秦 鑫，董 慧，巩 静，陆付耳

(华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所，武汉 430030)

陆付耳教授从事中西医结合内分泌与代谢性疾病的临床与实验研究30余载，首次提出“糖尿病从毒论治”的假说和“中医治疗糖尿病从强调益气养阴到兼顾解毒扶阳”的观点，对糖尿病及其并发症的防治多有造诣。笔者有幸师从陆付耳教授学习，发现其治疗糖尿病肾病疗效颇丰，遂结合课题组长期的基础研究和临床观察，对其“扶阳解毒”法治疗糖尿病肾病的临证经验进行探讨，以飨读者。

1 “阳气不足”是主要矛盾，“毒邪内虐”是关键因素

1.1 “阳气不足”是消渴病肾病的主要矛盾

其一，先天不足，肾阳亏虚是消渴病肾病发生发展的内在基础。《灵枢· 五变》 指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”所谓“邪之所凑，其气必虚”，先天不足、五脏柔弱则易在各种致病因素下诱发糖尿病。而肾为先天之本，肾阳为一身之元阳，“五脏之阳气非此不能发”。《灵枢·本脏》即指出：“肾脆则善病消瘅易伤。”《古今验录》曰：“肾气不足，虚损消渴，小便数，腰痛。”清·陈士铎《石室密录》指出：“消渴之证，虽有上中下之分，其实皆肾水不足也。”盖因肾气亏虚，封藏固摄失职，精微下注，形成肾消之尿频、尿浊。而脾为后天之本，“脾阳根于肾阳”，如肾阳不足致脾阳失于温煦，则运化失司，升清乏力，统摄无权，加重精微物质的下泄，故消渴病肾病的发生发展与肾阳本虚密切相关。其二，从消渴病肾病的病机演变而言，肾阳虚衰、阴阳两虚是最终转归。消渴病基本病理特点为阴虚燥热，迁延日久，热毒耗气伤阴可致气阴两伤，进而阴损及阳成阴阳俱虚。宋代《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气衰竭，气化失常，开阖不利，能为水肿。”明·戴元礼《证治要诀》曰：“三消久而小便不臭及作甜气，在尿中滚涌。更有浮在溺面如猪脂，此精不禁真元竭矣。”其三，饮食起居失宜、劳倦过度以致损伤真阳，可引发或加重肾疾。脾为后天之本，脾肾之间相互资生，饮食失节损伤脾胃，脾虚损及肾元，一损俱损；或因劳伤太过，真元暗损，命门火衰，《备急千金要方·消渴》便指出：“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲……稍至年长，肾气虚竭。”

陆付耳在临床实践中发现，消渴病肾病辨证属气阴亏虚者少而阳气虚衰者多，常见患者腰膝酸软、形寒肢冷、女子宫寒、男子阳痿、舌脉有寒象，治疗上传统的益气养阴法效果也不甚满意。细察之，在消渴病早期便有阳虚病机和阳虚之候；再者阴阳互根互用，消渴病程进展可导致阴损及阳；而且受历代“滋阴清热”主流治法的影响，治疗多用苦寒易致真阳受损，因此临证十分重视消渴病肾病之阳虚病机[1]。

1.2 “毒邪内虐”是消渴病肾病的关键因素

一般认为消渴病肾病病理机制中的“毒”多为内生之“毒”，属于“慢毒” “热毒”。陆付耳认为致人发消渴之“毒源”有三，一是过食肥甘致胃肠积热为毒，二是七情不畅、气滞血瘀转为热毒，三是外感六淫入里化为热毒[2]。除热毒外，在病机演变过程中，由于脏腑亏损、气血津液代谢失常，催生水湿、痰浊、瘀血等病理产物夹杂为患，而痰湿瘀血与热毒胶结又可化为湿毒、瘀毒。因此，浊毒内蕴、经络脉道凝滞成为消渴病肾病关键的病理环节。对于久病多瘀、久病入络、久病及肾及消渴病毒损肾络，《素问·痹论》有云:“病久入深， 营卫之行涩，经络时疏，故不通。”清代名医叶天士在《临证指南医案》中系统论述了“久病入络”学说，多次提及“初病在经,久病入络,以经主气,络主血”,“初为气结在经,久则血伤入络”，在医家王清任更是发挥到了极致，现代名医吕仁和等也提出了消渴病肾病脉络病变、“微型症瘕”的假说[3]。因此，肾消痰瘀浊毒病理产物与气血阴阳俱虚、脏腑亏损的病机互为因果，正虚邪愈盛，邪盛正愈虚，形成恶性循环使病情加重。

2 重视“扶阳”固本，“解毒”贯穿始终

2.1 重视“扶阳”固本

温肾扶阳是治疗消渴病肾病的关键环节。究其原因，一则肾气本虚、肾阳不足贯穿消渴病肾病的始终，无论是因禀赋不足，或是久病及肾，还是失治误治、过用寒凉。张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》有云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，创立肾气丸治疗消渴为众多医家所推崇。二则未病先防、既病防变。陆付耳认为现代人饮食起居贪凉、劳倦过度所致的阳虚体质与糖尿病肾病的发生发展密切相关；此外，消渴病肾病气血阴阳俱衰、脏腑虚损，对外感六淫、内生之毒的防御能力下降。“阳气者，卫外而为固也”“正气存内，邪不可干”，因此补肾扶阳成为未病先防、已病防变的关键举措。《素问· 四气调神大论》便指出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”《灵枢· 逆顺》也提出：“上工，刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病。”三则“病痰饮者，当与温药和之”。叶天士《临证指南医案》提出：“善治痰者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”，认为痰之本在肾，摄肾固真乃治痰之本。此外，消渴病肾病中产生的痰湿瘀毒，因肾阳不足可从寒化，故当治以温阳化湿解毒、温阳活血解毒，亦即“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”治则所言。四则体现了形神并治、形神合一的整体观念。《素问玄机原病式》曰：“精中生气，气中生神，神能御其形。”张景岳《类经》中指出：“无神则形不可活，无形则神无以生。”“精全则气全，气全则神全”。陆付耳临证注重将“病人”当作一个整体，既关注药物对患者疾病的改善，包括患者客观症状体征与实验室检查指标，又重视患病之人精神状况、主观感受，认为不光要治病还要治患病之人，调养患者精气神。“阳气者，精则养神”“阴平阳秘，精神乃治”，故而“扶阳”又多了一种“调神”的寓意。

2.2 “解毒”贯穿始终

陆付耳曾提出“糖尿病从毒论治”的观点，倡导在辨证治疗的同时，尤其应注重“毒”对消渴病发生发展的影响，认为解毒可能是消渴病贯彻始终的重要治法[2]。消渴病肾病之解毒疗法，以清热解毒为主但又不局限于此法，但凡能清除体内之毒者，即可认为是解毒。痰湿瘀毒内结为消渴病肾病的关键病机，针对湿毒、痰毒、瘀毒之不同方法亦各异，或祛瘀通络以解毒，或通腑排毒，或芳香泄浊，或扶正抗毒，终令邪去正安。明确提出瘀血与消渴密切相关及祛除瘀毒法治消渴首载于唐容川《血证论》：“瘀血在里则口渴，所以然者：血与气本不相离，内因有瘀血，故气不得通，不能载水温上升，是以发渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣。”1978年祝谌予先生创立糖尿病血瘀学说[4]，使得瘀毒病机和活血化瘀法渐为医家所重视。关于芳香化浊解毒法治疗消渴，早在《素问·奇病论》已提到：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢、转为消渴。治之以兰，除陈气也。”而“痰瘀并存，痰瘀同治”首推丹溪，率先提出“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，开创了痰瘀致病之说，认为 “善治痰者，必先治气，同时也要治血”。陆付耳临床上采众人之长，通常痰瘀、湿浊、热毒兼理。

3 临床用药经验

针对糖尿病肾病治疗，陆付耳主张“解毒有效，常用致偏，苦寒败胃；扶阳解毒，寒温互制，阴阳互济”。选方以交泰丸、葫芦巴丸为基础，同时在药物剂量、组成上灵活化裁，从而使阴阳平调、邪正兼顾。

交泰丸源自《韩氏医通》，但明确提出黄连、肉桂2味组方为交泰丸者则是清代王士雄。其在《四科简要方·安神》中说：“生川连五钱，肉桂心五分。研细，白蜜丸。空心淡盐汤下，治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸。”传统认为，黄连、肉桂配伍一阴一阳，水火既济，交通心肾，用于心肾不交、夜寐不宁等症状。陆付耳以为，交泰丸交通心肾之法实则平衡阴阳，更可理解为解毒扶阳[1]。根据患者阴阳偏胜偏衰将二者以合适比例灵活配伍后，适用于糖尿病及其并发症不同状态的辨证治疗，而且寒热互制可免药性过激之偏，充分体现了“谨查阴阳所在而调之，以平为期”的思想。黄连治消渴，古有孙思邈创立的黄连丸，今亦为众多医家所推崇。黄连一药，陆付耳更重视其解毒之功。现代一系列研究基于糖尿病发病机制中的糖脂毒性、炎症因子、氧自由基、内质网应激等，与中医“毒”邪理论的对话环节，证明解毒药黄连及其有效成分小檗碱能保护胰岛β细胞，促进胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，降糖调脂减轻慢性炎症和氧化应激[5-7]。然糖尿病患者长期服清热解毒类苦寒药，易败坏脾胃、损伤阳气，若与肉桂配伍则可寒热互制，由此对交泰丸治疗糖尿病及其合理的配伍比例进行了深入研究[8]，促进了运用且提高了疗效。

胡芦巴丸出自宋代《杨氏家藏方》，由葫芦巴、补骨脂组成，功能强肾壮腰、温固下元，主治肾阳虚证。陆付耳认为扶阳解毒乃糖尿病肾病正治之法，葫芦巴丸既能补肾温阳以扶正驱邪，又使黄连等解毒药无过寒伤阳之弊。现代研究表明，葫芦巴、补骨脂治疗糖尿病疗效显着，有调节糖脂代谢、抗氧化应激、抗炎等多重作用[9-10]，还可以保护糖尿病肾损伤大鼠肾脏结构及功能[11]，显着降低早期糖尿病肾病患者尿蛋白[12]。陆付耳带领的研究团队则不仅证实了胡芦巴丸复方及其单味药对糖尿病肾病的改善作用，且发现胡芦巴丸复方较单味药在保护肾脏、改善氧化应激方面更具优势，为中医理论体系中的“中药配伍”理论提供了一定支持[13]。因后续研究发现补骨脂具有一定肝肾毒性[14]，故陆付耳常以其他补肾助阳药物代之。

临床上陆付耳常用的解毒药还有黄柏、桑叶、桑白皮、马齿苋等配合黄连解毒；常用扶阳补肾药还包括淫羊藿、菟丝子、附子、干姜、杜仲、续断、鹿角霜等。陆付耳亦推崇《景岳全书》所言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”在温阳补肾的基础上辅以益阴填精，使事半功倍，常用益气养阴生津药有人参、黄芪、五味子、枸杞子、黄精、葛根、麦冬、石斛、玉米须、桑葚子等。化瘀通络除用丹参、桃仁、红花、三七、益母草外，陆付耳亦赞同古人“搜剔络邪，须借虫类”的思想，喜用僵蚕、蝉蜕、地龙、全蝎等虫药。正如叶天士所言：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，搜剔经络之风湿痰瘀莫如虫类”“借虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。此外，牛膝兼有活血祛瘀、解毒除湿、补肝肾强筋骨的作用，亦为常用。

4 典型病案

梁某，女，53岁，2型糖尿病史10年，微量白蛋白尿1年。初诊诉小便频多，下肢沉重，神疲乏力，畏寒怕冷，手足不温，舌尖、口腔溃疡及牙龈肿痛频发，舌淡暗，苔白，脉细无力。检查示尿蛋白(+)，尿微量白蛋白208 mg/24 h，eGFR 88 ml/min/1.73 m2。处方：葫芦巴30 g，黄连6 g，肉桂6 g，牛膝20 g，上四味配成免煎颗粒，每日1剂。1个月后复诊患者精神面貌与初次见面时判若两人，诉服药后明显身轻、腿脚得力，神清气爽，夜尿次数较前减少，睡眠质量改善，白天精神变好，口腔溃疡、牙龈肿痛竟无再犯，舌淡暗、苔白，脉沉细。复查尿蛋白转阴,eGFR 97.1 ml/min/1.73 m2。继按上方加减，治疗2个月巩固疗效，并定期复查。

按：该患者如《伤寒论》少阴病篇所描述的“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，符合少阴病阳虚为主的病机，方中葫芦巴、肉桂温肾扶阳，黄连解毒，牛膝补肾活血，全方共奏补肾扶阳解毒之效。仅此4药配伍既可补肾扶阳，使肾阳得以温运，又可驱除瘀滞、湿浊、热毒之祸，标本兼顾。此类肾病患者服药精简，亦不至于加重肾脏负担。

5 结语

《素问·阴阳应象大论》曰:“善诊者,察色按脉,先别阴阳。”《景岳全书·传忠录》亦云:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医之纲领,阴阳无缪,治焉有差?”临床上受“阴常不足，阳常有余”影响者甚众，陆付耳认为：“阴不足易辨，阳不足难判”，时常教导学生辨证当实事求是，思维不拘泥于常规，恰如《大医精诚》所言：“审病诊疾，至意深心；详察形候，纤毫勿失；处判针药，无得参差。”陆付耳丰富的治学经验还需学生认真钻研、仔细领悟、灵活运用，以期继承发扬中医药，造福于广大患者。