陈仁寿，周轶群
(南京中医药大学中医药文献研究所，南京 210046)
许多人认为中医不讲究或不重视药物毒性与中毒，这是对中医的一种误解或偏见，“是药三分毒”这是中医对中药毒性总的认识。毒性是中药药性理论中的重要内容之一，中医既重视中药之毒性，同时又充分利用毒性来治疗疾病，也常常使用多种方法避免中药中毒，以达到有毒中药使用的安全性。从大量的古代医药文献中可以了解，中医对中药毒性的认识既是相对的也是可变的，利用毒性和避免中毒是中药领域的一项重要任务。本文通过对古代文献中有关中药毒性的认识，来阐述中药毒性的相对性与可变性，旨在对中药毒性有一个更加全面的认识。
1 中药毒性的相对性
1.1 “毒”有不同概念
1.1.1 毒即是药 现在人们通常将对人体产生有害的现象称之为毒，而在古代部分中医文献中药毒不分，认为凡可治疗疾病的药物皆称为毒药。如《周礼·天官》有“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”［1］之说，毒与药并列，毒药即为药物。又如《素问·脏气法时论》:“毒药攻邪。［2］”唐·王冰注:“辟邪安正，惟毒乃能。以其能然，故谓其毒药也。［2］”张景岳又谓:“盖凡可避邪安正者，均可称为毒药。［3］”由于毒字表明中毒之意，后世才逐渐将毒与药分开。清·黄宫绣《本草求真·毒物》释曰:“毒有法制以疗人病，则药虽毒百不得以毒称。［4］”
1.1.2 毒即偏性 明·《景岳全书·类经》云:“盖以治病，因毒为能，所谓毒者，以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属是也，所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属是也，所以去人之邪气，其为故也。正以人之为病，病在阴阳偏胜耳。欲救其偏，则惟气味之偏者能之，正者不及也。［3］”这里张景岳认为，药物之所以能治病是因为具有毒性，而所谓毒者是气味有偏也，这是药物能够治病的关键所在。亦即中药之所以能够治病，是利用其毒(偏性)来辟邪或安正，纠正机体气血阴阳失调，使机体恢复平衡，从而治愈疾病。如此说来，药物的四气五味、升降沉浮都是毒的表现。
1.1.3 毒即中毒 古代文献中“毒”之概念，除了指药物和偏性之外，与现代药物学也有相同的认识之处，即中毒与不良反应，这主要是指一些药物性质强烈、作用峻猛，使用后能出现中毒症状和不良反应的药物。《淮南子·修务训》云:“(神农)尝百草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就，当此之时，一日而遇七十毒。［5］”这段文献阐明了很多中药在发现和品尝过程中会出现一些中毒症状，这些出现中毒症状的药物即是现代药物学意义上的有毒中药，诸如附子、乌头、马钱子、关木通、莽草等。
1.2 “毒”有程度之分
由于毒有偏性与中毒之解，而偏性与中毒有程度之分，因此对中药毒性在程度上存在不同的认识，即古代文献中常将中药的毒性进行分级。最早有毒性分类的记载可见于汉代前后的《吴普本草》，该书有大毒和有毒二级之分。梁·陶弘景《本草经集注》则将药物分为大毒、有毒、小毒三级。唐·陈藏器《本草拾遗》有大毒、有毒、小毒和微毒的四级毒性。通常认为，“大毒”之药，使用剂量很小即可引起中毒，中毒症状发生快且严重，易造成死亡。“有毒”之药，使用剂量较大才引起中毒，中毒症状虽发生较慢，但比较严重，可能造成死亡。正如隋·巢元方《诸病源候论·蛊毒病诸候下·解诸药毒侯》所说:“凡药云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人。［6］”“小毒”之药，在治疗剂量的情况下不容易发生中毒，只有超大剂量才会发生中毒。小毒之药仅是偏性较大，但只要在规定剂量内和非长期使用是不会出现毒副作用的。
1.3 “毒”是相对认识
通常认为，文献记载的大毒或有毒药物才会引起中毒，其实不然。有些药物通常并不认为是有毒之品，但如果使用不当，如过量或长期使用、药症(病)不符均可对人体产生不良反应甚至中毒，成为有毒药物。如金·张子和在《儒门事亲·推原补法利害非轻说十七》说:“凡药有毒也，非止大毒、小毒谓之毒，虽甘草、苦参，不可不谓之毒，久服必有偏胜。［7］”同样，有毒之药只要使用得当，也不会产生中毒。如清·郑寿全《医法圆通·用药弊端说》曰:“病之当服，附子、大黄、砒霜，皆是至宝;病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞，都是砒霜。［8］”
人的机体和疾病状态存在差异，而中医强调辨证论治和对症用药，因此可以这样认为，中药是否有毒主要看人的机体和疾病表现，如寒湿体质给予附子、肉桂等温补之药，其结果是药证相符，在药物剂量和用药时间的控制下，就不会表现药物的毒性。而如果是实热内盛体质也给予附子、肉桂、人参等温补气之品，极有可能表现出药物之“毒性”。再如体质强盛者大进参茸补品，则会出现鼻血、烦躁等毒副反应。所以对中药之毒要有一个正确的认识，不可以因为某一种药物有毒而随意废止不用，而对无毒药物则任意取用，要避免“巴豆救人无功，人参杀人无过”的现象产生。
1.4 “毒”是因人而识
中医的很多理论是建立在社会文化和个体经验之上的，中药毒性也是如此，不同的历史阶段和不同的人对中药是否有毒往往认识不一。如《神农本草经》将药物分为三品，根据该书的编排原则，上品当为补益无毒之品，而后世很快认识到其中的一些矿物药如丹沙、曾青等显然为有毒之品，所谓的“延年”和“轻”身之效，也只不过是中毒反应罢了。再如细辛，有“辛不过钱”之说，为“小毒”之品，而其实上古代本草如《神农本草经》、《名医别录》、《本草纲目》等文献中均未有毒性之载，直到明·张景岳的《本草正》方记载有“小毒”。威灵仙始出宋·《开宝本草》，无毒性记载，清·《本经逢源》谓其“小毒”，现中药着作袭用之。蛇床子通常认为无毒，而惟有唐·《药性论》谓其“小毒”，现中药教材及药典中均不记毒性。所以说，中药之毒大多是一种体会认识，之所以对毒性的认识不一，是因为医家在使用过程中观察到的中毒或副反应表现不一，导致同一种药物是否有毒，不同的医家认识和文献记载不一样。
2 中药毒性的可变性
中药是否有毒或副作用与中药的使用方法有相当的关系，如生熟不同、配伍与否、剂量大小、使用长短均决定中药是否有毒，因此古代医药学家在减毒方面做了大量的工作，从而使中药得到了充分的安全使用。
2.1 炮制
炮制手段是中药解毒的主要方法之一，因此很多的有毒中药须通过炮制后才可使用，常用的炮制方法有净治、加热、水浸洗、辅料制毒、制霜等。
2.1.1 净治 通过手工的方法去除药物的有毒部位，如《本草经集注》曰:“故谓麦门冬，以肥大者为好，用之汤泽抽去心，不尔令人烦，断谷家为要。［9］”明·龚廷贤《寿世保元·本草门药性歌括》:“(莲子)食不去心，恐成卒暴霍乱。［10］”《修事指南》补云:“以水浸去赤皮，青心入药，须蒸熟去心或晒或焙干用”［11］。《雷公炮炙论》曰:“凡使(甘草)，须去头尾尖处，其头尾吐人。［12］”
2.1.2 加热 用炮、蒸、熬、炒等方法加热后去毒性，如《本草经集注》云:“凡汤、丸、散用天雄、附子、乌头、乌喙、侧子皆煻灰炮，令微坼，削去黑皮乃秤之。［9］”
2.1.3 浸洗 水中浸泡或浸洗后去除有毒部分。《本草经集主》云:“凡汤、酒、丸、散、膏中用半夏皆且完。以热汤洗去上滑，手捼之，皮释随剥去，更复易汤搂之，令滑尽，不尔，戟人咽。［9］”
2.1.4 辅料制毒 用姜、矾、甘草、黑豆、醋、蜜等辅料炮制。如《本草纲目》:“(芫花)用时以好醋蒸十数沸，去醋，以水浸一宿，晒干用，则毒灭也。［13］”
2.1.5 制霜 一些种仁类有毒药物，有毒部分主要在油脂，通过制霜、压去油脂，减少毒性，如巴豆霜、千金子霜等。
2.2 配伍
“以药制毒”是减轻和消除中药毒性的常用方法，中药“七情配伍”之相畏、相杀即是指二药相配用，其中一种药物可以减轻或消除另一种药物的毒性。如《本经》:“若用有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔，勿合用也。［14］”在方剂组成“君、臣、佐、使”中，“佐药”一般能起到消除或缓解君臣药的毒性或峻烈之性，具有减毒作用。最常用的解毒中药是甘草，在很多方剂中使用，就是为了“调和诸药、减毒增效”。如《本草经集注》:“世方动用附子，皆须甘草、或人参、干姜相配者，正制其毒也。［9］”再如，半夏为有毒之品，常用生姜配合同用以制其毒。如《本草经集注》又云:“方中有半夏，必须生姜者，亦以制其毒故也。”“半夏毒，用生姜汁、干姜汁并解之。［9］”所以全面了解药物毒性及解毒之性，合理配用，能够避免中药中毒的发生。
2.3 剂型
不同的药物有其合适的剂型，如制剂不当则会引起毒性的增加。早在《本经》就有记述:“药有宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤、酒者，并随药性，不得违越。［14］”《证类本草》罗列 94 种不宜入汤、酒的药物，其中有卤盐、野葛、狼毒、莽草等。《本草纲目》谓砒石:“此物不入汤饮，惟入丹丸。［13］”“若得酒及烧酒，则腐烂肠胃，顷刻杀人，早绿豆、冷水亦难解矣。［13］”一些毒性猛烈的药物如果内服，则会对人体产生严重的毒性，因此使用上只可外用不宜内服。如《景岳全书·本草正》谓:木鳖子“若其功用，则惟以醋摩，用敷肿毒、乳痈、痔漏、肿痛，及喉痹肿痛，用此醋漱于喉间，引痰吐出，以解热毒，不可咽下。［15］”即使在可以入汤剂的药物中，一些药物需要久煎以减少毒性，如附子、川乌、草乌、雷公藤、马钱子等有毒之品，入煎剂最好先煎30min到1h，以减其毒性。
2.4 剂量
中药是不是有毒或使用中药后是否会出现中毒反应，与使用中药的剂量有密切关系，所以剂量也是决定中药是否有毒的要素之一。正如宋·《本草衍义》所云:“缘人有虚实，年有老少，病有新久，药有多毒少毒，更在逐事斟量，不可举此为例。［16］”为此古代医家和文献强调应严格控制和掌握药物的剂量，如《金匮要略》在记述大乌头汤时曰:“强人饭七合，弱人服五合”［17］，这是对方中乌头药量的控制。再如《伤寒论·辨太阳病脉证治下第七》白散方，方中含巴豆，“强半钱，羸者减之”［18］。因毒有程度不同，故在用量上应斟酌。如《本草经集注》云:“毒中又有轻重，如狼毒、钩吻，岂同附子、芫花辈耶?凡此之类，皆须量宜。［9］”一些复方也应根据其中的毒药组成来考虑服用剂量。《本草经集注》谓:“一物一毒，服一丸如细麻;二物一毒，服二丸如大麻;三物一毒，服三丸如小豆;四物一毒，服四丸如大豆;五物一毒，服五丸如菟矢;六物一毒，服六丸如梧子;从此至十，皆如梧子，以数为丸。［9］”即根据复方中毒药的比例大小考虑服用剂量，含量多的则剂量相对较小，含量少的则剂量相对较大。
3 小结
中药历来有关于“毒”的论述，但中药之“毒”与现代药物学上的“毒性”是有区别的。在概念上，古代文献中所述的中药之毒既是药物不同于一般食物的一种内在特性，也是药物的一种能够调节人体偏差和失调状态的偏性，同时又包含现代药物学上有关毒的概念如中毒与不良反应。中医对中药之毒在认识上有不同的概念，同时又认为中药之毒也是相对的，它或许对某些机体有毒，而对另一些机体可能就没有毒。不仅如此，中医也认为，中药之毒也可以改变或减轻或增加，这可以通过炮制、调剂、配伍、剂量、服用长久、品种变换等方法而得以改变。总得来说，古代文献中的中药之毒既是相对的也是可变的，必须正确对待，如认为中药无毒或中药不讲究毒性，这是对中药的错误认识。
［1］汉·郑玄注，唐·贾公彦疏.周礼注疏［M］.杭州:浙江古籍出版社，1998:666.
［2］唐·王冰注解，宋·林亿补注，孙国中，方向红点校.重广补注黄帝内经素问［M］.北京:学苑出版社，2004:170.
［3］明·张介宾.类经(上)［M］.北京:人民卫生出版社，1957:312.
［4］清·黄宫绣着，刘理想，潘秋平点校.本草求真［M］.北京:学苑出版社，2011:413.
［5］刘安等着，陈广忠注译.淮南子译注［M］.长春:吉林文史出版社，1990:910.
［6］南京中医学院校释.诸病源候论校释·上册［M］.北京:人民卫生出版社，1980:739.
［7］金·张子和着.邓铁涛、赖畴整理.儒门事亲［M］.北京:人民卫生出版社，2005:68.
［8］清·郑钦安着，周鸿飞点校.医法圆通［M］.北京:学苑出版社，2009:7.
［9］梁·陶弘景编，尚志钧，尚元胜辑校.本草经集注(辑校本)［M］.北京:人民卫生出版社，1994:196.48.344.354.19-20.
［10］明·龚廷贤着，王均宁，刘更生，毛淳点校.寿世保元［M］.天津:天津科学技术出版社.1999:65.
［11］清·张叡.修事指南［M］.杭州:抱经堂，1926:炮 55.
［12］刘宋·雷敩着，清·张骥补辑，施仲安点校.雷公炮炙论［M］.南京:江苏科学技术出版社，1985:1.
［13］明·李时珍着，钱超尘，温长路，赵怀舟点校.金陵本《本草纲目》新校本［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:787.410.
［14］马继兴主编.神农本草经辑注［M］.北京:人民卫生出版社，1995:13.22.
［15］明·张介宾着.李继明，王大淳，王小平等整理.景岳全书·下册［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1236.
［16］宋·寇宗奭着.本草衍义［M］.上海:商务印书馆，1957:8.
［17］清·徐彬着，陈仁寿点校.四库全书·金匮要略论注［M］.南京:江苏科学技术出版社，2008:103.
［18］汉·张仲景着，宋·成无己注，明·王济川校，王勇点校.注解伤寒论［M］.北京:人民军医出版社，2005:170.
