张秉新
(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)
从伏邪学说论治慢性荨麻疹的思考
张秉新
(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)
以伏邪学说为基础，结合慢性荨麻疹的临床规律，从发生原因、藏匿部位、发病机制和治疗原则4个方面探讨慢性荨麻疹的病机和治疗。慢性荨麻疹由伏风兼夹热、暑、湿、寒诸邪所致，本病伏邪主要藏匿于肌肤，长期反复发作的患者伏邪可藏于络脉;其发病可由正气虚衰、正不胜邪以致邪气肆虐，可由伏邪加强所致“因加而发”，亦可由新感六淫外邪引动内伏之邪，内外相合而发病，治疗的总则为扶正、透邪辅以泄热、缓攻通络之法，将伏邪学说运用于慢性荨麻疹的临床治疗收到了良好效果。
慢性荨麻疹;伏邪;伏风
伏者，匿藏也，所谓“伏邪”是指伏藏于体内而不立即发病的病邪。明·吴又可《温疫论》云:“凡邪所客，有行邪，有伏邪。”首次用“伏邪”二字表示伏邪概念。当正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之所不易祛除，则致邪气留连，潜伏于人体，待时而发，待机而作，即谓之伏邪［1］。
慢性荨麻疹属于中医学瘾疹范畴，笔者以麻黄连翘赤小豆汤合当归饮子加减治疗本病，收到了良好效果［2］。但经长期观察发现，患者常因劳累、睡眠障碍、精神紧张、受风、着凉等因素复发，还有部分患者无法找到明确的诱发因素。故重新思考慢性荨麻疹的病机，发现可能与伏邪有关。
1 伏邪发生的原因
伏邪多由于外感邪气内陷，正虚无力抗邪，邪渐入里，深入气分、血分、膜原、脏腑反复发作，成为痼疾。很多慢性荨麻疹患者最初都有急性发作的病史，其病因多为受风遇冷、饮食不节、劳倦失眠、情志所伤等。由于忽视病情未治疗或治疗不规范，病情反复、迁延而转为慢性荨麻疹。
从正邪角度看，正气为伏邪致病的先决条件，正虚是邪伏的基础，正气不足可表现为不能识别邪气，而任其伏藏于体内;亦可因邪气胜正、伏藏体内而不被正气所驱。如《素问·评热病论》曰:“邪之所凑，其气必虚。”反言之，“藏于精者，春不病温”，正为《时病论》所谓“壮者邪不能居”之意。由此可见邪气是否伏藏于内取决于正气是否充足。临证发现，慢性荨麻疹患者普遍存在气、阴、血不足的情况，这是本病之所以迁延不愈、反复发作的内在基础。
其二，外感邪气之强弱决定着藏邪与否。刘吉人在《伏邪新书》中提出的“已发者而治不得法和已发治愈而未能尽除病根”的情况，与慢性荨麻疹的发病高度契合。叶子雨在《伏气解》一书中指出:“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端。”其中伏风与慢性荨麻疹的发病密切相关。
风为百病之长，风气淫胜侵入人体而伏于体内则形成外感伏风。风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位，故常伤及人体的阳经和肌表，使皮毛腠理开泄。如荨麻疹以发于皮肤的风团、瘙痒为主要表现;风善行而数变，故其致病病位游移、行无定处，正如荨麻疹风团的位置变化不定、毫无规律可循。风邪致病变幻无常，发病迅速，如荨麻疹风团可以迅速出现，又可自行消退，此起彼伏;风邪常兼夹其他邪气为患，荨麻疹在一年四季均可发病，不同季节常合并不同邪气，春季多与热，夏季多与湿、暑，秋季多与燥，冬季多与寒邪共同致病。湿、寒为阴邪，易伤阳气，热、燥邪易伤阴精，阳气及阴精受伤，加之风邪善行而数变，为其伏藏提供了有利条件。
2 伏邪藏匿的部位
《灵枢·百病始生》云:“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉。”诸医家对伏邪所匿部位众说纷纭，有“寒毒藏于肌肤”说，有“邪气盘踞募原”说，有“寒邪伏于少阴”说［3］。
从慢性荨麻疹的发病特点分析，本病伏邪主要藏匿于肌肤，所以临床表现为皮肤肌表反复发作的风团，但长期反复发作的患者其伏邪可藏于络脉。叶天士提出邪伏支络学说，如《临证指南医案》所说:“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”因邪伏支络、正邪混处发为络病。疾病缠绵治疗困难，部分难治的慢性荨麻疹正是由于久病入络所致。
3 伏邪发病的机制
邪气伏藏于体内，感而不发，只是正邪相争的暂时平衡状态，正气无力驱邪外出，邪气亦无力积聚而发病。正如上文所述，伏邪发病与以下因素有关:一是正气虚衰。正气存内，正胜邪，邪不发病，正气亏虚，正不胜邪，邪气肆虐，宿疾发作;二是伏邪加强。“因加而发”是伏邪发病的重要病机。正如《灵枢·贼风》所云:“此皆尝有所伤，于湿气藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去……必有因加而发焉。”邪气潜伏于体内，待人体因外感六淫、内伤七情、饮食不节等正气受损之时伺机而发;三是新感外邪。外感六淫之邪可引动内伏之邪，内外合邪为患，即“新感引动”。当人外受风、湿、热、火毒则极易与内伏之伏风、伏湿、伏热相合发病。
慢性荨麻疹由于气、阴、血虚，有风邪夹湿、寒、热、燥诸病邪藏匿体内，遇感而作，因加而发，有的患者可因再次受风、遇冷、涉水、饮食不节等明确因素诱发，而有的患者亦可由于劳累、焦虑、失眠、烦怒、合并其他疾病等隐匿因素造成复发，如果问诊不细就容易忽视。因此临床本病常见发无定时、缠绵难治，过敏原检测常为阴性，患者长期避风寒、慎饮食但病情仍无改善，逐渐失去治疗信心。
4 伏邪的治疗原则
针对伏邪隐匿、潜伏缠绵难愈的特点以及正气在伏邪致病中的决定性作用，伏邪治疗的总原则当为扶正透邪。
在伏邪的治疗上，扶正是关键，扶正不仅是补气、滋阴、养血，更要助正以使机体透邪、除邪。吴鞠通《温病条辨》中提到:“有以补阴之品为退热之用者，有一面补阴一面搜邪者。”刘吉人《伏邪新书》中说:“一面扶正，一面祛邪，不操切圆功，务使内伏之邪解，脏腑之真元复旧而后已。”在慢性荨麻疹的治疗中，常合用当归引子、玉屏风散等方，以起到补气、滋阴、养血、扶正之功用［2］。
针对伏邪深藏的特点，治疗时不宜直攻、猛攻，直接攻伐不但不容易祛除邪气，反而易伤及正气，而祛除伏邪的关键是要除尽，否则仍会伏留体内，伺机而作。要驱邪外出，首先必须畅通出路。邪气外出的出路有皮肤肌腠毛孔、五官九窍等，畅通出路则能开门逐邪。慢性荨麻疹病在肌表，就近排邪，因势利导，当以透邪为法，常用疏风、散风、祛风之法。针对风邪多兼夹其他病邪的问题，临床常兼顾祛风寒、风湿、风热诸证，以麻黄方、麻黄连翘赤小豆汤、消风散、荆防败毒散等方加减使用。
伏邪有郁而化热的特性，诸医家都很重视“泄热”之法。蒲辅周说:“伏气温病当清凉者十之六七，温热郁于气分为伏热，郁于血分为伏火，均以清凉法为宜。”在慢性荨麻疹的治疗中，清热是重要一环。马融［4］拟定新制麻黄连翘赤小豆汤，在古方基础上又加强了清热解毒化湿之力，治疗急性和慢性荨麻疹均收到良效。
针对部分难治的慢性荨麻疹由于邪伏支络所致，当遵循伏邪缓攻的策略。邪伏支络一般的攻邪药物难以奏效，叶天士主张取用虫蚁类药物，以血肉有情之品直达病所。因此，顽固难治的慢性荨麻疹可合用全虫方，或加用全虫、乌蛇、僵蚕、蝉蜕、土鳖虫等药物。但需要注意的是，荨麻疹患者常存在异种蛋白过敏现象，使用动物类药物之前，应详细询问患者的过敏史，以免发生过敏反应，加重病情。
5 典型病案
患者李某某，男29岁，2014年11月就诊。周身红色风团伴痒反复发作3个月。3月前食用海鲜并遇冷风后，于周身出现大小不等红色风团，1 d内可自行消退，发作时伴有剧烈瘙痒。无发热，无关节痛，无腹痛、腹泻，无憋气。自行服用抗组胺药(息斯敏)后，皮疹发作可缓解，风团变小，痒减轻，但仍每日反复发作，缠绵不愈。小便正常，大便微溏，每日一行，寐尚安，纳可。查体腹部、背部、双上肢可见散在0.5～1.5 cm大小红色风团，界清，周边无红晕，未见红斑、丘疹、水疱等，皮肤划痕征阳性。舌红、边有齿痕、苔白腻、脉弦，血常规、尿常规检查无明显异常，诊断荨麻疹，辨证属脾胃湿热、风邪伏于肌表，治宜健脾除湿、清热解毒、祛风止痒。组方:生麻黄3 g，赤小豆30 g，蝉蜕6 g，荆芥5 g，连翘、苦参、盐蒺藜、防风、赤芍、当归、炒白术、大青叶、天葵子各10 g，地肤子、茯苓、首乌藤、地骨皮各15 g。本方取麻黄连翘赤小豆汤之意，增清热、除湿、祛风诸药。服药2周后患者症状缓解，发作较服药前减轻，但仍有细小风团不规律出现，伴轻微瘙痒，搔抓后风团愈加显着，2～3 d发作1次，二便正常，舌红边有齿痕，苔白、脉弦略细。遂于前方加生黄芪10 g，取玉屏风散之意以达益卫固表之功。服药2周后患者未再自发出现风团，但遇风、劳累后自觉周身轻微瘙痒不适，搔抓后可见局部细小红色风团，舌红、苔白、脉平。组方:防风、荆芥、盐蒺藜、生黄芪、当归、生地黄、赤芍、乌梅、银柴胡、五味子各10 g，川芎、蝉蜕各6 g，首乌藤15 g。本方为当归饮子和过敏煎之合方，扶正祛邪、阴阳并调。守方服药4周后患者未再出现风团及瘙痒，基本痊愈。总结本例患者治疗经验，慢性荨麻疹邪伏肌表、郁而化热，且常伴脾胃湿热，先期治疗以清热除邪为主，后期正虚之状渐显，当以扶正除邪并重，燮理阴阳，方可全功。
综上所述，从伏邪学说探讨慢性荨麻疹的病因病机，并指导临床的治疗，可为慢性荨麻疹提供又一有效治疗方法。
［1］任继学．伏邪探微［J］．长春中医学院学报，2005，21(3):4．
［2］张秉新．麻黄连翘赤小豆汤合当归饮子加减治疗慢性荨麻疹疗效观察［J］．新中医，2013，45(11):63-64．
［3］朱松生．伏邪学说述评［J］．浙江中医学院学报，1997，21 (1):22-23．
［4］张喜莲，冯兆才，马融．新制麻黄连翘赤小豆汤治疗小儿皮肤病验案举隅［J］．辽宁中医药大学学报，2007，9(3):102-103．
R758．24
A
1006-3250(2017)01-0136-02
2016-07-27
张秉新(1977-)，女，天津人，副主任医师，医学博士，从事中西医结合皮肤病学的临床与研究。
