邱泽安
(贵阳护理职业学院，贵阳 550023)
慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是由肺组织、胸廓病变、肺血管病变或呼吸调节功能障碍引起的肺组织结构和功能异常［1］，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，根据病情的反复发作又可分为急性发作期和稳定期。慢性肺心病的病程进展缓慢，可分为代偿与失代偿两个阶段，但其界限并不清楚［2］，患者均具有慢性咳嗽、咳痰、哮喘史，并逐渐出现乏力、呼吸困难等症状。肺心病引起的并发症最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱，其他尚有上消化道出血和休克，其次为肝肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高［3］，因此慢性肺心病的治疗方法是临床研究的重点。本文就活血化瘀方加减辨证治疗慢性肺心病的临床疗效做具体分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2013年1月间入院诊治的慢性肺心病患者140例，所有患者均符合2002年版《中药新药治疗慢性肺源性心脏病的临床研究指导原则》［4］中针对慢性肺心病的诊断标准。140例患者中，男75例，女65例，年龄52～88岁，平均年龄(69.2±4.7)岁;病程5～36年，平均病程(15.3±6.5)年;其中伴心衰患者82例，伴呼吸衰竭患者78例。按随机数字表法将140例患者分为实验组(70例)和对照组(70例)，2组患者在年龄、性别、病程、伴发症等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组治疗方法有休息、常规氧疗、保持呼吸道通畅、抗生素控制感染、调整水电解质平衡、解痉平喘、维持营养平衡、纠正心衰与呼吸衰竭、强心利尿、防止并发症等对症治疗方法［5］。实验组则应用自拟活血化瘀方加减:当归9 g，生地黄9 g，桃仁12 g，红花 9 g，枳壳6 g，赤芍6 g，川芎5 g，蒲黄9 g，五灵脂(炒)6 g，柴胡 3 g，桔梗 5 g，牛膝 9 g，甘草 3 g。外感风热、痰热郁肺型治宜疏风清热、宣肺平喘，在活血化瘀方基础上加炙麻黄、杏仁、石膏(包煎后下)、炙甘草、菊花、桔梗、连翘、沙参、炙冬花、葶苈子［6］;风燥伤肺、痰热内伏型治宜疏风清燥、润肺化痰平喘，在活血化瘀基础上加麦冬、沙参、阿胶(氧化)、杏仁、、炙甘草、炙冬花、炙紫菀、炙桑皮、葶苈子;外感风寒、痰湿内阻型治宜疏风散寒、化痰平喘，在活血化瘀基础上加紫苏、麻黄、杏仁、桑白皮、甘草、茯苓、葶苈子;若痰不利者加炙冬花、炙紫菀少许;虚实夹杂、痰浊阻肺型治宜化痰降气、益肺健脾［7］。活血化瘀方苏籽、半夏、橘红、前胡、厚朴、生姜、黄芪、亭苈子、炙甘草;若呼吸困难甚者加炙麻黄、杏仁;肺肾气虚、心阳不振型治宜补肺纳肾、降气平喘、振奋心阳;活血化瘀方加白参、五味子、麦冬、沉香、桂枝、黄芪;津伤者可加沙参、玉竹［8］。
1.3 观察指标
疗效判定:显效:间歇性咯痰，痰为白色泡沫，气喘等症状显着减轻，日常生活能力不受症状影响，两肺偶尔可闻罗音，胸片检查可见肺部炎症大部分被吸收，心肺功能改善二级，生活可自理，意识清晰;好转:咳痰、咳嗽、气喘等症状减轻，但仍影响日常生活，双肺罗音减轻，胸片检查可见炎症部分吸收，心肺功能改善达一级，部分生活可自理，意识清晰;无效:上述症状无改善甚至加重。总有效=显效+好转。生活质量评价应用WHO生活质量量表，针对总体健康、疼痛与不适、日常生活能力、心肺功能、药物及医疗手段的依赖性对患者进行评价，分数范围为0～100分，除了“疼痛与不适”与“依赖性”方面，得分越高说明生活质量越高。
1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，组间采用t检验，单因素及预后关系采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者疗效
表1显示，实验组显效63例，好转6例，总有效率98.57%;对照组显效57例，好转5例，总有效率为88.57%，上述数据比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2 2组患者症状改善情况
表2显示，实验组咳痰总有效率95.71%，咳嗽总有效率95.71%，气喘总有效率97.14%，紫绀总有效率94.29%，心悸总有效率88.57%，水肿总有效率 97.14%;对照组分别为 84.29%、78.57%、81.43%、75.71%、74.29%、87.14%，上述数据比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
表1 2组患者的疗效比较(%)
表2 2组患者症状改善情况比较
2.3 生活质量比较
表3显示，与对照组比较实验组患者的生活质量显着较高。
表3 观察组与对照组护理后生活质量评分比较(±s，min)
表3 观察组与对照组护理后生活质量评分比较(±s，min)
组别 实验组 对照组P 88.42±5.49 61.86±6.43 ＜0.05疼 痛 与 不 适33.45±6.12 91.53±5.24 ＜0.05积 极 感 受85.74±6.84 66.41±5.48 ＜0.05日 常 生 活 能 力93.69±5.78 72.35±5.57 ＜0.05心 肺 功 能87.79±6.48 49.08±5.49 ＜0.05对药物及医疗手段的依赖性总体健康32.26±5.52 68.31±6.25 ＜0.05
3 讨论
慢性肺源性心脏病临床以反复咳喘、咯痰、水肿、紫绀等为特征，可分为代偿及失代偿两个方面，发病年龄多在40岁以上，本病常年存在，急性发作以冬春季多见。肺心病病程中多数环节是可逆的，通过适当治疗心功能可有一定程度的恢复，后期病情危重。慢性心衰属于中医学“虚劳”、“喘症”、“水肿”、“痰饮”、“六重瘕”等范畴，病程日久，反复发作，病机多为阴损及阳、阳损及阴［9］。因心气不能主血脉，多有瘀血滞脉、瘀血不利化水的病理改变，治宜益气温阳、活血化瘀利水。另一方面慢性肺心病多由外邪诱发，致肺气闭郁，故其病理性质以邪实为主，而邪实主要以痰浊为主而非痰热，既便有黄色脓稠痰，也是肺气郁闭不宣、痰浊郁而化热所致，清热之品易使肺气闭郁加重病情。此外，若温化无力、痰饮郁久也可化热［10］。
中医学认为，所有运行不畅的血液或局部阻滞及离经之血均可称为血瘀，慢性肺心病在外表现为咳痰气喘，在内则表现为血脉瘀阻，又因“脉者，血之府也”，脉以通为顺，心脑血管病主要病变在血脉，无论虚实、血瘀、血脉运行不畅，总是其病机的一个主要方面。而部分医疗人员不遵循中医辨证论证特点，因常见患者咳嗽咯痰，故多应用清热化痰药，反而引邪深入、肺气闭郁、咳嗽愈甚、咯痰不利、痰液引流不畅［11］，最终导致感染控制不力，致使病情恶化。慢性肺心病的主要病理变化在于机体正气不足，抵抗力低下，邪气侵袭人体，肺先受之，肺气宣降失司发为喘咳。若反复感受邪气则肺伤气弱，痰饮留滞，日久正气必衰，而进一步累及心、脾、肾诸脏。“肺伤日久必及于心”，心气虚无以推动则致心血瘀阻而见心悸、胸闷、憋喘、紫绀、舌黯;脾主运化，脾失健运，水谷不化，痰湿内生，上涌犯肺，而见咯痰量多;肾主水，肾虚无以制水、水气凌心则加重心悸、气短;肾又主纳气，肺主呼吸，肺气应下行归肾［12］，肾气又有摄纳肺气的作用;若肾气虚不能摄纳肺气，则发为虚喘，因此治疗的关键在于活血化瘀、通络经脉、扶正益气。本研究应用自拟活血化瘀方，方中桃仁、红花、川芎活血祛瘀为主药;当归、赤芍养血活血、补中益气;牛膝祛瘀通脉引血下行，三药助主药活血祛瘀为辅药;生地黄配当归养血和血，祛瘀而不伤阴血，柴胡、枳壳、桔梗宽胸中之气滞，治疗气滞兼证，并使气行血亦行，且蒲黄、五灵脂入肝活血理气，使气行则血活、气血活畅故能止痛，共为方中佐药;甘草协调诸药为使，合而用之使血行瘀化诸证痊愈。
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