郭金华
(河南中医学院第三附属医院肝胆脾胃科，郑州 450008)
【临证验案】
中医辨证治疗重症呕吐经验❋
郭金华
(河南中医学院第三附属医院肝胆脾胃科，郑州 450008)
目的：呕吐是临床各科常见的消化道症状，西医常规治疗虽可暂时缓解其临床症状但易反复，且对重症呕吐往往效果不甚理想。笔者旨在运用传统中医探求治疗重症呕吐的有效方药，同时提高患者生活质量。方法：在中医基础理论和历代先贤临证经验的指导下，结合临床实践运用中医八纲辩证，采用审证用药的方法治疗重症呕吐。结论：中医辨证治疗重症呕吐可有效缓解患者的呕吐症状，减轻伴随症状，临床效果满意。
辨证论治；重症呕吐；临床体会
呕吐是由于各种原因导致胃失和降、气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证[1]。一般有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，临床上呕与吐常同时发生，故并称呕吐。呕吐是临床各科常见的消化道症状之一，一般运用止吐药、促进胃肠动力药等，症状可控制或减轻，但对于重症呕吐疗效不佳，不仅给患者带来巨大痛苦，重者可导致严重的电解质紊乱并直接危及生命。笔者在研读经典的基础上，从中医基础理论出发，运用中医辨证治疗重症呕吐效果满意，现总结如下。
1 病因病机
刘河间云：“呕者，火气炎上……有痰膈中焦食不得下者，有气逆者，有寒气郁于胃口者……然胃中有火与痰而呕吐者。[2]”《三因极一病证方论·呕吐叙论》：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有饮食寒热气血之不同，皆使人呕吐。”《诸病源候论》云：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆而呕”，说明呕吐的原因虽多，但终其根本为胃气上逆所致。《济生方·呕吐》云：“若脾胃无所伤，则无呕吐之患。”脾胃位居中宫，胃主受纳，腐熟水谷，以降为顺，脾主运化，以升为和，若感受寒湿之邪、饮食失调、情志不畅、久病脏腑虚弱、术后等均可引起脾胃升降失常、胃失和降、气逆于上而导致呕吐。其病位虽在胃，但与肝脾关系密切。
2 辨证论治
2.1 胃阳虚
主症：呕吐清水涎液，不思饮食，畏寒，胃脘部怕凉，身倦神疲，头晕心慌，四肢不温，舌质淡，苔白滑，脉细弱，治宜温胃化饮、降逆止呕。方药干姜人参半夏汤加减：干姜15～30 g，党参15～30 g，清半夏15～30 g。本证在久病、术后、化疗后及体质虚弱患者中多见。
对于胃阳虚所致呕吐，先人早有论述。如张仲景云：“干呕吐涎沫，上焦有寒也。[3]”《素问·至真要大论》曰：“久病而吐者，胃气虚不纳谷也。”《温病条辨》亦云：“胃阳不伤不吐。”治疗上张景岳提出：“胃本属土，非火不生，非暖不化……虚呕之治，但当以温胃补脾为主。[4]”干姜人参半夏丸本为妊娠中虚、内有寒饮而设。《金匮要略》“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。”方中干姜温胃散寒，大剂量半夏可化饮止呕、降逆以平胃反；党参益气补中，人参与干姜配伍，最适宜于阳气虚弱之人[5]。胃阳亏虚、寒气内生、寒主收引，故常伴有胃脘部隐痛；阳气亏虚、运血无力、血行迟缓则生瘀血；脾与胃相表里，胃阳虚常伴有脾阳虚、脾运不及而常伴饮食积滞。笔者在临床上，兼胃痛者常加桂枝以温阳通络散寒，白芍、甘草合芍药甘草汤之意缓急止痛；兼血瘀者加红花以活血但量亦小，以恐耗血；兼食积者加鸡内金、炒麦芽、山楂等消食化积。
案1：患者赵某，男，64岁，2012月10月15日初诊。患者于2012年1月因胃脘部不适行胃镜提示“胃癌”，随后在中山大学附属肿瘤医院行“食管、胃癌部分切除术”，术后情况良好，家属代诉“刚出院在家时能吃能喝”。2012年7月突然出现进食量明显减少，进食后恶心呕吐，在当地医院住院治疗2月余(具体用药不详)，症状无改善并呈进行性加重。就诊时神志清，精神极差，轮椅推入病房，形体极度消瘦，蒙头盖被默默不欲言语，纳呆，4 d几乎未进食，进食水即吐(胃内容物及涎液)，左侧胸部时有疼痛，乏力，双足浮肿，睡眠差，大便4 d未行，小便可，舌质淡，苔薄白，脉大。入院后给予复方氨基酸、脂肪乳、水溶性维生素针等补充营养，呕吐时给予胃复安针肌注无效。中医辨证属胃阳虚证，给予干姜人参半夏汤合旋覆代赭汤加减：太子参20 g,干姜10 g,半夏30 g,旋覆花10 g, 生赭石30 g,杷叶30 g,炒莱菔子15 g, 桂枝10 g,甘草6 g,生姜10 g, 大枣10 g，1付水煎服。由于患者入水即吐，故嘱咐患者家属用吸管少量频饮。10月16日患者呕吐症状稍有减轻，效不更方，守原方生姜加至30 g，继服2付。 10月18日患者呕吐明显减轻，精神较入院时好转，但仍时有恶心，进食量仍较少，大便未行，守上方加肉苁蓉30 g温阳通便，4付水煎400 ml早晚分服；10月22日患者纳食明显增加，大便虽下但仍干燥，腹稍胀，小便可，舌质红，苔薄白，脉弦细。中草药治疗守前方加枳实10 g、厚朴10 g以行气通腑，6付患者精神大好，恶心呕吐缓解，饮食量基本恢复正常，大便正常，继服10付以巩固疗效。1年后患者因饮食不慎呕吐症状再发，给予干姜人参半夏汤原方服用3付，呕吐缓解。
按：患者久病术后气血本亏，若饮食不节则脾运不及，纳而不化，湿浊内生，上逆于胃，胃失和降，而发恶心呕吐，久而失治更伤胃气，中寒内生，上而为饮。患者呕吐清水涎液，且蒙头盖被，默不作声，均提示内有寒饮。因患者呕吐较甚，故给予干姜人参半夏汤合旋覆代赭汤以温胃化饮、降逆止呕。旋覆代赭汤出自《伤寒论》：“伤寒发汗, 若吐若下, 解后, 心下痞硬, 噫气不除者。”主要用于气虚挟痰上逆者，方中旋覆花行水下气，代赭石质重降逆，杷叶和胃止呕，桂枝温阳化气、平冲降逆，生姜乃“呕家圣药”，方中用剂量较大，目的在于辛散温通、和中降逆。半夏经炮制后对去水吗啡、 洋地黄、 硫酸铜引起的呕吐都有一定的镇吐作用，半夏与旋覆花配伍可增强和胃止呕之效[6]。《本草经解》：人参“同半夏、生姜,治食入即吐”[7]。患者饮食得复，正气乃固，但腑气仍不得通，此时方可加枳实、厚朴以行气通腑。
2.2 胃阴亏虚
主症：呕吐频频但量不多，饥而不欲食，口干欲饮，烦躁心慌，睡眠差，大便干，舌质红，苔少或无苔，脉细弱，治宜养阴和胃、降逆止呕。方用益胃汤加减：北沙参20 g, 麦冬10 g, 生地20 g。本证多见于久病体虚、阴阳不足，或外感热病缠绵不愈，发汗泻下太过，伤津耗液，或肝郁日久化热伤阴。此阶段患者往往病势较重，胃阴虚可及脾、肝、肾、肺等脏器病变[8]。
阳明胃土为“水谷气血之海”，喜润而恶燥，胃阴不足，脏腑失于濡润则气降不利，上逆而为呕为吐。若胃阴得复、脏腑得养、清阳得升、浊阴自降则呕吐自止，故治宜甘凉化阴之剂。国医大师何任指出：“所谓化阴即生寒也，寒生则阴足。[9]”但脾与胃相表里，胃阴虚必牵及脾虚，而脾喜燥而恶湿，故用药慎用太过滋腻之品，而宜甘凉濡润。在临证中，阴虚、气行不利多易伴肺、肝郁滞；阴虚气滞、血行涩滞不畅而易致血瘀；“阴虚者，阳凑之”，阴虚日久，阴不制阳，虚火内扰而易伴躁扰不宁。治疗上，对兼有肺、肝郁滞，治宜加佛手、郁金、柴胡、桔梗、苏梗等以行气，在养胃阴的基础上酌加理气而不温燥的药物，对于脾胃阴虚症的治疗收效显着[10]。兼血瘀者加用丹参以行气活血，兼食积者加山楂、麦芽、神曲等健胃消食，兼热盛者宜加竹茹、知母等清热养阴。
案2：李某，女，56岁，2015年5月10日初诊：患者平素体质虚弱，进食量少，1周前摔伤后导致骨盆骨折，平卧不能动，随之出现腹胀、水谷不入、进食即吐、吐如喷射状。时有胡言乱语，睡眠差，大便干结如羊粪，小便正常，舌质红，苔薄少，脉细。初诊考虑患者虽为体虚病人，但目前以邪气内聚为标，给予大柴胡汤加减以行气止痛：柴胡10 g, 黄芩10 g, 半夏15 g,大黄15 g, 枳实15 g, 白芍20 g, 厚朴15 g, 香附10 g, 黄连10 g, 槟榔10 g, 杏仁10 g，5付每日1付，水煎口服200 ml/次，每日2次，兼灌肠300 ml/次，每日1次。灌肠后可排出羊粪样大便。2015年5月13日患者腹胀稍减轻，但进食后仍吐，间断胡言乱语，饥而不能食，口干，进水偏多亦吐，睡眠差，排便困难，舌质红绛，苔少，脉细数。行胃镜提示慢性萎缩性胃炎，中医辨证属胃阴不足、虚火内扰，方用益胃汤合玉女煎加减：北沙参20 g, 麦冬10 g, 生地20 g, 太子参10 g, 知母10 g, 清半夏10 g, 怀牛膝20 g,石膏30 g, 石斛10 g, 火麻仁30 g, 竹叶10 g, 甘草6 g，5付每日1付，水煎400 ml早晚分服。2015年5月19日：患者呕吐明显减轻，进食量稍有增加，大便通但仍偏干，闷闷不乐，时欲哭，睡眠差，舌质红，苔少，脉细。守13日方去知母、石膏、牛膝，加柏子仁20 g、制鳖甲20 g、佛手10 g，6付水煎服。2015年5月25日，患者饮食量明显增加，但进食后胃脘部时有痞满不适，腹胀，守上方加炒莱菔子10 g，7付水煎服，以巩固疗效。1周后随访患者饮食、情志恢复正常。
按：患者为老年女性，平素脾胃虚弱，突然摔伤，受到惊吓，气机紊乱，清阳不升，浊阴不降，阴阳反作，气逆不从，故食入即吐。吐泻太过，伤津耗液，胃阴不足，津液不足，下不能滋润肠道，则大便秘结；阴不制阳，浮阳外越，神不守舍，故胡言乱语，治宜滋阴益胃、兼以清热。玉女煎出自《景岳全书》，可滋阴降火，但过用寒凉则宜伤阳而助湿，故中病即止。阴虚日久，气行不畅，故患者闷闷不乐，加用佛手可疏肝行气。《本草再新》论佛手“治气舒肝，和胃化痰，破积，治噎膈反胃”。
2.3 痰热内阻
主症：呕吐食物或痰涎，吐势剧烈，胃脘痞塞不适，恶心，纳呆，口干口苦不欲饮，头晕烦躁，睡眠差，舌质红，苔黄腻，脉弦，治宜清热化痰、降逆止呕。方用温胆汤加减：胆南星10 g, 茯苓30 g, 枳实10 g, 竹茹10 g, 陈皮15 g, 清半夏10 g, 甘草6 g, 生姜、大枣为引。此证型实证为多，尤其抑郁焦虑患者中多见。
古人云：“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥”。国医大师李振华亦指出：“治脾胃必须紧密联系肝”，肝与胆相表里，从属少阳经，五行属木，肝主疏泄，胆为清净之腑主生发。若长期情志不畅，肝失疏泄，胆不得生发，木郁土壅，脾失健运，湿浊内生，久而蕴湿化痰，积而为热，痰热内阻中焦，胃失和降，发为呕吐。痰热上扰头目，头晕目眩、内扰心神，可见心慌烦躁，治当清胆和胃、降逆止呕。温胆汤出自《三因极一病证方论》，主治“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或短气悸乏，或复自汗，四肿浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。方中半夏燥湿化痰，和胃止呕；竹茹甘而微寒，清热化痰止呕；陈皮理气行滞，燥湿化痰；茯苓健脾渗湿；枳实降气通滞；生姜、大枣调和脾胃，且生姜可和胃止呕。姜永斌指出：“生姜具有祛痰下气之功，温胆汤每多用姜、少枣之配, 更能益脾胃、行津液而奏除痰降浊之功。[11]”全方配伍共奏清胆和胃、降逆止呕之功。胃脘胀满明显、大便黏腻加苍术、杏仁、厚朴；纳呆加蔻仁，胁痛加元胡、川楝子。贺娟等通过动物实验研究证明，温胆汤具有抗抑郁功效[12]。现代药理实验亦证明，温胆汤通过抗抑郁、镇静、调节胃肠平滑肌而起到对抗呕吐的作用[13]。徐颖扉通过临床观察发现，温胆汤对化疗所致的恶心呕吐等消化道反应有较好疗效[14]。
案3：患者单某，男，56岁，2016年5月10日初诊：患者平素脾气暴躁，10 d前外出受凉后感冒，自服抗感冒药物(具体不详)症状缓解，但觉头蒙不适，3 d前因口干进食雪糕后出现纳呆，胃脘胀满，进食后呕吐，在当地医院给予吗丁啉、胃复安等治疗，症状无改善，就诊时动则呕吐(胃内容物质稠而黏)，头晕目胀，不欲睁眼，烦躁，胃脘痞满，恶心纳差，无食欲，口干口苦不欲饮，腹胀，睡眠差，梦多，大便干，3 d未行，小便黄，舌质红，苔黄厚腻，脉弦。既往有慢性胃炎、颈椎病病史。中医辨证属痰热内阻，给予温胆汤加减：胆南星10 g, 茯苓30 g, 枳实10 g, 竹茹10 g, 陈皮15 g, 清半夏10 g, 佩兰10 g,厚朴10 g, 旋覆花10 g, 代赭石30 g, 甘草6 g, 生姜30 g, 大枣10 g，3剂水煎服，每日1次。2016年5月13日二诊：呕吐减轻，但仍胃脘痞满，不思饮食，舌质红，苔黄厚腻，脉弦。守上方生姜减为10 g，加生薏苡仁30 g、白蔻仁10 g，4剂水煎服，每日1次。2016年5月17日三诊：患者饮食基本恢复正常，但头目昏沉，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦。守上方加藿香10 g、干姜6 g、黄连6 g，5剂，症状缓解。
按：患者平素肝气郁滞，胆汁疏泄失常，感受寒湿之邪困阻脾胃，脾胃运化不及，胆气犯胃久则痰热内生，胃失和降，发为呕吐。由于患者吐势剧烈，加用旋覆花、代赭石以加强和胃降逆之效。“欲治此证非重用赭石不能奏效也，盖赭石对于此证既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便[15]”；白蔻仁芳香化湿且可行气宽中；生薏苡仁健脾渗湿，通过健脾而达到和胃之功；藿香可芳香化湿解表，痰湿之邪非温不化，故加少量干姜以温化痰湿，但又恐助阳生热，故加等量黄连以制之。
4 体会
呕吐是通过胃、食管、口腔、膈肌、腹肌等部位的协同作用，使胃内容物经胃、食管由口腔排出体外的一种病理生理反射过程表现[16]，其对人体的主要危害为代谢紊乱、营养缺乏、胃食管黏膜损害等。西医治疗主要是对症用药，如H1受体阻滞剂、抗胆碱类药物、促进胃肠动力药吩噻嗪类药物等。而近年来有不少学者探讨采用传统中医的方法来治疗呕吐，如穴位贴敷、穴位注射、针刺治疗、耳穴压籽、艾灸、穴位埋线等均取得了一定疗效[17]。么杨等通过穴位敷贴联合甲氧氯普胺治疗化疗所致恶心呕吐，效果明显且优于常规西药治疗组[18]，这些治疗方法对轻中度呕吐一般能迅速控制，但对于重症呕吐效果欠佳。运用中草药采用辨证论治的方法治疗重症呕吐有一定的优势，但在临证中应结合脾胃的功能特点及各脏腑的相互关系谨慎选方用药，谨守先贤张景岳旨意：“呕吐一证，最当分辨虚实。实者有邪去其邪则愈；虚者无邪全由胃气之虚也，补其虚则呕吐止。”
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Analysis of Treatment of Severe Vomiting in Chinese Medicine
GUO Jin-hua
(Departmentofliverandgallbladder,theThirdAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450008,China)
Objective: Vomiting is clinical common gastrointestinal symptoms, although conventional western medicine can relieve a symptom, but the recurrent and severe vomiting effect is poor. The author aims at the application of traditional Chinese medicine, to explore the effective method for the treatment of severe vomiting, and improve the quality of life of patients. Methods: In the basic theory of TCM and the clinical experience of ancient ages, under the guidance of clinical practice, the use of traditional Chinese medicine syndrome differentration method of Bagang, the trial medication for the treatment of severe vomiting. Conclusion: TCM treatment of severe vomiting not only can relieve the patient′s symptoms of vomiting, and reduce symptoms, improve the quality of life of patients, saving medical resources, satisfactory clinical effect.
Syndrome differentiation; Severe vomiting; Clinical experience
国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室
郭金华(1981-)，女，河南襄县人，主治医师，医学硕士，从事中医药防治肝胆脾胃系统疾病的临床与研究。
R256.31
A
1006-3250(2017)04-0570-04
2016-10-19
