姜晨光，梁家华，庄振杰，温俊茂
(广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405)
干燥综合征或舍格伦综合征(sicca syndrome, Sjögren syndrome, SS)是一种慢性全身性自身免疫疾病，主要受累器官是涎腺和泪腺，症状为口眼干燥。SS的组织学标志是由唾液腺活检确定的外分泌腺局部淋巴细胞浸润，但由于缺乏特异性症状和实验室标志物,SS的诊断标准尚未确立[1-3]。SS在我国的发病率为0.33%～0.77%，发病特点一是女性发病率高，尤以育龄期女性为多见，男女比例为21∶1；二是发病年龄高，平均发病年龄(44.6±12.0)岁[4]。西医治疗的着力点在于改善症状以及控制、延缓由免疫反应引起的组织器官损害及继发感染[5]，存在着易复发、副作用大等弊端。近年来，中医药治疗干燥综合征的研究颇多，并取得了较好的临床效果。中医虽无“干燥综合征”之病名，但其临床表现及发病特点与中医学“燥痹”“痹症”“燥毒证”等病症名称相符，属于中医学“燥证”范畴。
1 病因病机
中医认为干燥综合征是一组证候群，病因是先天禀赋不足和后天致病因素，病机为阴液不足、气血亏虚、津液输布障碍、燥毒瘀互结，结果为脏腑功能失调、阴阳失衡。对干燥综合征病机的论述首见于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《素问·至真要大论》提出“燥胜则干”，认为燥痹的发生与外感燥邪有密切联系。《素问玄机原病式·六气为病》[6]提出：“诸涩枯涸，干劲皱揭，皆属于燥”，阐释了“燥”的病机为津液不足，症状表现为“干劲皱揭”。东汉末年的《伤寒论·辨少阳病脉证并治》曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”，认为其属于少阳病，与肝胆相关。《医门法律·秋燥论》[7]提出：“有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰”，表明燥邪主要从皮肤、精血、津液3个方面侵袭机体。本病发病年龄较高，年老之人肝肾亏虚，脾胃功能减退，气血生化之源不足，与《内经》所讲的“人年四十,阴气自半”的理论相合。作为一种自身免疫性疾病，又与中医所讲的“先天禀赋不足”病因相合。
本病的病因病机可概括为4点，一是外感燥邪，肺燥津伤；二是先天不足，阴虚津亏，燥热内生；三是津不化气，气不行血，瘀血内生，耗伤阴液；四是燥毒瘀三者互结，虚实夹杂，缠绵难愈。由此，在上表现为口眼诸窍不荣，在外表现为皮毛腠理失养，在内表现为五脏六腑津液亏损。目前中医界对干燥综合征病机的理解主要集中在“燥证”范畴中，其辨证方法是脏腑辨证和气血津液辨证，基于该认识的临床实践也取得了一定的疗效。但是太过于集中、统一的观点往往会限制思维的发散，此时弦外之音则显得尤为重要。无论如何“整体观”和“辨证论治”才是中医最重要最基本的思想。
2 辨证分型
本病辨证分型复杂，辨证角度多样，如临床症状、病因、脏腑辨证、气血津液辨证等。秦亮甫从脏腑辨证角度将其分为肺燥阴虚证、脾胃阴虚证、肝肾阴虚证3种证型[8]；金明秀从气血津液角度将其分为阴虚津亏、瘀血阻络、湿热郁遏、阴阳两虚4种证型[9]；莫成荣亦从气血津液角度出发将本病分为阴液亏虚型、瘀血阻滞型、气阴两虚型[10]；胡荫奇将该疾病分为3种证型，则有“糅合”的意味分别为肝肾阴虚、痰瘀阻络以及气机瘀滞[11]；李德新根据多年的临床经验，同时从病因和脏腑、气血3种角度出发，将本病分为7种证候，其中外感温燥、外感凉燥属于外燥，肺燥咳嗽、脾胃阴虚、肝肾阴虚、阴虚燥热、瘀血壅滞属于内燥[12]；闫小萍从“标本”立意，认为本病以阴虚为本、燥热为标，尤其重视肝肾二脏的作用[13]；马武开亦认为本病以阴虚为本、燥热为标，并明确将阴虚内热分为肺阴亏虚、胃阴亏虚、肾精不足3种证型[14]；冯兴华从病机立意，认为阴虚燥热为其主要病机，血瘀为疾病发展之果[15]。基于对病因病机的认识，不同医家根据临床经验进行辨证分型，其证型纷繁复杂，但总不离肝肾亏虚、燥邪犯肺、阴虚燥热、瘀血内结4种证型，体现了变化中的不变之理。虽然各家观点不一但都有共通之处，有助于对该疾病的认识不断深化，最终形成完整的理论体系。另外值得指出的是，目前的辨证方法主要局限在气血津液辨证及脏腑辨证，但《伤寒论》也有关于该疾病的相关论述，从六经辨证方法出发会否有出其不意的惊喜也未可知。
3 干燥综合征的中医治法
3.1 滋补肝肾法
滋补肝肾法在临床多用于两目干涩、欲哭无泪、耳鸣健忘、口燥咽干、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数的干燥综合征患者，目前补肝肾法被认为是临床治疗干燥综合征较为常用的方法之一。该法通过补养人体先天肝肾之精，达到充养全身气血津液之目的。常用药物有熟地黄、黄精、墨旱莲、女贞子、白芍、枸杞子等，方剂多用左归丸、六味地黄丸、二至丸等填补肝肾之阴。从单味中药来看，现代药理研究发现，枸杞对机体的非特异性免疫具有明显的增强作用，可刺激细胞因子的产生，增强细胞因子及其受体表达的作用[16]。白芍总苷能够促进免疫细胞的增殖,增加免疫活性物质产生，可用于各种免疫功能失调的疾病[17]。Mao等通过研究发现,红景天苷作为女贞子的有效成分,具有抑制神经系统和免疫系统衰老的作用[18]。许小华等通过研究发现，墨旱莲多糖具有较好的增强免疫作用[19]。石娟等通过研究发现，黄精多糖具有增强正常小鼠细胞、体液和单核-巨噬细胞免疫功能[20]。郑晓珂等通过研究发现，熟地黄粗多糖具有增强T淋巴细胞 Th1 和 Th2 细胞因子的表达作用，从而进一步具有免疫增强的作用[21]。从方剂角度看，刘芳将60例患者分为2组，对照组服用西药，治疗组服用麦味地黄汤(基本方：麦冬20 g，五味子10 g，熟地20 g，山药20 g，山萸肉10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g等)，经治疗后发现治疗组患者两目干涩、口干、皮肤干燥以及关节痛的症状得到明显改善，且随着治疗时间的加长效果明显。除此之外，麦味地黄汤在降低血沉和免疫球蛋白、调节细胞因子、增加泪液分泌等方面疗效显着且明显优于对照组[22]。赵钟文等通过对照组西药治疗，治疗组服用杞菊地黄汤加减：枸杞子12 g，菊花10 g，丹皮9 g，泽泻9 g，茯芩9 g，熟地24 g，山萸肉12 g，淮山药15 g，北沙参20 g，麦冬15 g，制首乌10 g，桑椹10 g，发现运用中医药治疗干燥综合征具有疗效好、疗程短、副作用小等特点[23]。临床上，胡荫奇治疗肝肾亏虚型干燥综合征患者往往用杞菊地黄汤加减[11]，方中熟地黄滋补肾阴，山萸肉、枸杞子益肾补肝，山药补脾益肾，共奏滋阴之功；茯苓、泽泻健脾渗湿，丹皮、菊花清泄虚火，组方中以滋肾阴为主，配以养肝清肝、健脾渗湿，使补中有泻、温中有清。
3.2 养阴润燥法
养阴润燥法在临床多用于表现为干咳少痰、口燥咽干、口鼻干涩、舌尖红、脉细数的干燥综合征患者。津液作为人体重要的精微物质，具有濡养全身脏腑形体关窍的作用。津液亏虚，气血生化无源，脏腑形体关窍失养，表现出两眼干涩、咽干口燥、关节疼痛等人体孔窍失濡的症状。根据《内经》“燥者润之，濡之”的原则，干燥综合征的治疗要时刻注意顾护患者的津液以改善症状，实现标本兼治。陈琴等通过对治疗干燥综合征方药进行聚类分析，发现临床中最常应用的药物是生地黄、麦冬、北沙参，除此之外玄参、玉竹、石斛、五味子等也多次出现[24]，常用方剂有麦门冬汤、一贯煎、沙参麦冬汤等。现代药理研究发现，麦冬多糖能增强小鼠网状内皮系统的吞噬能力，具有良好的免疫增强和免疫刺激作用[25]。石斛能够促进淋巴细胞分泌，起到增强机体免疫力的作用[26]。吴国学等研究发现，玉竹能促进溶血素、溶血斑形成，提高淋巴细胞转化率，从而发挥其增强免疫作用的功能[27]。吕方军等研究发现，北沙参茎叶具有增强免疫低下小鼠网状内皮系统吞噬碳粒的功能[28]。何静等将40 例干燥综合征患者分为2组，对照组采用西药治疗，治疗组在西医治疗基础上加用养阴增液汤(组成：麦冬 24 g，玄参30 g，生地黄 24 g，黄芪 20 g，北沙参 20 g，玉竹 20 g，石斛 15 g，白术 10 g，知母 8 g，丹皮 8 g)治疗干燥综合征，实验结果显示在治疗 6 个月后，实验组相关炎症指标有明显的下降[29]。郑炜等发现，增液汤是治疗SS最常用的方剂[30]，其出自《温病条辨》[31]，由生地、玄参、麦冬组成，方中重用玄参养阴生津、清热润燥为主药，辅以麦冬养阴润燥，生地养阴清热，在临床中运用频繁，随症加减，主要是通过增加人体重要物质基础津液改善腺体的分泌，提高机体的免疫功能。
3.3 活血祛瘀法
活血祛瘀法在临床多用于肌肤粗糙如鳞片状、肢体麻木不仁、色泽晦暗、舌有瘀斑瘀点、脉细涩的干燥综合征患者。“津血同源”深刻揭示了津血之间互根互用的重要关系，正所谓“燥胜则干”。随着津液不断消耗，血液也会不断枯竭，流动的血液受到失去津液的滋养，流动性减弱而成瘀；另外燥毒也可壅滞气机，气不行血，血脉凝滞成瘀。瘀血形成之后，会进一步阻滞气机以及津液的运行和输布加重病情。王丹等在临床研究中发现，干燥综合征血瘀证患者的血液处于高聚、高黏状态[32]。所以在临床中及时运用活血祛瘀法具有未病先防、防止燥邪进一步侵袭的意义，临床常用药物有桃仁、红花、赤芍、丹皮等。许筱凰等发现，桃仁乙醇提取物具有调节免疫、抑制机体炎症反应的作用[33]。刘小平等发现，以活血解毒为主要功效的方药能有效降低SS患者外周血中炎性指标的表达水平[34]。治疗血瘀型的SS患者，常用方剂有血府逐瘀汤、桃仁四物汤等。曹洪欣在治疗湿热蕴结、血络瘀阻的病人时常选用解毒活血汤(王清任《医林改错》) 加减，主要应用的药物是桃仁、红花、当归、赤芍等[35]。
4 结语
综上所述，随着现代科学技术的不断发展，中医药治疗干燥综合征的优势不断显现，不但能够有效改善患者症状，提高生活质量，还具有疗效显着、副作用小等优势。但中医药治疗干燥综合征尚处于西药的辅助地位，如何充分发挥中医药作用为患者解除病痛，是广大医学工作者值得思考和不断尝试的问题。
