李正欢，张晓云

(1. 成都中医药大学临床医学院，成都 610075； 2. 成都中医药大学附属医院急诊科，成都 610075)

《医宗金鉴》曰：“妇人经行之后淋漓不止名曰经漏；经血忽然大下不止名曰经崩。[1]”对于崩漏病机，医家们均在“虚、热、瘀”方面达成共识；治则方面，均遵循止血塞流、审因澄源和调理复旧的大原则。但在具体辨治中思路各不相同，证型繁多，治法方药迥然各异。虽然有不少名家经验总结但多零碎，难以窥见病机全貌，故不能以一家经验所得，灵活有效辨治各型崩漏。而只有找出总的病机变化规律，以规律为线索，指导处方用药，才能使崩漏辨治更简化、准确。

1 病机发展变化规律

对于肾-天癸-冲任-胞宫轴严重失调，“虚、热、瘀”的病机特点，各个医家都一致认同[2]。但是仅有这些认识是远远不够的，必须要掌握崩漏病机动态发展变化的全过程，才可能“稳、准、狠”地直中病机，药到病除。

《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”又曰：“阴虚阳搏谓之崩”，即是指阴虚内热、虚火迫使冲任二脉阴血妄行而致崩漏。肾阴水不足的原因，或因于先天禀赋不足，或因于大小新产，遽触房事，损耗肾精；或因于悲哀太甚，先损于肺，金不生水。“阴虚阳搏”为崩漏病机之起始，其发展变化如下。

第一阶段： 一方面肾水阴虚，不能镇守胞络相火。肾水不能上济心火，心火亢旺。虚火灼伤阴血，肝阴亏虚，不能制约肝阳，心火引动肝火。体内相火、君火、肝火齐旺，炼津为痰、灼血成瘀，痰瘀互结，久则化热化火，虚火、实火合而为患 (阴虚火旺)。另一方面肾水阴虚，阴虚日久，阴损及阳。肾阴肾阳为人一身阴阳之根本，故肾阳虚、心脾阳气亦虚。脾阳虚，水湿不化，聚而为痰。阳虚生寒，寒阻痰凝、寒凝血瘀，痰瘀互结，久则化热化火，终致虚实夹杂、寒热错杂之症(阴损及阳)。

第二阶段：气虚或因于肾精亏虚无以化气；或因于火热损耗正气；或因于脾阳为湿所困，化气不足。《脉经》所言“五崩”，即是指五脏六腑之气虚，如肝气虚则肝不藏血，脾气虚则脾不统血等。

第三阶段：气不摄血为崩漏的终末阶段。若气与血之间的统摄平衡打破，或因气之亏耗，或因血之妄行(因于热、因于瘀)达到或超过质变的临界，气不摄血则可发为崩漏。但必须辨清是血“妄行”在先、气不能摄之在后，还是气虚“不摄”在先、血出在后。

起始的“阴虚、虚火”及终末的“气不摄血”为崩漏病机的必经阶段。张从正治崩也是以清泻火热、补益肾水为大法[3]。刘格等[4]对13部中医古籍的研究得出，气虚、血热为其基本病机。数据统计分析发现，近代治疗崩漏的核心药物为白术、黄芪、党参等补气药[5]。其气血之间的平衡，可在任意阶段打破，并不是所有病机特点依次序全部出现。如阴虚火旺的基础上，突然出现肝气暴亢、火热迫血妄行即可发为崩漏。

2 规律的临证指导作用

崩漏病机的六大端为阴虚、虚火、阳虚、痰瘀、实火、气虚。这与孙海舒等[6]文献回顾结果也是相合的。国医大师班秀文也认为，虚热瘀湿是导致崩漏的主因[7]。张吉金同样认为崩漏多以肾虚为本，血瘀、血热为标[8]。曾玲[9]通过文献研究发现，血瘀呈上升趋势，血热呈下降趋势，脾虚和肾虚前者明显下降，后者明显上升。

青春期肾精未实，肾气未充，以阴虚、虚火为主，治当补益肝肾阴精。育龄期多胎、多产等致肝肾阴精亏耗，忧思过度致肝气郁滞，以阴虚、虚火、痰瘀、实火为主。彭罗瑞等[10]也发现，壮年体实妇女崩漏以瘀型、热型居多，治当补益肝肾阴精，辅以清热舒肝。更年期肾精肾气不足，脾肾阳气亏虚，以阴虚、虚火、阳虚、痰瘀为主，治当补益肝肾阴精，辅以温补脾肾阳气。许润三还提出健脾补肾、以后天养先天的治法[11]。由此可见，补益肝肾阴精在各个年龄阶段的崩漏治疗中均非常重要。

2.1 治法

温补脾阳法用于阳虚不固、脾不统血之崩漏，代表方如胶艾四物汤、伏龙肝散、升阳益胃汤等。《素问·生气通天论》曰：“阴阳之要，阳密乃固。”《四圣心源》曰：“水旺土湿，脾阳陷败，不能发达木气，升举经血。[12]”唐容川云：“古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，故曰崩中。[13]”罗天益认为崩漏虚多实少，通过升阳举陷使脾气得升，气旺血宁而漏下自止[14]。张锡纯自创升陷汤、回阳升陷汤等应用于临床疗效显着[15]。

逐瘀活血法用于瘀血阻滞、血不循经之崩漏。治疗在益气摄血的基础上，重在活血化瘀、化瘀止血。《血证论》曰：“凡血证总以祛瘀为要。[16]”《内经》四乌贼骨一芦茹丸即是祛瘀止漏的代表方。李时珍也主张治崩止血不忘治本，收敛止血与活血行血相反相成[17]。孟超英等[18]以赤芍、蒲黄、五灵脂等为治疗血瘀崩漏的基本药物，随证加减治愈率30%，有效率93%。张晓东认为气虚血瘀为崩漏病机的关键,以益气化瘀、固冲止血为治疗原则[19]。常青也强调化瘀止血，反对见血止血[20]。有文献数据分析显示，茜草和乌贼骨、三七和蒲黄等9味止血药为治疗崩漏常用止血药，充分体现了化瘀止血作用[21]。

祛痰除湿法用于痰湿蕴结，或困阻脾阳致脾不统血，或化热化火、耗气动血，治在益气摄血的基础上重在祛痰除湿，或辅以温阳化气，或辅以清热凉血。朱丹溪将痰分为风痰、湿痰、痰火、痰瘀、虚痰五类，除风痰外其他均常见于崩漏。

清热泻火法用于各类实火耗气动血之崩漏。或五志过极化火，或痰瘀日久郁而化火。《傅青主女科》载：“血崩之为病，正冲脉之太热也。[22]”成无己《伤寒明理论》曰：“冲之得热，血必妄行。”治在益气摄血的基础上重在清热泻火，但又不可过用寒凉，一因病久多虚多寒，二因易中伤脾肾阳气，致脾不统血加重出血。

滋肾填精法、滋阴清热法、益气摄血法分别针对起始的阴虚、虚热和终末的气虚。此3种治法针对共同病机，应贯穿于崩漏治疗的始终，为塞流三法，而针对其他病机的治法称之为澄源。

2.2 分期论治

马志强调塞流、澄源、复旧三法不应截然分开，蔡小荪更是主张求因为主、止血为辅[23-24]。故出血期需塞流中体现澄源，而塞流则应贯穿于崩漏治疗的始终。

2.2.1 出血期 以塞流三法配合收敛止血为主，并辅以澄源诸法。熊继柏塞流三法并用，以三炭三甲饮合独参汤治疗崩漏临床疗效显着，值得借鉴[25]。张俊芬等[26]塞流三法并用治疗崩漏有效率97.9%。周铭心以滋阴清热法论治崩漏，不仅强调补气摄血还注重补血化气[27]。李振华擅长用补中益气汤合归脾汤加减以益气摄血治疗崩漏[28]。李淑珍等[29]通过临床观察，补益摄血法治疗崩漏的有效率98%。裘庆元等[30]均提倡出血期多味炭药并用以增强止血之力。王庆国运用《傅青主女科》中的加味当归补血汤以化瘀止血，止血效果显着[31]。王渭川治疗崩漏常多法并用，塞流中体现澄源，疗效显着[32]。

2.2.2 非出血期 以复旧为主，即中药周期疗法，以维持肾中阴阳在不断消长中的平衡，从而主导胞宫祛旧生新[33]。

月经前期对应卵巢黄体期，宜补益心脾肾之阳气，以维持黄体功能。月经期对应卵泡期前半段，宜疏肝行气活血、以通为用，辅以滋肾养阴之法，促进卵泡生长发育。月经后期对应卵泡期后半段，宜滋肾健脾、益气养阴，促进卵泡生长发育。围排卵期宜补益脾肾阳气，以温通之法促进排卵。现代研究发现，脾肾两虚证与黄体生成素呈正相关，说明温补脾肾阳气在促排卵中的重要性[34]。

《傅青主女科》云：“经水出诸肾。[35]”故傅青主在治疗崩漏时非常注重补肾精。《素问》曰：“胞络者，系于肾。”故肾气的盛衰决定着月经的按时来潮。研究发现，肾阴虚证与卵泡刺激素呈正相关。《当代名医临证精华》汇集了几十位全国医林名宿治疗崩漏的学术经验，其中从肾论治占绝大多数[36]，故在调周时，对于月经周期的每个时期均应考虑适当滋补肝肾阴精，制约虚火。党铎等[37]观察到补益肝肾阴精之法止血，建立正常月经周期的总有效率达80.73%。非出血期除调整月经周期外，李丽芸强调预防复发的重要性，即复旧中也应当体现塞流和澄源[38]。

3 结语

中医药治疗崩漏疗效快且能得到巩固，愈后好、副作用少，可避免切除子宫，使年轻患者保留生育能力[39-40]。掌握好崩漏的病机发展变化规律，熟练正确运用相关治法，必然会造福广大患者。希望通过笔者的梳理总结与归纳，可以起到抛砖引玉的作用。