姜洮洮，高 超，黄研丽，杨 威，赵国平
(暨南大学医学院中医系，广州 510630)
赵国平教授长期潜心张仲景学说研究，擅用经方治疗外感热病和内伤杂病。笔者有幸随其临证学习一年余，亲历其应用柴胡桂枝汤治疗外感热病、内伤杂病多例。其效果之好、应用范围之广，颇受教益。现将余师应用该方的临床辨证思路剖析如下，以飨同道。
1 太少同病，安内攘外
《伤寒论》146条曰:“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”“伤寒六七日”本为太阳病经尽向愈之时，若太阳病未解，又出现“微呕，心下支结”之少阳证候，应责之于机体正气不足，正邪相持而皆弱也，用柴胡桂枝汤为最佳选择。桂枝汤外能调营卫、祛风邪，内能补脾胃、和阴阳;小柴胡和里解表，扶正托邪，两方相合具有安内攘外、太少两解之功。余师将其运用于妇人经期、老人及幼儿等虚人外感，日久未愈或经常复发者，皆应手而效。
案1:频发经期感冒。宋某，女，44岁，2012年7月14日初诊。患者诉多年来经期易患感冒，常感疲惫，食后腹胀，现为经期第3天，昨日出现发热、干咳少痰、咽干、怕冷、人易疲劳、恶风恶寒，时有双侧胁肋疼痛。症见舌红、苔薄黄、脉细弦，拟用柴胡桂枝汤加味:柴胡、黄芩、制半夏、桂枝、生甘草、白术、浙贝母各10 g，党参、白芍、栝楼、生地黄、百部各15 g，大枣20 g，生姜5片，6剂。随访服药3帖后诸证消失，坚持服完6帖，现逢经期已不再感冒。
按:本案患者一发病即胁肋疼痛，是缘经期血室空虚、外邪直入少阳之地也。正与《伤寒论》97条:“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”的小柴胡汤证相合。发热与恶寒并见，太阳表邪未尽也。以上主证表明，本案是一个太阳少阳合病证，与146条的太少并病证发病经过虽异，但主证相同，故余师选择以柴胡桂枝汤取效。加生地黄、百部、栝楼、浙贝母者，乃因患者兼有干咳少痰之肺阴虚表现，加白术则增强了运脾补中之功。赵国平经验认为，太少之所以能同病，主要原因在于此类患者平素体质常呈肺脾不足之象，故临床应用此方治疗太少同病的外感发热，尚须兼补肺脾之虚。
2 土虚木郁，辨明主次
细勘《伤寒论》第100条:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤;不差者，小柴胡汤主之”的经文，赵国平认为柴胡桂枝汤还是一个疏木补土之剂，可广泛应用于木郁土虚的消化系统诸疾。清·吕震名《伤寒寻源三集》云:“盖阳脉涩，则中土已虚，阴脉弦，则木来贼土之象，腹中急痛是脾阳下陷，此时若用小柴胡汤制木，其如中土先已虚馁何?夫中土虚馁，非甘不补，土受木克，非酸不安，必先以小建中汤扶植中土，土气既实，若不瘥，再以小柴胡疏土中之木，用药自有先后，非先以小建中汤姑为尝试也。”赵国平进一步推演，小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖而成，具有温建中气、扶土抑木之功效，土虚木克关键在于土虚。故先用小建中汤温中补虚，扶土以抑木;若还未愈，再用小柴胡汤疏木以扶土，扶正以托邪。可见，以桂枝汤化裁的小建中汤和小柴胡汤均能疏木扶土，仅仅是侧重点不同罢了。而以桂枝汤与小柴胡汤相合之柴胡桂枝汤就是一个疏木与扶土并重的方剂。赵国平常以柴胡桂枝汤应用于木郁土虚的慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、胆石症等，每收佳效。
案2:慢性浅表性胃炎。周某，男，33岁，2012年5月19日初诊:患者反复胃脘隐痛半年余，服制酸止痛药后症状可缓解。几个月前做胃镜提示慢性浅表性胃炎。凌晨3～4点发作，胃脘偏右隐隐不适，食后症缓。痛时伴右胸胁部走窜性疼痛，可牵连至后背痛，喜温喜按，伴泛酸、嗳气后则舒，纳差、二便尚可，舌淡红、苔薄白、脉细弦，辨证属脾胃虚寒、肝胃不和，拟用柴胡桂枝汤加味:柴胡、党参、白芍各15 g，制半夏、桂枝、黄芩、生甘草、海螵蛸(先煎)、苏叶、玄胡索、川芎各10 g，大枣20 g，生姜5片，6剂。2012年7月7日二诊:服药后50余日胃痛未作。近因饮食不慎胃痛再作，仍拟柴胡桂枝汤6剂。2012年11月10日因咳嗽来诊，了解到二诊后胃痛未再反复。
按:本案慢性浅表性胃炎的发作特点是饥饿痛、隐痛、食后缓解、喜温喜按，为脾胃虚寒之征;疼痛部位偏右，痛时向胸胁及后背部走窜，嗳气后则舒，脉细弦，实为肝失疏泄之象，故用柴胡桂枝汤疏木扶土。加川芎、玄胡索助其行气活血止痛，加苏叶以和胃醒胃，加海螵蛸以抑酸护胃。应用柴胡桂枝汤治疗消化系统疾病，赵国平常采取辨病与辨证相结合的临床思路，辨明木郁土虚之主次。肝胆疾患重用柴胡、黄芩，并酌加茵陈、牡蛎、青皮、延胡索、佛手、金钱草等增强疏肝理气活血功效;脾胃疾患重用党参、甘草、大枣甘温补土，兼以制酸、和中、止痛等对症处理。
3 经络府腧，随经治痛
根据《伤寒论》146条原文，柴胡桂枝汤本可治疗“四肢烦疼”之痹痛、“心下支结”之胃脘痛，其治疗胃脘痛的辨证要点已如上述，若治疗四肢关节酸痛则须结合经络循行部位加以辨证。该方所治以太阳、少阳循行的四肢外侧疼痛为主。赵国平结合经络辨证、脏腑辨证，将其广泛应用于诸多痛症，如风湿关节痛、项背痛、偏头痛、痛经、脘腹痛等，效验俱佳。
案3:血管神经性头痛。蔡某，女，53岁，2012年5月19日初诊:头痛20余年，呈阵发性，发作频繁，无明显诱因，每周发作几次，发作时间不定，在外院诊断为“血管神经性疼痛”，每次头痛发作时服“瑞普乐”(尼美舒利片)100 mg，可暂时止痛，但反复发作。常伴头晕甚至晕倒，疼痛部位以双颞侧及额部为主，发作时恶心呕吐。下肢静脉曲张多年，平时自觉下肢酸胀疼痛，食用姜红糖后不适减轻。颈项僵硬不适(自诉20余年前坐月子时头部淋过雨)，行CT等检查无异常。症见精神疲倦、舌红、苔黄、脉弦细、尺弱，拟柴胡桂枝汤加味:柴胡、黄芩、桂枝、制半夏、木瓜、怀牛膝、僵蚕、玄胡索、甘草、川芎、天麻各10 g，白芍、栝楼、党参各15 g，大枣、葛根各20 g，生姜5片，6剂。2012年6月2日二诊:自诉服用6剂中药后，头痛、颈项僵硬等症状减轻，但出现大便干结、皮肤痒。仍拟柴胡桂枝汤加味:柴胡、党参、白芍、生地黄、生薏苡仁、草决明各15 g，制半夏、桂枝、黄芩、生甘草、干姜各10 g，大枣20 g，6剂。2012年6月9日三诊:诉近3周未出现头晕头痛，仍有过敏性皮疹，舌红、苔薄白、脉细数。效不更方，继服上方加当归、银花各10 g，玄参15 g，6剂。2013年3月2日电话回访头痛头晕未再作。
按:该患者血管神经性头痛缠绵20年。首诊时头痛部位在颞侧、前额、后项，涉及太阳、少阳、阳明三经，故用柴胡桂枝汤加葛根疏通三阳经络。加栝楼者取《金匮要略》用栝楼桂枝汤治疗柔痉之意;加川芎、延胡索、僵蚕者因其年深日久，须搜风活血、剔络止痛也;兼用牛膝、木瓜者因其脚挛急也。二诊时考虑其栝楼于皮肤瘙痒不利，故去之;加草决明、天麻、生薏苡仁以息肝风、祛湿邪;加生地黄以滋水涵木。三诊时合四妙勇安汤以凉血化瘀解毒，在巩固头痛治疗成果的同时，兼治下肢静脉曲张。守方守法，20年顽疾竟瘳。赵国平认为，小柴胡汤治疗发作有时之痛，桂枝汤因配伍芍药、甘草，缓急止痛效果较好，适用于痉挛性疼痛，则柴胡桂枝汤对发作性、痉挛性疼痛效果俱佳也。
4 调理冲任，贵在冲和
根据多年临床经验，赵国平常以小柴胡汤治疗妇女月经先后不定期及月经前后诸证，如周期性反复出现发热、眩晕、乳房胀痛、泄泻、肢体浮肿、头痛、身痛、口舌糜烂、疹块瘙痒、情志异常等，相当于西医经前期紧张综合征，每获良效。用桂枝汤治疗冲任虚寒、月经后期、量少亦多良验。若既有月经前后诸证，又有月经量少来迟，则常以柴胡桂枝汤取效。
案4:经期眩晕。彭某，女，23岁，2012年5月22日初诊:自诉经期眩晕2年余，经多方中西医结合治疗无明显改善。每次经期时恶心频频甚至晕厥，伴口干、腹胀、大便不畅，平素易反胃、泛酸、舌质紫暗、苔薄白、脉弦细数，拟柴胡桂枝汤合生脉饮:柴胡、党参、栝楼、白芍各15 g，制半夏、桂枝、黄芩、旋覆花(包煎)、生甘草、麦冬、五味子、厚朴各10 g，大枣20 g，生姜5片，6剂。2012年6月2日二诊:腹胀、大便不畅、反胃、泛酸等减轻，仍口干、舌红，胃阴未复也。上方去旋复花、栝楼、厚朴加制香附10 g、生地黄20 g，6剂。2012年7月7日三诊:经期已无头晕，仍有胃脘当心而痛，每日下午下班前胃痛、泛酸、胃脘胀感明显，舌红、苔白、脉细。给予一诊方去麦冬、五味子加黄连、苏叶、海螵蛸、制香附各10 g，生地黄15 g，6剂。截止2013年1月12日电话回访，患者诉经期未再出现头晕、胃痛等不适症状。
按:本案中的经期眩晕系宿疾，胃脘痛是新病，二者相互影响，病情较为复杂。观察赵国平的三诊处方，守柴胡桂枝汤治疗经期眩晕的思路始终未变。仅仅是根据胃脘痛等症状的消长，随证结合滋养胃阴，或辛开苦降，或制酸止痛，或行气消胀诸法而已。经过将近1个月经周期的调治，宿疾、新病皆愈。究其本案经期眩晕的原因可能是血海空虚、冲任失和、肝木无制、上扰清空，恶心呕吐、泛酸、腹胀等亦因其肝木侮土、胃失和降也。柴胡桂枝汤中，桂枝汤调营卫，和冲任;小柴胡汤条达肝木、健脾和胃，合用之，与本案病情颇为熨帖。余师每遇产后妇女及围绝经期妇女出现类似病证时，运用该方效果亦佳。
以上仅据随师1年多来的验案，将余师赵国平应用柴胡桂枝汤的临证思路归纳为4条:一是虚人外感符合太少同病者;二是消化系统疾病符合木郁土虚者;三是痛症在太阳、少阳经络循行部位，且有发作性、痉挛性疼痛特点者;四是妇人月经病血海空虚、冲任失和者。赵国平云认为，《伤寒论》条文字字玑珠，其146条文字虽短，联系小柴胡汤、桂枝汤条文，内涵却十分丰富，余仅领略一二而已。
