阳不足，营阴先通，则客邪内入，出现喷嚏、声音难出，咽部噎塞等上焦部病变。若阴阳气乖戾不和，阴阳不相顺接，中焦脾胃气衰，五液注下。针对中焦病症，张仲景提出了“理中焦”，中焦得理，阴阳出入正常，则中焦运转自如。《伤寒论·甲本》（S·202）：“下焦不盍，清溲下重，令便数难，脐筑湫痛，命将难全。”［5］下焦地部，阴敛持重，主藏而不泄，若下焦气脱，肾之封藏气化失司，如地失载物之能，二便不利，脐筑湫痛，生气欲绝。三才之道，各有其道，然有三者互互参、密不可分，充分理解这种“天、地、人”关系，有利于我们分析理解三焦之间的相互联系，三焦各部的生理以及其各部感邪性质又存在不同，进一步根据天、地、人之不同选择有差别性的针对性的治疗方案，这正是我们中医学强调的整体观和辨证论治。
综上所述，天地人“三才”思想对中医三焦理论的构建具有重要意义，其在敦煌医学三焦理论中有多方位的体现，三焦分部、三焦一体、五脏一体、三焦六部以及三焦病，无一不贯彻三才思想，对于三焦理论的理解以及三焦临床诊治，其作用不容小觑，其在敦煌医学典籍中的体现，进一步强调了中医学的整体观和辨证观。三才一体，只有充分理解自然运行的规律，将其投射于人体，才能进一步理解三焦理论。
