胡镜清
(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)
【专家论坛】
病机兼化理论框架下的冠心病病机解析*
胡镜清
(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)
病机是疾病发生、发展、变化的枢机，是调控疾病有序定向级联病理变化过程的关键环节。本文从《黄帝内经》注重审识病机以及刘完素的病邪兼化等理论出发提出病机兼化之论，并以此解析冠心病病机演变规律，即阳微阴弦为冠心病病性总括，痰瘀相兼互结为冠心病基本病机并贯穿始终，早期“湿化”、活动期“热化”与后期“虚化”是冠心病主要病机变化。我们提出病机兼化论并应用于阐释冠心病病机演变规律，将有助于我们从病机层面理解疑难复杂疾病病证关系和把握其演变规律，在明确疾病基本矛盾的同时，兼顾疾病的复杂性和多变性，达到规范性和个体性的辩证统一，以期更好地指导中医临床实践。
病机兼化;冠心病;痰瘀互结
病机是中医学的核心概念之一，是疾病发生、发展、变化的枢机［1］，可以看做是调控疾病有序定向级联病理变化过程的关键环节。包括冠心病在内的诸多复杂疑难疾病的病理进程中，常涉及痰、瘀、湿、热等病邪相兼及其有转化与虚实转变的复杂病机。自张仲景以后，以“阳微阴弦”概括胸痹心痛(冠心病)的基本病性得到公认。一些学者又在此基础上从“阳虚痰瘀”［2］“气虚血瘀”［3］“心脉痹阻”［4］等角度进行了内涵阐释［5］，但迄今为止并未有提出冠心病病机系统框架者。笔者兹此不揣浅陋，在学习理解古人对胸痹认识的基础上，结合当代冠心病研究成果及临证思考，在病机兼化的框架下系统解析和探索冠心病发生发展全程的病机演变规律，以期执简驭繁，裨益于冠心病临床辨证识机论治体系的建立。
1 病机兼化理论框架
笔者提出“病机兼化”之说是以《黄帝内经》中的审察病机和刘完素的病邪兼化等理论为基础的。
“病邪兼化”源出金·刘完素，我们曾对刘完素的病邪兼化理论进行了初步研究［6］。“兼”是指六气发病时病邪可以相兼为病，病邪相兼表现为2种或2种以上病邪兼夹致病。“化”是指六气在病变过程中病邪可以相互转化，如“六气皆从火化”［7］。其中，六气不仅指外界六淫之气，也包括人体脏腑功能失调而产生的“内风、内寒、内湿、内火、内燥、内热”，内伤疾病亦有病邪兼化现象存在［8］。病邪如何兼化不仅与病邪性质相关，亦与患者体质、病程长短、病情轻重都有密切关系。病邪相兼可细分为外邪相兼、内外邪相兼、内生之邪相兼，病邪转化也有外邪转化、内外邪转化、内生之邪转化之分。有些内生之邪相兼与转化同时存在，新生之邪与原有内生之邪相互裹挟，形成复杂多变的兼化因素。
同时我们发现，六淫、七情失调、饮食失节等病因及其病理性产物如痰、瘀等病邪相兼及其化生与虚实转变是冠心病等诸多复杂疑难疾病发生发展过程中的关键病机。包括冠心病在内的当代复杂疑难疾病多见的痰、瘀，既是病理产物也是致病因素，其涉及脏腑之广泛、影响人体正常生理功能之深重与变化之复杂绝非外感六气等病邪所能相比。故而，国医大师周仲瑛在复杂疑难疾病的诊治中，提出了“复合病机”和“兼夹病机”的新观点。在疾病过程中，多种病理因素常复合、兼夹、转化为患，从而表现为复杂的病理过程，并称之为“复合病机”“兼夹病机”［9-10］，两者均是多种内科难治病证的重要病机特征［11］，治应复法合方。
据此，我们以刘完素的病邪兼化和《黄帝内经》中的病机辨证等理论为指导，以冠心病为例，构建冠心病病机兼化框架，揭示其病机演变规律。
2 阳微阴弦为冠心病病性总括
《素问·阴阳应象大论》说:“阴阳更胜之变，病之形能也。”生之本，本于阴阳;病之变，由乎阴阳，阴阳失调的病机变化贯穿于疾病的全过程，因此阴阳可做为一切疾病病机之总纲［12］。张仲景以“阳微阴弦”概括胸痹心痛(冠心病)病性总括。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》云:“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“阳微阴弦”其义可以泛解为主要脉象、基本病机与病性特点。一是指主要脉象。胸痹心痛之主脉为“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。按关前为阳，关后为阴，“寸口脉沉而迟，关上小紧数”为阳微阴弦之脉象。《金匮要略浅注》论述本条为“此详胸痹之证脉，凡言胸痹，皆当以此概之”。亦有学者指出浮取为阳，沉取为阴，阳微是举按不足，阴弦是重按如弦，为寒为痛之象。二是指基本病机。阴寒凝滞，胸阳痹阻。《金匮要略正义》注:“沉迟小紧，俱是阴脉，而数脉为阳，尚见于关部，可见上焦之微阳已为阴邪锢蔽，不能四布下焦，而止留于胸膈之间，前冲后突，不得展舒，于是胸背两面，相引作痛。”三是概括病性特点为正虚邪实。正虚包括心肾为主的五脏气血阴阳之虚，邪实不外气滞、寒凝、湿浊、水饮以及继发的痰、瘀等。在笔者看来，“阳微阴弦”作为胸痹心痛(冠心病)的“病之形能”(此处“能”当通“态”)更为准确。
3 冠心病基本病机为痰瘀互结
古代胸痹心痛多尊崇张仲景说，治以宣痹通阳散结。20世纪60年代后，中医学者逐渐认识到血瘀是冠心病发生发展的关键因素之一，活血化瘀成为共识。近年来，随着生活水平的提高和生活方式的改变，冠心病多在代谢综合征的基础上发生发展，痰湿在冠心病发生发展过程中地位日益凸显，出现“痰瘀同源”“痰瘀相关”等学说［13］。有研究表明，痰浊和血瘀已经是冠心病最常见的标实证(二者所占比例高达77.42%)且呈逐步上升趋势［14］。有学者对华北平原5省市的1007名冠心病患者进行中医证候要素分布及组合规律的临床横断面实地调查后发现，血瘀出现频率为82.13%，痰浊出现频率为43.89%［15］，可见痰、瘀是冠心病发病过程中的关键因素。
冠状动脉粥样硬化斑块的形成、发展、破裂及其继发的心肌缺血缺氧、代谢障碍是冠心病的基本病理，放射性胸痛是其典型的临床表现。“局部肿块、刺痛”是痰瘀互结证的主症之一［16］，冠心病之动脉斑块可认为是痰瘀相兼互结后形成的病理实体。冠状动脉粥样硬化斑块是复合斑块(类似痰瘀互结所形成的“结”)，由动脉内膜、纤维帽和坏死中心组成。纤维帽包含增殖的平滑肌、细胞胶原、细胞内外的脂质和泡沫细胞4部分。坏死中心包含细胞碎片、胆固醇结晶、胆固醇脂和钙质。从中医学角度分析，痰瘀互结的病理过程是“痰”“瘀”搏结，两者共同作用，在局部微环境形成多分子失衡网络且互为因果，推动脂质沉积、斑块形成、炎症活动及后续病理进程，贯穿于动脉斑块形成的整个过程［17］。血瘀为血液凝结物，与凝血和疼痛传入相关的凝血因子、血小板活化因子、P物质(Substance P Dendritic Cells，SP)、降钙素基因相关肽(Calcitonin Gene-Related Peptide，CGRP)、5-羟色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)等分子及其系统相关。痰主要成分可能是水肿、胶原、细胞内外脂质、泡沫细胞(包括平滑肌泡沫细胞和巨噬细胞泡沫细胞)、细胞碎片、胆固醇结晶、胆固醇脂和钙等。
纵观冠心病发生发展的全过程，冠状动脉系统粥样硬化斑块及其微循环弥漫病变是痰瘀相兼互结后病理变化的必然结果，痰瘀互结病机贯穿冠心病(胸痹心痛)发生发展的始终。从脂质条纹开始到冠心病早期，痰瘀表现较轻，可从血脂、血糖、凝血功能异常等微观指标中反映。随着病情迁延发展，痰瘀显现，闭阻心脉，继以慢性缺血缺氧至心肌细胞凋亡、纤维化终致心力衰竭。究其冠心病之痰，笔者认为一来源于湿聚为湿痰;二来源于浊阴之化，浊阴本是人体正常精微，然亦可病化为浊邪是为浊痰。此即《素问·六微旨大论》之“非其位则邪，当其位则正，邪则变甚，正则微”，如脂质过剩、异常脂质成分之列。
在冠心病的发生发展过程中，痰、瘀既是病理产物，又是致病因素，一旦产生多“互结”“转化”，致使病情缠绵难愈。痰、瘀同为阴邪，痰源于津液，瘀则本于血。生理上是“津血同源”，病理上则为痰瘀同源共病［18-19］。脏腑气化功能失调，水液运化失常，停聚为湿，湿聚成痰。痰凝可致血瘀，血瘀亦可致痰凝。痰、瘀互为因果、缠绵难解，互生互衍［20-22］。痰瘀兼化已经成为几乎所有疑难疾病病理进程中最为常见的病邪兼化现象［23］。
4 早期湿化、活动期热化与后期虚化是冠心病病机的基本转化规律
冠心病是复杂的慢性疾病，涵括的疾病亚型众多，合并症变化多样，且由于疾病发展的阶段不同，其临床表现不一，但病机转化基本一致，主要是早期湿化、活动期热化与后期虚化。
4.1 湿化
湿化包括各种病因化湿以及湿转化为痰、热(火)及其他病邪两种情况。湿在冠心病早期较为明显，尤其是在合并代谢综合征的冠心病患者中更为突出，湿是该类患者疾病发生发展过程中的关键“枢机”［24］。
从湿的成因来看，或久居湿地外感湿邪，抑或肥甘无度、饥饱不调、情志过激、劳逸过度等致内生湿浊、上蕴胸中，成为胸痹发作原因之一［25］。寒也是导致湿邪内生的主要原因之一，无论外伤于寒，还是年老体衰、阳气不足导致的阴寒内生都易因寒致湿。湿既久则聚为痰，痰瘀互结而致胸痹。在某种意义上说，湿为痰之“液相”，痰为湿之“固相”!
湿邪稽留日久常变生它邪。湿郁化热而成湿热，几乎是所有湿邪留滞的必然结果。再则湿邪痹阻胸阳、阻滞气机，也是导致胸痹的成因之一。当然在冠心病终末期湿可化饮停聚成为水肿［26］。
从湿辨治冠心病已经引起学者的重视。有研究表明，袪湿对改善患者心绞痛发作、中医证候、心电图、血液流变学效果明显(P＜0.05)［27］。湿化之关键在于脾胃功能的失调。脾胃为后天之本，气血生化之源，化气以上贯心脉，生血以充养心血，行津液以布散周身;脾胃生化乏力，一则气血亏虚容易导致心脉灌注不足，二则运化失司而容易生湿。因此国医大师路志正认为:“治疗胸痹……应追根溯源，从导致胸阳痹阻的根本——脾胃功能失调入手”，力主冠心病从脾胃与湿论治。强调时刻不忘祛湿，祛湿必先醒脾运脾。湿为无形之邪，氤氲弥漫，易阻气机，多见胸部闷痛、阴雨天加重、脘痞纳呆、口黏恶心、头晕沉重、便软不爽、小便浑浊、苔白腻、脉濡缓等象，方用三仁汤或藿朴夏苓汤加减［28-29］。
4.2 热化
冠心病成因过程中，热邪常常是其中的重要“催化剂”，痰因火热煎熬而成，火热劫灼亦能伤阴炼血而致瘀血。痰、湿、瘀既成，又常常化热为患。更有“脉络瘀涩，络涩则血瘀化火”，瘀热相搏而为病［30-31］。
尽管胸痹多从阳微阴弦立论，但中医理论一直存在热为胸痹心痛重要病机的记载。如《素问·刺热》云:“心热病者，先不乐，数日乃热。热争则卒心痛。”《周慎斋遗书·心痛》云:“心痛有属心火者。”《医学入门》更明确提出:“心痛，暴痛属寒，久痛属火属虚。”临床调查表明，冠心病热化形成的证(包括郁热和痰热)所占比例为42.18%［32］;且研究初步表明，泻心胶囊(源自《伤寒论》三黄泻心汤)是治疗火邪热结型冠心病心绞痛的有效方药，能显着降低炎症介质CRP、IL-6的水平［33］。现代医学认为，冠心病热证与炎症反应及交感神经兴奋密切相关［34-35］。
“热为火之渐”、“热极为毒”。冠心病中热邪化火生毒，常为冠心病急性期或不稳定期、急性心肌梗死等变证之原因。已有越来越多的学者主张从“毒”论治急性心肌梗死［36-37］，毒邪致病逐渐引起人们的关注［38-39］。陈可冀院士领衔的团队提出“瘀毒致变”的理论，认为冠心病急性心血管事件发生所表现的临床表征和病理变化并非单一“血瘀”病因病机所能概括。此“瘀毒”的临床表现为高CRP及口苦等，笔者认为此毒实为热所化，与瘀共患［40，41］。
曹洪欣等认为苔黄对胸痹热证的诊断贡献度最大，便秘、恶心呕吐、烦躁是常见症状，脉数是常见的定性症状，咽干、咽痛具有较强的特异性和敏感性［42］。梅国强详细区分了痰湿与痰热、痰湿(浊)痹阻心胸与痰热阻痹心胸二证颇多相同症状，如心悸、胸闷、气短、胸痛、活动后加重等，其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者主要在于舌质、舌苔;前者舌苔白薄、白厚、白滑、白而垢浊，舌质正常或偏淡;后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛自是痰热之象，其中舌苔白薄、白厚而舌质鲜红或绛切不可忽视。叶天士指出:“白苔绛底者，湿遏热伏也(《外感温热》)。”其他如前者沉静少言、不愿活动，后者心烦意乱或心烦易怒等可作参考。前者用栝楼薤白半夏汤，后者用小陷胸汤［43］。
4.3 虚化
张伯礼院士认为，痰瘀不自生，生必有故殒［44］。冠心病本虚是贯穿其发生发展过程中的关键病机。病之前期虚为肇始成因，虽存在但常不为人所察觉。痰瘀等标实之邪概由正虚而成，即《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”。如清·石寿棠在《医原》中指出:“外感者，实也，虽虚必先实;内伤者，虚也，虽实必先虚。［45］”邪实日久，或医者据实肆意攻伐，又可以耗损正气，正虚邪实，互为因果，恶性循环，导致病情进一步加重，“因虚可致实，因实亦可致虚”［46］。所以说虚化是冠心病发生发展过程中的重要病机转化之一，尤其是终末期更是必然出现。
冠心病正虚病机的多样化是其发生发展与病情复杂多变的原因之一。正虚以心肾之虚为本。冠心病多发于中老年人，肾虚为先。《素问·阴阳应象大论》指出:“年过四十，阴气自半。”肾阴不足则不能滋养其他脏器之阴液，使心阴亏虚;阴虚火旺、热灼津液而为痰，痰热上犯于心、心脉痹阻而发病。肾阳虚则不能鼓舞其他脏器之阳气，导致心气不足或心阳不振，营血虚少，脉道不充，血行不畅，心脉痹阻。再如劳逸失度、过劳则耗气伤阴，致使脉络失养;过逸则气血运行迟缓，导致脉络阻滞。心之络脉不畅，心脉瘀阻而诱发冠心病［4］。再则饮食失调、损伤脾胃、脾阳虚衰、运化失司、津液停聚易发痰瘀。国医大师邓铁涛认为，冠心病以气虚痰浊型多见。脾气虚在前，而后生痰致瘀，治疗应以健脾化痰为主［47］。国医大师阮士怡认为，肝之疏泄、脾之运化能在调畅气机、祛除血瘀、痰浊等病理产物的过程中发挥至关重要的作用，其主张调畅气机和滋阴养血同行［48］。有的学者则认为，冠心病老年患者以阳衰气虚为其主要病机，初期可能为心阳气虚，中后期可见心气(阳)耗损，治疗当以温阳益气为其治疗大法［28，49］。另有学者提出“郁热伤络、营阴亏虚”也是胸痹心痛的重要病机之一［50］。其实，气阴两虚是冠心病发生发展过程中非常重要的病机之一。一则痰瘀的形成一定伴有损气灼津的过程，同时痰瘀互结既成，一定会损耗气阴。另外化痰消瘀的治疗过程中，如不注意顾护阴津也极易导致气阴两伤，冠心病终末期多见心力衰竭，更是虚损之极，阴阳俱损，虽有气喘、水肿等之满，然为“至虚有盛候”，预示真元将竭。
需要特别指出的是，在冠心病核心病机中，无论痰瘀相兼还是湿化、热化、虚化等病机转化，盖是互相影响的病理网络且互为因果，只不过其个体体质各异、病期不同、地域有别、运气相差而表现出不同病机之先后次序、轻重不同、潜显参差略有不同而已。再者，除了湿化、热化、虚化等病机转化之外，在冠心病的发生发展过程中，气滞、寒凝、食滞、外伤(如经皮冠状动脉介入治疗术)等诸多因素亦参与其中，本文虽未详述，但也不能忽视。
5 病机兼化理论对临床的指导意义
包括冠心病在内的慢性非传染性疾病是中国卫生领域面临的最大挑战［51］，但这类疾病往往单一病机少见，复杂病机多见，治疗困难。我们在本文初步构建了冠心病痰瘀互结病机兼化框架，完成了对既往冠心病病机认识的重新解析。这一病机兼化框架的提出，将有助于我们从病机层面理解病证关系和把握其演变规律，增强对疾病发生发展趋势的预见性，有助于抓住复杂病证的基本病机和诊治的基本矛盾，掌握治疗的原则性、方向性和主动性［52］。另一方面，病机兼化也充分体现了疑难病证的复杂多变性，对于中医的个体化治疗具有指导意义。同时进一步强调“病机”为疾病变化的枢机，让辨证论治“落地”，辨证识机论治，可更好地彰显中医认知疾病的原创思维模式及有效指导中医临床实践。
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1006-3250(2017)01-0004-04
2016-07-12
国家重点基础研究发展计划(973计划) (2014CB542903)-基于冠心病痰瘀互结证辨证方法的创新研究
胡镜清(1965-)，男，研究员，医学博士，博士研究生导师，从事适应中医药理论构筑与诊疗模式的临床方法研究，E-mial:gcp306@126．com。
