邹品芳，周奇志△，蔡定均，肖 夏，何建才
(1. 成都中医药大学针灸推拿学院，成都 610075； 2. 寇小儿中医馆，成都 610075)
失眠症(insomnia or insomnia disorder，ID)[1]的主要临床表现为入睡困难、睡眠时间短浅等，常伴烦躁易怒、头晕等日间残留效应，重度者严重影响生活质量。据2013年JAMA系统评价报告[2]显示，全球每年有35%～50%的成年人存在失眠症状(insomnia symptoms)，ID发病率约占10%～20%。睡眠[3-5]是一种复杂的生理过程，正常8 h睡眠模式由觉醒状态开始依次经历非快速眼动期(non-rapid eye movement，NREM)的各个阶段，然后进入快速动眼睡眠期(rapid eye movement，REM)，并形成4～6个NREM和REM循环周期，以此构成睡眠结构(sleep architecture)，失眠症患者睡眠结构紊乱，睡眠质量差[5]。尽管失眠症治疗方法多样，但在2016年发表的“针刺对失眠症睡眠质量影响的系统评价”中显示[6],针刺效果优于假针刺、安慰剂和药物，针灸已作为非药物疗法被广泛应用于针灸临床。本文以“失眠症”“睡眠结构”“多导睡眠图/检测仪”“针刺”等为关键词，查阅CNKI、、Pubmed、SCIE等数据库近30年文献资料，以失眠症的睡眠结构及中枢神经递质特征为切入点，论述针刺对睡眠结构的影响及其干预机理，拟为临床针刺治疗失眠提供可靠的理论依据。
1 失眠症的睡眠结构及其中枢神经递质特征
1.1 失眠症的睡眠结构特征
运用多导睡眠监测系统(polysomnograph，PSG)检测发现，健康成人的睡眠结构由多个NREM和REM循环周期组成[7]。其中NREM分为第1、2、3、4期(即S1、S2、S3、S4)，第1期为浅睡期，第2期为中睡期，第3期和第4期为深睡期，其中3期和4期的睡眠合称慢波睡眠，REM睡眠简称快波睡眠[7]。正常成人的睡眠结构特征具有连续性，在8 h夜间睡眠中，首先进入NREM睡眠期，由S1依次进入S2、S3、S4，持续约90～110 min后进入第一次10～15 minREM睡眠期，再进入下一个NREM与REM 睡眠期，以此循环4～6次[8-9]。一般正常成人睡眠时前半夜以NREM为主，以REM为主[5]。在成人每昼夜总睡眠时间中，睡眠结构比例相对固定，NREM 睡眠时间约占75%～80%，其中S1 2%～5%，S2 45%～55%，S3 3%～8%，S4 10%～15%，REM约20%～25%[9]。
正常睡眠结构是保证睡眠质量和维护生理功能的重要条件，而失眠症患者往往存在睡眠结构改变。20世纪末，研究者[10]对失眠症患者和正常人进行多导睡眠图描记，发现失眠症组睡眠结构比例较对照组REM少、S1阶段多，S3+S4阶段少，而S2阶段睡眠两者比较差异无统计学意义。近年来，研究者[11]针对 89 例失眠症患者和 75 名健康成人进行 PSG 监测，结果前者的 PSG 睡眠结构表现为S1阶段睡眠时间增加，S2、S3、S4阶段则下降，REM潜伏期缩短。另外研究人员[12]运用PSG对40例心理生理性失眠的老年患者进行检测发现，本组患者的NREM睡眠时间及S1、S2时间比例增加，S3+S4及REM比例减少，其中S3+4的比例明显减少，S4期尤甚或完全消失。
以上可知，与正常人比较失眠症患者的睡眠结构具有比例失衡及不连续性等特点。大部分失眠患者睡眠结构参数整体呈现出S1时间比例升高、S2、S3+4、REM降低的特点，在老年失眠患者中S3+4的比例明显减少。总体来说，失眠症患者虽存在不同程度睡眠结构比例失衡的生物学特征改变，但总体改变集中为浅睡眠增多，中、深度睡眠减少。
1.2 失眠症的相关中枢神经递质变化特征
失眠症所涉及的发病机制非常复杂，目前研究发现影响失眠症睡眠结构的神经递质主要涉及单胺类神经递质和抑制性神经递质两大类。
1.2.1 单胺类神经递质 现代研究[13]已证实，大脑的诸多单胺类神经递质与睡眠密切相关。位于蓝斑头部和桥脑部的去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)与中缝核的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)神经元，二者对睡眠和觉醒起决定作用。5-HT主要与睡眠维持和非快眼动睡眠(NREMS)有关。研究表明[14]，在失眠大鼠杏仁核中注入5-羟色氨酸后，慢波睡眠增加，5-HT 2 a对慢波睡眠具有重要的调节作用[15]。低剂量5-HT 2 a受体激动剂可使大鼠浅睡眠和慢波睡眠增加，觉醒减少[16]。NE主要与觉醒和快眼动睡眠(REMS)有关。研究发现[17]，大鼠蓝斑核中NE减少，其维持觉醒的作用降低，并可能通过减少对5-HT的拮抗效应提高睡眠质量。另外研究者发现，通过抑制猫的脑内酪氨酸羟化酶介导的酶解反应，脑内各区域的NE水平下降，REM睡眠增加[18]。
1.2.2 抑制性神经递质 γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)是重要的中枢神经抑制性递质。下丘脑腹外侧视前区(ventrolateral preoptic nucleus，VLPO)在睡眠-觉醒周期的调节中也有重要作用[19]。研究发现[20]，VLPO含有维持正常睡眠必需的GABA能，当VLPO被毁损后GABA能神经元丢失，睡眠觉醒时相改变。GABA可通过抑制觉醒区神经元加快觉醒与睡眠的转化，从而使深慢波睡眠增多。
通过以上失眠症的相关中枢神经递质对睡眠结构影响的分析，可知通过神经递质环节可以影响睡眠结构，从而为失眠症的治疗机理研究提供方向。
2 针刺对失眠症睡眠结构的影响
随着失眠症发病率的增加，针灸治疗方法也呈现多样化，但总体以体针、电针为主要方式，并以此对失眠症的睡眠结构影响进行了较为广泛的针刺研究。
临床应用针刺治疗失眠症的研究较多，将64例失眠症患者随机分为针刺组和药物组，针刺四神聪、安眠等穴位后，针刺组较治疗前S1、S2比例减少，S3、REM比例增多[21]。也有研究发现，针刺治疗后S1期减少，S2期较治疗前时间延长，S3、S4期深睡眠时间增加[22]。目前电针治疗已成为失眠症的有效手段之一。研究者选取四神聪、内关等为主穴，利用PSG观察患者睡眠结构的变化，发现电针治疗前部分患者的深睡眠构成不完整，但治疗后部分患者的睡眠结构得到一定恢复，S3、S4明显增多[23]。据研究[24]，电针治疗失眠症，对睡眠结构也有一定的影响。如40例失眠症患者经电针治疗后，大多数S1、S2 期睡眠比例减少，S3、S4 期及 REM 期则增加。
由上，尽管体针、电针等对失眠症患者睡眠结构的改变不尽一致，但整体上针刺能够延长失眠患者NREM睡眠中3、4期睡眠时间比例，使浅睡眠减少，深睡眠增加。由此可知，针刺治疗对断裂破碎的睡眠结构有一定的修复作用。
3 针刺对失眠症中枢神经递质的调节机理
针刺可调节失眠症患者的睡眠结构比例、重构睡眠结构的连续性，有良好的临床效应，同时针刺调节睡眠结构的相关机理也成为关注和探索研究的热点。
实验研究表明，针灸对失眠大鼠脑内单胺类神经递质含量影响显着。研究者通过针刺失眠模型大鼠的“太阳”“印堂”“五脏俞”穴等，发现大鼠脑内的5-HT含量明显升高而NE明显下降[25-26]。电针[27]“风池”“颈4夹脊”可提高大鼠脑干网状结构中的 5-HT含量并降低NE含量，从而使睡眠与觉醒达到新的平衡。另外，相关研究发现[28]，抑制大鼠VLPO 内GABA的合成，可引起深睡眠增加和快速眼动睡眠减少。研究者[29]通过电针“百会”“足三里”和“三阴交”后，发现电针可增加失眠大鼠下丘脑GABA及受体的表达。
可见，由于针刺治疗可以调节5-HT、NE、GABA等与睡眠密切相关的中枢神经递质含量的变化，从而调整睡眠结构，起到促眠及提升睡眠质量的作用。
4 总结与展望
综上所述，失眠症患者存在不同程度睡眠结构比例的失调，虽不是所有患者睡眠结构参数均会出现NREM(S1、S2、S3、S4)及REM时间比例的改变，但整体呈现S1时间比例升高，S2、S3+4、REM降低，即浅睡眠增多，而中深度睡眠减少。目前国内外关于失眠症相关机制研究较多，而针对针刺调整睡眠结构机制的文献研究相对缺乏。通过针刺对失眠症的相关神经递质调节机理的分析，可知针刺可能通过调节与睡眠有关中枢神经递质的含量等影响睡眠结构，其具体机理有待进一步深入研究。临床运用针刺治疗改善失眠症患者的睡眠结构，可以提高患者的睡眠质量，但由于针刺治疗存在个体取穴及疗效的差异性，临床失眠症患者病情复杂多样，是否可以根据引起睡眠结构比例失调的因素，选择有针对性的针刺治疗及选穴以获取最佳的治疗效果，需要更深入的实验观察和临床研究。
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