金匮泽泻汤颗粒治疗心下支饮型良性阵发性位置性眩晕的临床研究❋

屈 涛，刘学文，赵永烈，祁延霞，程先宽，荆志伟(. 河南省中医院，郑州 0000； . 首都医科大学附属北京潞河医院，北京 000； .北京中医药大学第三附属医院，北京 0006； . 青海红十字医院，青海 西宁 80000； . 中国康复研究中心北京博爱医院，北京 00068； 6. 中国中医科学院，北京 00700)

【临床基础】

金匮泽泻汤颗粒治疗心下支饮型良性阵发性位置性眩晕的临床研究❋

屈 涛1，刘学文2，赵永烈3，祁延霞4，程先宽5，荆志伟6△
(1. 河南省中医院，郑州 450000； 2. 首都医科大学附属北京潞河医院，北京 101100； 3.北京中医药大学第三附属医院，北京 100026； 4. 青海红十字医院，青海 西宁 810000； 5. 中国康复研究中心北京博爱医院，北京 100068； 6. 中国中医科学院，北京 100700)

目的：观察《金匮要略》经方泽泻汤颗粒(以下简称“金匮泽泻汤颗粒”)治疗良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的临床疗效和安全性。方法：选择中国中医科学院广安门医院、河南省中医院、北京博爱医院门诊就诊的BPPV患者212例，按随机数字表法分为治疗组(92例)和对照组(120例)。对照组给予改良Epley复位法，治疗组在对照组基础上给予金匮泽泻汤颗粒辨证加减，在治疗后第2天、2周、3个月进行眩晕残障程度、临床疗效、不良事件的评定。结果：治疗组在治疗后2 d、2周、3个月的DHI评分较同期对照组评分改善明显，治疗组在治疗后2 d、2周、3个月总有效率(76.09%、88.04%、95.65%)均优于对照组(61.67%、73.33%、83.33%)。治疗组病例变位试验、单侧水平半规管功能参数治疗后2 d、2周、3个月的阳性率低于对照组，随访3个月与治疗后2 d比较差异有统计学意义，组间不良反应发生情况差异无统计学意义。结论：金匮泽泻汤颗粒能改善心下支饮型良性阵发性位置性眩晕耳石复位后的临床疗效，减轻眩晕的残障程度及前庭功能，具有一定的远期疗效，临床安全性较好。

良性阵发性位置性眩晕；泽泻汤；《金匮要略》；耳石复位法；临床疗效；前庭功能

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的眩晕疾病，临床主要依赖Dix-Hallpike试验和仰卧位翻滚试验确诊[1]，记录眼震、评估前庭功能亦有采用视频眼震图(videonystagmography，VNG)辅助定位诊断[2]。BPPV虽为良性疾病，但该病的发作可能非常严重，可增加患者的跌倒风险并影响日常活动[3]。该病有一定的自限性，手法复位疗效多数立竿见影。但很多患者即便实施CRP，症状并未缓解，仍有复发倾向，首次复发多出现在成功复位治疗后1年内[3]。临床实践发现，中医药根据辨证论治原则治疗BPPV具有较好的优势。张仲景《金匮要略》记载泽泻汤(以下简称“金匮泽泻汤”)治疗“心下有支饮”的眩晕，在前期工作基础[4-5]上，为寻找中西医联用的治疗方法，本课题组经临床实践总结，设计对照试验观察改良Epley手法配合金匮泽泻汤颗粒辨证加减对BPPV治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择中国中医科学院广安门医院脑病科、河南省中医院脑病科、中国康复研究中心北京博爱医院中西医结合科2014年11月至2016年10月门诊就诊符合诊断标准的BPPV患者212例，按随机数字表法分为治疗组(92例)和对照组(120例)，3个研究中心病例均衡。其中治疗组男性36例，女性56例；年龄35～64岁，平均年龄(46±12)岁；受累病变后半规管者64例，水平半规管者28例；对照组120例，男性44例，女性76例；年龄34～65岁，平均年龄(48±11)岁；受累病变后半规管者96例，水平半规管者24例。

1.2 伦理审查

符合《赫尔辛基宣言》和我国《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》[6]，试验方案获得研究单位伦理批准并全过程跟踪。

1.3 诊断标准

西医诊断标准[7]：病史：曾因某一特定头位改变而诱发短暂性眩晕发作，常在起坐或者躺倒之时发作；症状：眼震呈向心性旋转，一般在头位发生改变5～15 s后发作，且眩晕和眼球震颤的持续时间不超过30 s呈疲劳性；体征：Dix-Hallpike诱发试验阳性。

中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[8]眩晕痰湿阻滞证诊断标准和《金匮要略》心下支饮证制定：主症为典型眩晕症状、视物不清，旋转感或漂移感；次症为头困重、肢体沉重或腹部振水声、面色晦暗、胸闷、气短、舌苔白腻、脉弦滑。凡具备主症中2项加次症2项可定为本证。

1.4 纳入标准

年龄18～65岁，行为能力正常；符合上述诊断标准，其中中医诊断标准须经两名副主任医师职称的中医医师辨证确定；中文版眩晕残障程度评定量表(DHI)评分，E值>18分；研究经伦理审查，入组患者均签署知情同意书。

1.5 排除标准

脑外伤卒中；血液病卒中；严重风湿性心脏病合并房颤；合并有颈椎、颅脑占位性病变、肝肾系统疾病；精神疾病；妊娠期；药物过敏者；同时服用其他中药(包括汤剂、中成药等)的病例；不能耐受VNG检查者。

1.6 退出标准

依从性不高、因其他疾病或其他原因无法坚持治疗而退出的患者。

1.7 治疗方法

2组入组患者在眩晕发作时均要求先卧床休息，必要时给予持续低流量吸氧，如伴有恶心、呕吐不能耐受者给予胃复安10 mg肌肉注射和法莫替丁20 mg静脉滴注，待患者症状平稳后方给予手法复位。

对照组给予改良Epley复位法[9]，每个手法操作包括以下四步：一是在医师手法辅助下，使患者头部向患侧转45°，然后迅速将患者头部超出床边向下垂呈30°；二是让患者头部随医师手力的方向逐渐复正，然后继续向健侧转动45°；三是患者躯体向健侧翻身，侧卧于治疗床上，头部偏离135°；四是患者坐起，头部前倾约20°。治疗过程中每一体位眼球震颤消失后继续保持30～60 s。

治疗组在对照组基础上给予金匮泽泻汤颗粒辨证加减：泽泻35 g,白术20 g,生姜10 g,大枣20 g,甘草6 g。眩晕较重、恶心呕吐严重者加姜半夏9 g、旋覆花10 g；耳鸣严重者加郁金10 g、石菖蒲8 g；口苦者加黄连15 g、竹茹10 g；纳呆、胸闷者加陈皮10 g、竹茹15 g；多梦、失眠者加酸枣仁10 g、夜交藤10 g。采用江阴天江药业所制颗粒剂早晚各1次，每次加水200ml冲服，连续治疗2周。辨证加减给药均经接受过试验培训的两名高年资医师讨论确定。

1.8 疗效判定

记录2组病例治疗前、治疗后第2天、2周、3个月的临床症状(眩晕发作次数、持续时间、眩晕程度)、前庭功能检查和不良事件。以眩晕残障程度评估(DHI)为主要疗效指标，以综合临床疗效为次要疗效指标进行疗效判定。

1.8.1 眩晕残障程度评估 采用眩晕残障程度评定量表(Dizziness Handicap Inventory,DHI)[10]评估治疗前后残障程度，共包含25项，总分为100分。0～30分属于轻度残障，31～60分属于中度残障，61～100分属于重度残障。

1.8.2 临床疗效标准[11]治愈：各种体位变换时眩晕症状和位置性眼震消失；有效：在头位发生变动时眩晕症状轻微且短暂，Dix-Hallpike试验诱发的眼震持续时间较短；无效：眩晕或位置性眼震与治疗前比较无明显变化或症状易复发甚至加重。

1.8.3 前庭功能检查 采用美国MMT(Micromedical Technologies)公司生产的VisualEyes VNG，检查内容包括位置试验；变位试验包括水平滚转试验和Dix-Hallpike试验，眼视动系统检查包括定标试验(扫视试验)、视跟踪试验(平滑跟踪试验)、凝视试验和视动试验；自发眼震试验；温度试验和固视抑制失败试验。检查结果判定标准[12]：定标试验(扫视试验)出现光滑规则的方波判定为正常曲线，欠冲、过冲为异常曲线；平滑跟踪试验中Ⅰ型、Ⅱ型曲线为正常曲线，Ⅲ型、Ⅳ型曲线为异常曲线；视动试验正常结果为左右对称性眼震，异常为视动性眼震左右不对称、减弱或紊乱；自发性眼震及位置性眼震慢相角速度(slow phase velocity，SPV)>7°/s为异常；温度试验以最大SPV为指标，一侧半规管轻瘫(canal paralysis，CP)>24%为异常，优势偏向(directional preponderance，DP)>30%为病理性优势偏向。

1.9 安全性观测

观察药物不良事件，采用国家药品不良反应监测中心标准评估不良反应[13]，并于治疗前后各检测1次肝功能和肾功能。

1.10 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料及病例情况

表3显示，2组病例在性别、年龄、受累半规管病例数、病情严重程度(根据DHI量表评价)、接受原方治疗(未加减药味)病例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入组病例在治疗过程及随访期间未发生退出、脱落病例。仅在运用VNG进行前庭功能检测中分别主观原因不能配合检测，治疗组5例、对照组8例VNG数据缺失，但未影响临床疗效组间比较的统计学要求。

2.2 DHI评分比较

表1显示，治疗组治疗后2 d、2周、3个月的DHI评分较治疗前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且停药后的2周、3个月较治疗后2 d的评分继续降低(P<0.05)；对照组在治疗后2 d、2周、3个月的DHI评分较治疗前有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组在治疗后2 d、2周、3个月的DHI评分较同期对照组评分改善明显，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗后2 d、2周、3个月DHI评分比较

注：与对照组比较:1)P<0.05；与治疗前比较:2)P<0.05

2.3 临床疗效比较

表2显示，治疗2 d后总有效率比较，治疗组76.09%，对照组61.67%，治疗组优于对照组(P<0.05)；治疗后2周总有效率比较，治疗组88.04%，对照组72.50%，治疗组优于对照组(P<0.05)；随访3个月后总有效率比较，治疗组95.65%，对照组80.00%，治疗组优于对照组(P<0.05)。

表2 2组患者治疗后2 d、2周、3个月临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较：1)P<0.05

2.4 前庭功能比较

表3显示，2组病例的位置试验阳性、视动试验异常、凝视试验异常、自发眼震、视跟踪试验异常、定标试验异常等6项VNG参数组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组治疗后，2 d、2周、3个月参数与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明纳入病例符合前庭周围性眩晕的眼震学特征且基线一致。治疗组病例变位试验、单侧水平半规管功能2项参数治疗后，2 d、2周、3个月的阳性率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组治疗后与治疗前有明显改善(P<0.05)，但2组的这2项参数2周、3个月分别与治疗后2 d比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组有持续下降趋势，其中随访3个月与治疗后2 d比较差异有统计学意义(P<0.05)，而对照组无下降趋势。

2.5 安全性评价

治疗组中有2例出现腹痛、1例出现头痛，对照组有1例出现腹痛，2组病例观察前后肝肾功能未见异常。2组不良事件均发生在开始治疗后，经评估因果关系为药物所致不良反应，2组反应率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组不良反应程度轻微，经对症处理后症状均缓解，不影响该临床试验的进程，提示2组治疗的安全性较好。

表3 2组患者治疗后2 d、2周、3个月运用VNG检测前庭功能比较[(例)%]

注：与对照组比较：1)P<0.05；与本组治疗前比较：2)P<0.05；与治疗后2 d比较：3)P<0.05

3 讨论

BPPV由Dix-Hallpike在1952年命名的疾病，多由头位改变诱发，临床中多见中老年患者发病，为自限性疾病，一般在发病几天后能够自愈，超过3个未能完全愈合者称为“顽固性”；不同复位方式治疗BPPV取得一定的临床疗效[14]，临床上常应用半规管耳石复位操作(canalith repositioning procedure，CRP)及其被简化和改良的颗粒复位法(particle repositioning maneuver，PRM)治疗BPPV[9]，后者被称为改良Epley手法。临床实践和临床研究表明，即使在成功的手法复位后，患者仍会有亟待处理的残余症状[15]。我们在中西医明确诊断基础上，将手法复位结合中医学辨证论治，能够显着提高疗效，降低手法复位后的复发和遗留症状。

本病属于中医学“眩晕”范畴。饮邪为患，饮邪能内困脾胃，上凌心肺，泛溢肌肤。饮为阴邪，困阻清阳，清阳不升则为眩，痰浊一成阻滞经络，清阳不升，清空之窍失其所养则见头晕目眩。在临床中，更多重视痰、火、瘀、虚、气的致病因素，而忽略饮邪为眩的独特特点。本试验所用泽泻汤出自张仲景《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”张仲景认为痰饮是眩晕发病的重要致病因素，历代医家提出“无虚不能作眩”“无痰不能作眩”“无风不能作眩”，即是对眩晕病理因素的形象解释，因此在治疗中应“以治痰为先”[16]；而痰系病理产物，无论有形或者无形均源于脾，脾运失常、水湿停留、聚湿生痰、蒙蔽清窍则眩晕。因此，我们前期摸索验证了泽泻汤的量效关系[5]。泽泻味甘、性寒，功善渗湿化痰，利水除饮为君药；白术性温、味苦、甘，归脾、胃经，具有健脾益气、燥湿利水之功效，善治痰饮眩悸，可谓“补脾制水”，泽泻配伍茯苓能起到温肾利水之效[5]。

近年来逐渐得到应用的VNG技术利用视频实时记录，以及精确的数据计算能完整描绘眼震特征，而且封闭的红外线视频眼罩还能消除在诊室裸眼环境下徒手检查的固视抑制。本研究中2组患者采用VNG进行眼震检测和诱发眼震检测，典型眼震的检出率为79.50%，明显优于裸眼下68.50%的检出率。在对BPPV患者进行手法复位操作时，可以利用眼震的变化来初步判断治疗效果，从而利用VNG观察眼震方向的变化及时调整复位手法，患者眩晕症状均得到明显缓解，可见VNG对于BPPV的诊断及相应手法复位均有重要作用。

耳石复位法治疗BPPV的原理是经过位置变换，使脱落于半规管的耳石在管壁内运动，最终进入椭圆囊，被黑暗细胞最终吸收，由此耳石微粒对半规管壶腹嵴神经末梢的刺激去除，使眩晕症状得以缓解[17]；也有研究认为，手法复位产生的变换机械力除可以使耳石散落溶解外，还可以增强前庭中枢的代偿功能，由此缓解眩晕症状，并对残留的头晕症状具有缓解作用[18]。但同期的临床治疗也发现，手法复位后有些患者治疗效果并不满意，归结其原因主要是手法治疗个体间存在偏差，缺乏精确定位；患者依从性差，不配合医师告知注意事项；患者合并梅尼埃综合征或者椎动脉型颈椎病，多因素病种使治疗效果不明确。我们认为对于BPPV治疗应发挥中医药的优势，标本兼治，抓住“症-证-治”的要点，并非“诸症悉具”，依据经典着作原文所着之辨证要点，做到证治相应，在预防和缓解症状、减少复发率、改善内耳微循环以促进前庭代偿优于单纯手法复位治疗。从饮邪论治眩晕有确切的疗效，也需掌握水饮内停的辨证要点，即形体肥胖、心中悸、苔白滑或厚腻，并注意中老年患者合并心肺肾基础疾病者。

本研究我们发现，经方金匮泽泻汤颗粒配合手法治疗BPPV临床疗效显着，并通过规范设计，探索经方条文所着辨证要点指导临床使用经方原方的疗效及评价方法，对于临床使用经方、提高中医优势病种中的原创优势,具有较好的技术支撑。

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Clinical Efficacy of Jinkui Zexie Decoction Particles in Treating Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) with Xinxia Zhiyin Particles

Qu Tao1, Liu Xue-wen2, Zhao Yong-lie3, Qi Yan-xia4, Cheng Xian-kuan5, Jing Zhi-wei6△
(1.ChinesemedicinehospitalinHenanprovince,Zhengzhou,Henanprovince450000,China; 2.BeijingLuhehospital,affiliatedtotheCapitaluniversityofmedicalsciences,Beijing101100,China; 3.ThethirdaffiliatedhospitalofBeijinguniversityofChinesemedicine,Beijing100026,China; 4.QinghaiRedcrossHospital,QinghaiXining810000,China; 5.Chinarehabilitationresearchcenter,Beijingfraternityhospital,Beijing100068,China; 6.ChinaacademyofChinesemedicalsciences,Beijing100700,China)

To observe the synopsis by Jinkui Zexie Decoction particles treat BPP (BPPV) clinical curative effect. Methods: China academy of traditional Chinese medicine, Chinese medicine hospital in Henan province, Beijing fraternity hospital in outpatient clinic diagnosis standard of BPPV, 212 cases of patients, according to the selected order were randomly divided into treatment group (92 cases) and control group (120 cases). Treatment with an improved Epley reset method, the control group in the control group on the basis of given alisma golden soup particles dialectical add and subtract, the second day after treatment, 2 weeks, 3 months for vertigo degree of disability evaluation, clinical efficacy, adverse events. Results: the treatment group after treatment for 2 days, 2 weeks, 3 months of DHI score than control group score improved significantly during this period, the treatment group after treatment for 2 days, 2 weeks, 3 months of total effective rate (76.09%, 88.04%, 95.65%) were better than control group (61.67%, 73.33%, 83.33%). Deformation test of treatment group cases, unilateral horizontal semicircular canal function of two parameters of 2 days after treatment, 2 weeks, 3 months of positive rate is lower than the control group; Followed up for 3 months and 2 days after treatment was statistically difference. Conclusion: Jinkui Zexie Decoction particles can improve BPPV after the clinical curative effect, reduce the disability rate of the dizziness and vestibular function, with good security.

Benign Paroxysmal Positional Vertigo(BPPV); Zexie Decoction;JinkuiYaolue; Canalith repositioning procedure; Clinical curative effect; Vestibular function

国家自然科学基金资助项目(81473514)-中药注射剂不良反应随机森林信号模型建立及免疫毒理学评价方法研究

屈 涛(1970-)，女，河南邓州人，主治医师，从事中医杂病的临床与研究。

△通讯作者：荆志伟(1977-),男，研究员,从事中医脑病的临床与研究，Tel：010-64089827，E-mail: jzwgll@sina.com。

R441.2

B

1006-3250(2017)08-1109-04

2017-02-24