徐 达，吴颢昕
（南京中医药大学，南京 210029）
吴颢昕治疗糖尿病经验*
徐 达，吴颢昕△
（南京中医药大学，南京 210029）
糖尿病是多种病因引起的代谢综合征，属于中医“消渴”范畴。中医认为消渴病的基本病机为阴虚燥热、阴虚为本，燥热为标，阴虚燥热常常累及肺、脾、肾三脏，因此中医治疗消渴病常以“三消”立论。吴颢昕教授认为现代的糖尿病与古代消渴病的证型已有所不同，临床辨证不可拘于一格，应突破三消辨证，把辨证与辨病相结合，并认为气阴两虚、脾肾俱亏为糖尿病发病之本，且伏热为标、瘀滞为变，治疗上以益气养阴、健脾补肾为主，佐以清泻伏热、活血化瘀并贯穿始终。
糖尿病；气阴两虚证；中医药；临床经验；益气养阴降糖饮.
吴颢昕教授为南京中医药大学博士研究生导师，中医基础理论与内经教研室主任，从事临床、教学、科研近30载，曾师从着名伤寒学家陈亦人教授及知名内经学家王自强教授多年，学验俱丰，对《伤寒论》与《黄帝内经》均有较深入的研究，对糖尿病的诊治积累了非常丰富的经验，现将其治疗糖尿病临床经验总结如下。
1 病因病机
1.1 饮食劳倦、情志药物为起病之因
糖尿病属于中医“消渴”病范畴。综合历代中医对消渴病因的认识，主要有禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳欲过度等原因。吴颢昕认为，糖尿病的发病原因除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关，其致病因素大多是综合性的，是多种因素综合作用的结果，尤以劳倦内伤、过食肥甘、情志失调及滥用药物居多。劳累太过伤及肾精或年迈体衰、脏腑功能减退，皆可发生气阴亏虚；饮食不节，过食肥甘，脾胃受损，运化失职，积热内蕴，化燥伤津；情志失调，不良情绪刺激，导致肝气郁结、久郁化火伤阴；滥服药物，耗伤阴津，克伐脾胃之精气。
1.2 气阴两虚、脾肾俱亏为发病之本
中医认为，消渴病的基本病机是阴津亏损、燥热偏盛，而以阴虚为本、燥热为标。阴虚燥热常常波及肺、脾、肾三脏，因此中医治疗消渴病常以“三消”立论。在其漫长的病变过程中，病理演变规律大致为始则阴虚燥热，继则气阴两虚，终则阴阳两虚。吴颢昕通过长期的临床实践和观察发现，在临床上糖尿病病人以典型的“三多一少”症状为主诉就诊的患者并不是很多，绝大多数病人表现为少气懒言、神疲乏力、不耐劳累、抵抗力差易患感冒、双下肢酸沉麻木、腰膝酸软、舌体胖大或有齿痕、脉虚无力等气虚表现，用阴虚燥热难以解释，而属于气阴两虚、脾肾俱亏的病理。认为一方面是因为大多数患者属于非胰岛素依赖型，起病方式比较隐匿和缓慢，虽然血糖、尿糖已经增高但并不都出现三消症状，大多数仅在健康体检或出现并发症时才被确诊；另一方面是因为随着胰岛素的问世及口服降糖药的干预，相当一部分就诊者经过胰岛素或口服降糖药物治疗后，虽然在血糖、尿糖方面控制比较理想，但主观症状仍未消除而求治于中医。推究气阴两虚的发生机理，或因阴虚日久无以化气，或因燥热内盛壮火食气，或因不良情绪刺激致肝气郁结、久郁化火伤阴，肝郁乘脾、脾气不足、气阴两伤，或因病之初期治疗不当，过用苦寒甘寒、滋阴降火之药，克伐脾胃精气而成。
脾肾为糖尿病发病的病位中心。脾为气血生化之源，故脾为气之本；肾为阴阳之宅，故肾为阴之根。《灵枢·本藏》曰：“脾脆则善病消瘅易伤。”脾主运化，散精于肺，脾虚肺津不足则口渴，肺通调水道不利则小便频数而量多。正如《医学衷中参西录》中张锡纯所指出：“脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。”脾主四肢肌肉，脾虚则运化功能失常，不能输布水谷精微达与四肢肌肉，故四肢无力、倦怠乏力、不耐劳累逐渐消瘦。血糖系饮食所化之精微，脾虚不运则血糖蓄积过多，脾气虚失于固摄，水谷精微下注入小便，故小便味甘，尿糖阳性。
《石室秘录》云：“消渴一证，虽分上中下，但肾虚以致渴，则无不同也。”《医宗必读》亦云：“消渴本病在肾。”糖尿病的发生与诸脏皆有关，而以肾为本。肾为水火之脏，寓元阴元阳，肾之真阴为一身阴液之根本，故肾阴虚为阴津亏损之本源。糖尿病属于慢性消耗性疾病，病程日久必累及肾脏，使肾阴亏耗、气阴两伤，肾虚不能转输水液故小便量多频数；肾阴不足、虚火上炎、上灼津液而致渴；肾虚固摄无权，精微不藏而下泄，故小便味甘；肾阳不但温养脾阳，肾阴亦滋养胃阴，肾阴不足、虚火灼胃则燥热炽盛而致消谷善饥、口渴多饮。综上所述，气阴两虚、脾肾俱亏是糖尿病的发病之本并贯穿疾病始终。
1.3 伏热内蕴、瘀血阻络为致病之标
吴颢昕认为糖尿病在病程的不同时期，虽主证不同但均存在伏热、瘀血等病理因素，此二者为主要的致病之标。这里的伏热是多种内生之热的总称，包括津亏燥热、气虚发热、血瘀发热、痰湿内蕴、久郁化热等。伏热内蕴、伤阴耗气贯穿于糖尿病的始终，在不同的病理阶段，其病性、病位和病势皆与内热伤阴耗气有关。此外，病程日久必致血瘀，瘀血亦贯穿于糖尿病整个病程的始终。气阴两虚证为糖尿病整个病变过程中极为复杂的一个阶段，最易形成瘀血。气为血之帅，气虚推动无力，血液运行不畅，缓慢涩滞而成瘀血；阴虚火旺，煎熬津液，津血同源，津亏血少则血液黏稠不畅而成瘀。血瘀形成以后或阻滞气机或瘀而化热，更伤已虚之气阴形成恶性循环。现代医学认为，糖尿病病人由于糖代谢紊乱，影响血小板黏附与聚集，使血液呈高凝状态，其结果是导致毛细血管壁增厚，血液流变学及血液成分的改变出现微循环障碍。这些都与上述的血瘀状态十分相似。糖尿病的各种并发症如冠心病、高血压、中风、视网膜病变、周围神经病变乃至糖尿病肾病等，都直接或间接与中医的瘀血有关。
2 临床治疗特点
2.1 益气养阴、健脾补肾为根本大法
吴颢昕主张“治病必求其本”，故治疗强调首当益气养阴、健脾补肾。益气者，益脾气助运化之功，以固后天之本；养阴者，养肾阴助固摄之功，以固先天之本。脾气健则清气升浊气降，水谷精微得以布散全身，血糖下降，尿糖减少。肾阴充、肾气足则水升火降，五脏健全，伏热瘀血难以形成。在益气养阴、健脾补肾这一治疗大法的基础上，结合脏腑病位以及病邪的偏盛，有针对性地治疗可显着提高临床疗效。
2.2 清泻伏热、活血化瘀贯穿始终
吴颢昕认为消渴病邪，伏热多见，热邪伏于体内最易伤阴耗气，伏热不除，气阴难以恢复，故清泻伏热是治疗过程中不可忽视的一环。本病在其发生发展过程中始终存在着瘀血这一病理因素，尤其是病程长者表现较为突出。疾病的早期并不明显，但内在的病理基础已经形成，瘀血不去，新血不生，瘀血既是病理产物，又是新的致病因素。故应将活血化瘀贯穿于糖尿病治疗的全过程。活血化瘀能祛瘀生新，使血脉通利、气血流畅，纠正和改善血液流变性，消除微循环障碍，从而改善糖尿病人的糖脂代谢，预防或减轻各种血管并发症。
3 临床处方用药经验
基于以上对糖尿病的认识，吴颢昕经过多年的临床实践和不断的摸索，总结出治疗气阴两虚型糖尿病的基本方益气养阴降糖饮，以此方作为治疗的基本方，把分型与分证的思想贯穿于随证加减之中，并在治疗中注重辨病与辨证相结合，收到满意的临床疗效。
益气养阴降糖饮的基本方药：生黄芪30～60 g，知母10～20 g，生地10～15 g，玄参10～15 g，苍术10～15 g，葛根30～50 g，丹参10～15 g，炒赤芍10～20 g，川连10～20 g，干姜6～10 g，仙灵脾10～15 g，怀牛膝10～15 g，五味子10～15 g，天花粉10～20 g，地锦草10～15 g，凤尾草20～30 g。津伤口渴甚者加桑白皮、地骨皮以泻肺热；血糖不降、饥饿感明显加石膏清胃热；便秘者加全栝楼、当归、白芍以润肠通便；失眠者加夜交藤、酸枣仁以养血安神；视物模糊者加枸杞、菊花、谷精草以养阴清热明目；肢体麻木者加威灵仙、鸡血藤、豨莶草活血通络；夜尿频多者加补骨脂、益智仁温肾固精缩尿；瘀血较重者加鬼箭羽活血降糖。
该方是吴颢昕在借鉴祝谌予先生降糖对药方［1］的基础上合玉液汤、玉女煎加减化裁而成。方中重用生黄芪补气升阳、益卫固表；生地滋阴凉血、补肾固精，黄芪与生地相须为伍则气阴并补；玄参滋阴清热、生津润燥；苍术燥湿健脾，其性虽燥，但伍玄参之润，可展其长而制其短，能“敛脾精，止漏浊”，苍术与玄参相伍则脾肾双补；葛根生津止渴、滋润筋脉，可扩张心脑血管，改善血循环，降低血糖；丹参活血化瘀、祛瘀生新、凉血安神、降低血糖，两药合参相互促进，活血化瘀作用增强，又配伍赤芍增强活血功用；知母与天花粉同用滋阴清热、润燥止渴的作用增强；怀牛膝引火下行，主要引胃热下行同时兼顾补益肝肾；肾为水火之脏，肾阴亏耗日久多损及阳，故于滋补肾阴之品中辅以仙灵脾以阳中求阴。怀牛膝与仙灵脾相伍，一方面二者均有显着的降糖功效，另一方面因大多数糖尿病患者均伴有高血压，此二者又有降压的功效；热邪伤阴耗气，伏热不除，气阴难补，故用黄连清热，然伏热内盛之证，纯用大苦大寒之品恐郁结不开，又易折伤中阳，故少佐辛热之干姜制黄连之寒，使泻火不凉遏、苦寒不伤胃。另黄连味苦，苦能泄热燥湿；五味子味酸，酸能收敛固摄，酸苦相伍泻热邪敛气阴。根据《内经》中的“甘伤肉，酸胜甘”及仝小林酸苦制甜的理论［2］，黄连可用大量，有显着的降糖作用。地锦草、凤尾草均有清热利湿解毒之效，两药合用既可以降血糖，又可以清热利尿保护肾脏，预防和治疗糖尿病肾病。诸药合用益气养阴、健脾补肾以治其本，清泻伏热、活血通络以治其标，标本兼治，相辅相成，全方体现了脾肾双补以治本、釜底抽薪以清热、酸苦制甜以降糖、活血通络以防变的特点。该方用于糖尿病气阴两虚证疗效较佳，尤其在止渴、降糖、改善体力、消除疲劳等方面较为明显，亦可用于糖尿病肾病，有消减尿蛋白、保护肾功能和抑制、延缓肾功能损伤发展等作用。对肾功能未损伤者长期服用，对防其病变有较好的预防保护作用。现代药理研究表明，上述诸药均有不同程度的降糖功效［3⁃4］。
4 典型病案
徐某，男，50岁，2014年5月17日初诊。患者自诉2个月前在医院体检时发现空腹血糖较高，血糖值为10.3 mmol／L，被诊断为2型糖尿病，服用二甲双胍和达美康等降糖药，但血糖控制效果不明显，故求治于中医。初诊时检测空腹血糖为 9.16 mmol／L，症见患者神疲气短，不耐劳累，双下肢乏力，时有麻木，口干多饮，大便偏干，舌质暗红，舌苔薄白，舌下静脉怒张，脉沉细无力。辨证属气阴两虚、瘀血内阻，治当益气养阴、活血通络，采用益气养阴降糖饮加减：生黄芪60 g，玄参、生地、炒苍术各15 g，丹参10 g，葛根30 g，川连10 g，干姜6 g，天花粉、怀牛膝、仙灵脾各15 g，五味子10 g，知母、地锦草各10 g，凤尾草30 g，鬼箭羽20 g，炒当归15 g，全栝楼20 g，14剂水煎服，每日1剂。二诊：诉服上药后血糖有好转，复查空腹血糖8.6 mmol／L，近期饥饿感明显，多食易饥，口干多饮，加重清胃热之品。上方川连改15 g、天花粉改20 g、加生石膏30 g、石斛10 g，14剂水煎服。三诊：复查空腹血糖 7.8 mmol／L，药已对症效不更方，守方再服30剂。四诊：诉药后血糖基本稳定，控制在正常范围内，近测空腹血糖5.8 mmol／L，效不更方，上方续服30剂以资巩固。至今病情一直稳定，血糖均控制在正常范围内。
按：本案患者素有2型糖尿病病史，服用降糖药物治疗血糖控制不佳，就诊时患者神疲气短，不耐劳累，双下肢乏力，口干多饮，大便偏干，舌质暗红，舌苔薄白，脉沉细无力，气阴两虚征象明显且兼有瘀血，故治疗以益气养阴、活血通络为主，用验方益气养阴降糖饮加鬼箭羽、当归活血通络，全栝楼润肠通便。二诊时患者多食易饥、口干多饮，故加生石膏、石斛清胃热、养胃阴。三诊后血糖控制良好，诸症改善明显，药已对症，效不更方，守方继服以资巩固。
［1］ 祝谌予，翟济生，施如瑜.施今墨临床经验集［M］.北京：人民卫生出版社，1982：134⁃135.
［2］ 贾锐馨，彭定国，李国勇，等.仝小林治疗糖尿病的经验［J］.中医杂志，2010，51（2）：141⁃142.
［3］ 金雄镇，赵贤俊，张水生，等.单味中药降糖研究新进展［J］.辽宁中医药大学学报，2007，9（6）：77⁃79.
［4］ 金祖汉，王香英，毛培江，等.治疗糖尿病高频中药的降血糖作用研究［J］.中国现代应用药学杂志，2009，26（4）：267⁃270.
Professor WU Hao⁃xin′s Clinical Experience in the Treatment of Diabetes
XU Da，WU Hao⁃xin△
（Nan jing University of TCM，Nanjing，Jiangsu 210029，China）
Diabetes mellitus is a metabolic syndrome caused by various etiologies，which can be attributed to the category of“Xiao Ke”in TCM.TCM holds the view that the basic pathogenesis of Xiao Ke is Yin deficiency and dryness⁃heat，which often involving the lung，spleen and kidney，and the Yin deficiency is the basis，the dryness⁃heat is superficiality.Therefore，Chinese medicines often treat Xiao Ke by SanXiao syndrome differentiation.However，Professor Wu thinks that the modern diabetes mellitus is different from the ancient Xiao Ke，the clinical syndromes should break through the San⁃Xiao syndrome differentiation instead of being arrested in a grid and should combine with the differentiation of syndromes and disease.He thinks the deficiency of both Qi and Yin，spleen and kidney for the onset of diabetes，dryness⁃heat is superficial and stasis is changing.In clinical treatment，we should take supplementing Qi and nourishing Yin，invigorating the spleen and tonifying kidney into the first place，accompanied by clearing heat，promoting blood circulation to remove blood stasis all the way.
Diabetes mellitus；The deficiency of both Qi and Yin；Traditional Chinese medicine；Clinical experience；Yiqi Yangyin Jiangtang decoction.
R587.1
：A
：1006⁃3250（2016）10⁃1403⁃02
2016⁃03⁃15
江苏高校优势学科建设工程资助项目（161014）；江苏省教育厅研究生创新课题（JGZZ12⁃052）
徐 达（1992⁃），男，江苏连云港人，在读硕士，从事中西医结合心血管疾病的临床与研究。
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：吴颢昕，男，主任医师，教授，博士研究生导师，Tel：13813910523，E⁃mail：wuhaoxin＠sohu.com。
