刁亚红，鄢慧妤，黄 泳，亓鲁光(. 成都市玉林社区卫生服务中心，成都 6004； 2. 南方医科大学中医药学院，广州 5055； 3. 成都中医药大学附属医院， 成都 60075)
△△指导老师
【临证验案】
中西医结合治疗多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗肥胖患者临床疗效观察
刁亚红1，鄢慧妤1，黄 泳2△，亓鲁光3△△
(1. 成都市玉林社区卫生服务中心，成都 610041； 2. 南方医科大学中医药学院，广州 510515； 3. 成都中医药大学附属医院， 成都 610075)
目的：观察探讨名中医亓鲁光教授中西医结合治疗多囊卵巢综合征(PCOS)合并胰岛素抵抗(IR)肥胖患者，与常规西药比较并观察疗效。方法：PCOS合并IR肥胖患者60例，按随机数字表法分为西药组和中西医组，2组患者均服用盐酸二甲双胍片，中西医组加服亓鲁光教授经验方消脂汤，治疗随访3个月观察疗效、孕激素水平、空腹血糖(FBG)及餐后2h血糖(2hPG)水平、体质量指数(BMI)、受孕情况及不良反应。结果：中西医组总有效率93.10%，显着优于西药组的85.71%；治疗后血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、LH/FSH比值、总睾酮(T)、FBG、2hPG、BMI较治疗前显着下降，其中中西医组治疗后LH、LH/FSH、BMI和2hPG变化较西药组明显；治疗及随访期间西药组和中西医组各有2例、6例患者受孕，2组患者均未有不良反应报告。结论：亓鲁光教授中西医结合治疗多囊卵巢综合征合并胰岛素抵抗肥胖疗效可靠，值得临床推广运用。
多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗；肥胖；中西医结合疗法
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)以闭经、不孕、肥胖、多毛及黑棘皮症等为主症，是育龄期妇女较常见的内分泌综合征[1]，占不排卵性不育的75%左右[2]。大量研究表明，胰岛素抵抗(IR) 与PCOS之间存在密切关系，可能是PCOS发生发展的主要因素之一[3]。PCOS患者中约50%是肥胖患者，而肥胖尤其是青少年肥胖更易发展为PCOS[4]。IR是PCOS患者尤其是PCOS合并肥胖患者的常见临床特征之一，不仅会加重高雄激素血症，长期的代谢障碍还会增加PCOS患者中老年发生高血压、糖尿病、心血管疾病等风险。
PCOS发病机制未明，临床表现多样、易反复且远期并发症较多，较难根治，特别是合并IR的肥胖患者，其治疗已成为医学界的难题。目前西医治疗PCOS多采用二甲双胍加雌孕激素序贯治疗，停药后复发率高。笔者跟师于亓鲁光教授，于临证之时着重用心体会其中西医结合治疗PCOS合并IR肥胖患者的相关经验。
1 研究对象
纳入病例均来源于2013年5月至2016年5月成都中医药大学附属医院就诊患者。西医诊断标准参考2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会(ESHRE/ASRM)鹿特丹专家会议推荐的多囊卵巢综合征标准、《胰岛素抵抗综合征》提出的胰岛素抵抗诊断标准及国际糖尿病联盟2005年4月颁布的代谢综合征新定义、世界卫生组织(WHO)“国际肥胖问题特别工作组”2000年提出的亚太地区标准[5-6]；中医诊断参考国家中医药管理局1994年颁布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、2002年版《中药新药临床研究指导原则》及《中医妇科学》相关诊断标准及分型制定[7-9]。
纳入标准：年龄在18～50岁的妇女，青春期患者为月经周期建立至少2年者；同时符合上述多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗、肥胖诊断标准的患者；符合上述中医辨病辨证分型“脾虚湿盛”的患者；既往在外院有使用性激素类药和胰岛素增敏剂等连续治疗PCOS至少3个月的患者；签署知情同意书，愿意配合本研究治疗且完成随访的患者。排除标准：合并相关可致月经失调的疾病，生殖系统器质性病变如子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤等；内分泌系统疾病如高泌乳素血症、甲状腺功能亢进或减退症、先天性肾上腺皮质增生症、Gushing综合征、分泌雄激素的肿瘤、卵巢早衰等；近4周内使用过性激素、糖皮质激素或胰岛素增敏剂者；合并严重心血管系统及肝、肾、造血系统、凝血障碍疾病或精神疾病者；对研究所用药物有明确过敏史者。脱落标准：治疗期间对本研究所用药物出现不能耐受的不良反应者；未能按规定坚持治疗者；中途失访者。
2 方法
2.1 病例入组
表1显示，符合上述纳入标准的患者60例，按照简单随机法分为西药组和中西医组各30例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
表1 西药治疗组和中西医治疗组一般情况比较
2.2 治疗方法
基础治疗：西药组和中西医组患者均采用基础治疗。指导患者调整生活方式：锻炼加饮食控制。同时服用盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司)每日850 mg，饭后口服，每日1次，持续3个月。中药治疗：中西医组患者在上述基础上，采用亓鲁光经验方消脂汤，药物主要包括黄芪、泽泻、白术、佩兰、丹参等(知识产权，处方暂时保密)，每日1剂，水煎分3次、早中晚饭前口服，持续3个月。
2.3 观察指标与方法
治疗时间为3个月，随访3个月，主要观察指标包括以下诸方面。一是疗效。中医疗效参照《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则(试行)》关于月经不调、闭经、不孕症等相关内容拟定[7-8]。主要观察月经周期、经量、经色、质地和妊娠情况及多毛、痤疮改善情况进行治疗前后的自身对照：疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。痊愈：治疗后的月经周期、经量、行经天数恢复正常，且能维持月经规律来潮，雄激素水平恢复正常，B超表现明显改善或治疗后妊娠，中医主症疗效指数(n)≥80%；显效：治疗后月经来潮，月经周期、经量、行经天数较前明显改善，但仍不在正常范围内，雄激素水平明显降低，B超表现有改善，中医主症n≥30%但<80%；有效：治疗期间月经来潮至少1次，月经周期、经量、行经天数较前有所改善但未达显效标准，性激素指标有所改善，中医主症n≥30%但<60%；无效：临床症状改善微小，或治疗前后无变化，内分泌激素、妇科B超等辅助检查改善甚微或无，中医主症n<30%。二是治疗前后患者血清孕激素水平，包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、LH/FSH比值、总睾酮(T)，检测时间为月经来潮后第2～4 天；三是治疗前后患者血糖水平。检测空腹血糖、餐后2 h血糖水平。上述检测由成都中医药大学附属医院检验科完成。四是治疗前后BMI,由接受培训的专人负责；五是受孕情况,记录治疗期间、随访期间有怀孕需求的患者受孕情况；六是不良反应,治疗期间、随访期间由患者汇报可能的各种不适。
2.4 统计学方法
3 结果
西药组有2例患者因搬家失联未纳入统计，中西医组有1例患者因调动工作退出试验未纳入统计。
3.1 疗效
表2显示，西药组总有效率85.71%，中西医组总有效率93.10%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表2 西药组、中西医组临床疗效比较[例(%)]
3.2 孕激素及血糖水平
表3显示，西药组治疗后患者血清FSH、LH、LH/FSH、T均有改变，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；中西医组治疗后有3例患者怀孕，故未进行治疗后的血清学指标检测。治疗后仅有26例纳入统计。统计结果表明，与治疗前比较中西医组治疗后血清FSH、LH、LH/FSH、T均显着下降(P<0.05)，且中西医组治疗后LH、LH/FSH与西药组比较下降幅度更大，差异有统计学意义(P<0.05)；西药组、中西医组治疗后患者FBG、2hPG均有显着下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后中西医组2Hpg与西药组比较下降明显(P<0.05)。
表3 西药组、中西医组各项指标比较
注：与西药组治疗后比较：*P<0.05(下同)
3.2 BMI
表3显示，西药组、中西医治疗组治疗后患者BMI均有显着下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；中西医组BMI与西药组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3.3 受孕情况
西药组治疗期间均无患者受孕，随访期间有2例患者受孕；中西医治疗组治疗期间有3例患者受孕，随访期间又增加3例患者，共有6例患者受孕。
3.4 不良反应
西药组患者治疗期间，有12例患者报告食欲明显降低，有8例患者出现轻微恶心症状，嘱患者胃脘部热敷、按摩均能缓解；西药组随访期间无不良反应，中西医组治疗、随访期间均无不良反应汇报。
4 讨论
亓鲁光认为，PCOS常见“月经异常”及“不孕”，是由脏腑气血功能失调所致。PCOS的病因或因先天禀赋异常致肾虚不足，或因后天劳倦伤肾，或饮食不节、情志失调等多种因素损伤脾胃。脾肾为先后天之本，脾胃运化不及，肾中精血失养，无以下注胞宫则表现为闭经不孕，这与现代医学遗传免疫因素、饮食、精神压力、生活方式等认识相一致[10-11]。PCOS若合并IR，患者肥胖属于中医“脾病”范畴，治疗重点责之于脾。
PCOS为本虚标实之证，本虚为脾气虚弱，标实为痰湿凝滞，病位在脾(胃)。脾为后天之本，气血生化之源主运化水谷和水液，主升清，胃主受纳和腐熟水谷，以降为和。若脾虚失运，不能为胃行其津液，水谷精微不得升清输布，则化为痰湿，留滞血液，蓄积体内影响胞宫，导致月经紊乱、闭经不孕。
脾虚与痰湿关系密切。由于脾主运化，水之制在脾，故脾失健运、升降失常在痰湿形成过程中起重要作用。正如《素问·经脉别论》所谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾气虚则中州失运，升降失调，水谷精微不得输布，聚湿生痰形成肥胖，是产生IR的重要病理机制。痰湿既生则可随气升降、无处不到，日久使变症丛生。
脾虚痰湿型患者多形体肥胖，陈修园有“肥人多痰湿”“肥人行盛而气衰”“脾胃俱虚……虽肥而四肢不举”等论述。“脾病则四肢不用”，脾的运化功能不足则肌肉运动无力、身体乏力；水谷精微不得升清输布，反随浊气下流，清阳被困致头晕思睡、头身困重；津不上承、垢浊之气上溢，则口黏腻或口干不欲饮；痰湿阻遏气机可见胸闷脘痞；进一步困阻脾运，脾胃升降失常可见纳呆呕恶；令津液输布无权则腹胀便溏；也可因痰湿郁久化火郁胃，胃火炽盛而多食易饥。此外，尚可见到舌体胖大边有齿痕、舌质淡、苔腻、脉细或濡、滑等症状。
亓鲁光治疗PCOS合并IR肥胖的经验方为“消脂汤”，主要包括黄芪、泽泻、白术、佩兰、丹参等。黄芪补气健脾升阳，能补益中气、助脾健运、升提中焦清气，既补后天之不足以散精，又能补肺以助输布水津，杜绝生痰之源。“气为血之帅”，兼能补气以行滞，为本方之主药；白术补气健脾，燥湿利水，两药合用健脾燥湿，利湿泻浊；泽泻利水渗湿，泄热通淋；佩兰芳香化浊、醒脾化湿、发表解暑；丹参活血行血、祛瘀生新、养血安神，诸药合用共奏益气健脾，化湿祛浊之效，既能杜生痰之源又可祛已聚之邪，兼能防痰湿气血之滞[12-14]。
治疗该病时，亓鲁光往往同时采用二甲双胍与中药一起进行治疗，持续治疗3个月为1个疗程。目前有研究显示，在治疗肥胖及非肥胖型PCOS患者时使用二甲双胍，均能使其临床症状得到一定程度的改善，但二甲双胍更适用于肥胖型PCOS患者的治疗[15-16]。
本研究纳入60例PCOS合并IR肥胖患者，给予为期3个月的中西医结合治疗并与单纯西药治疗比较。治疗后，中西医组总有效率93.10%，且治疗期间即有3例受孕，随访期间又增加5例受孕，这些观察结果都表明，中西医结合的方法疗效肯定。
同时孕激素水平观察表明，中西药物联合运用能改善患者孕激素水平。治疗后观察比较表明，中西医治疗后LH、LH/FSH、T均有显着下降。初步表明，消脂汤与二甲双胍联用能够有针对性地改善黄体生成素激素水平，中西医治疗后患者血糖水平也有显着下降，消脂汤与二甲双胍联用还能有效改善IR。另外，中西医治疗后患者BMI有显着下降，说明消脂汤与二甲双胍联用对于降低患者BMI作用较强。
二甲双胍的常见副反应是消化道症状。本次治疗、随访期间观察到，单纯西药组有零星胃肠反应，但不需要治疗干预，中西医组患者无不良反应。初步观察表明，消脂汤与二甲双胍联用能够减毒增效，减轻二甲双胍的副反应并增加疗效。
综上，消脂汤与二甲双胍联用，对于PCOS合并IR肥胖患者有着满意的治疗作用。中西医结合的方法能提高疗效，降低西药的副作用，并相对特异性地作用于PCOS合并IR肥胖患者的LH、LH/FSH、T、血糖含量和BMI。亓鲁光治疗PCOS合并IR肥胖患者采用消脂汤与二甲双胍联用的治疗方法，值得临床推广运用。
[1] 黎小斌, 李丽芸．腹腔镜手术辅以补肾化痰中药治疗多囊卵巢综合征[J]. 中药新药与临床药理, 2002, 13(2):75-76.
[2] 廖二元, 莫朝晖．内分泌学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2007:1134.
[3] 熊冬梅, 许良智, 李蓉, 等．多囊卵巢综合征患者红细胞胰岛素受体体内自身磷酸化研究[J]. 四川大学学报：医学版, 2009, 40(5):877-880.
[4] 宋国华, 李建霞, 张丽丽．降低体质量治疗多囊卵巢综合征30例临床分析[J]. 齐鲁医学杂志, 2009, 24(1):69-70.
[5] CARMINA E. Diagnosis of polycystic ovary syndrome: form NIH criteria to ESHRE-ASRM guidelines[J]. Minerva Ginecol, 2004, 56(1):1-6.
[6] 雷欣妤．中西医结合治疗肥胖伴髙胰岛素血症的多囊卵巢综合征的临床研究[D]. 成都：成都中医药大学, 2014:11-13.
[7] 中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社, 1994:121.
[8] 郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)[M]. 北京：中国医药科技出版社, 2002:239-243.
[9] 张玉珍．中医妇科学[M]. 北京：中国中医药出版社, 2002.
[10] 王露露, 雷欣好, 韩丽．亓鲁光治疗多囊卵巢综合征经验[J]. 湖南中医杂志, 2013, 29(12):29-31.
[11] 韩丽, 雷欣妤, 罗净．亓鲁光教授辨治多囊卵巢综合征经验[J]. 现代中医药, 2014, 34(2):1-2.
[12] 李梅．健脾祛湿化浊法治疗多囊卵巢综合征的临床疗效观察[D]. 成都：成都中医药大学，2014:16-21.
[13] 杨会蓉. 消脂汤对代谢综合征胰岛素抵抗早期干预的临床研究[D]. 成都：成都中医药大学，2007:23 -26.
[14] 周艳霞, 刘璐, 亓鲁光, 等．消脂汤对高脂血症大鼠降脂作用的实验研究[J]. 湖南中医杂志, 2014, 30(4):154-155,171.
[15] 霍琰, 王向静, 田丽, 等. 二甲双胍对肥胖及非肥胖PCOS妇女内分泌的影响[J]. 中国计划生育学志, 2008, 5(151):294-296.
[16] 李增一, 李玉秀. 二甲双胍在多囊卵巢综合症治疗中的作用[J]. 药品评价, 2012, 9 (25):15-18.
A Clinical Observation on Treating Polycystic Ovary Syndrome with Insulin Resistance and Obesity Patients by Integrated Chinese and Western Medicine
DIAO Ya-hong1, YAN Hui-yu1, HUANG Yong2△, QI Lu-guang3△△
(1.YulinCommunityHealthServiceCenterofChengduCity,Chengdu610041,China; 2.TCMSchool,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China; 3.AffiliatedHospitalofChengduUniversityofTCM,Chengdu610075,China)
Objective：To observe the clinical effective on treating Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) with Insulin Resistance (IR) and Obesity patients by integrated Chinese and western medicine based on the experience of Prof.Qi Luguang. Methods: 60 cases of PCOS with IR and Obesity patients were divided into 2 groups randomly. Patients in both control and treatment groups
the treatment of Metformin hydrochloride, while those in treatment group also took XIAOZHI Deeoctron formulated by Prof. Qi for 3 months and followed another 3 months’follow-up. Results: The total effective of treatment group was 93.10%,better than that of control group, and the levels of serum FSH, LH, LH/FSH and T of the patients changed obviously after the treatment, also the fasting blood glucose (FBG), 2h postprandial blood glucose (2hPG) and BMI of the patients decreased compared with those of before treatment, and the changes of LH, LH/FSH, BMI and 2h PG in treatment group were more obvious than those of control group. There were 2 and 6 patients fertilized during the treatment and after the follow-up in control and treatment groups respectively. No adverse reactions reported during the whole observe period. Conclusion: The integrative therapy on treating PCOS with IR and Obesity of Prof.Qi Lu-guang is reliable and worth to be developed in clinical practice.
Polycystic Ovary Syndrome; Insulin Resistance; Obesity; Integrated Chinese and Western medicine
刁亚红(1966-)，女，四川成都人，副主任医师，医学学士，从事慢性病的中医药防治研究。
△通讯作者：黄 泳(1967-)，女，广西桂林人，主任医师,教授,医学博士,博士后,从事中西医结合防治慢性病的临床与研究,Tel：020-61648771，E-mail：nfhy@smu.edu.cn。
R711.76
B
1006-3250(2017)08-1170-04
2017-02-21
