李明珠，王 坤，罗玳红，赖新生△

(1. 广州中医药大学 针灸康复临床医学院, 广州 510405； 2. 广东药科大学健康学院，广州 510310； 3. 深圳市龙岗区中医院针灸康复科，广东 深圳 518000)

赖新生为全国名老中医，国家重点学科中医学和广东省重点学科针灸推拿学学术带头人，行医40余载，长期致力于自身免疫性系统疾病的研究，治验甚重、学验俱丰，尤擅长针药结合治疗原发性干燥综合征，现撷其精要以飨同道。

干燥综合征(sjõgren’s syndrome，SS)是一种主要侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫性疾病，临床主要表现为口舌干燥、眼干肤痒等，也可累及肺、肾、神经、关节等系统出现相应的系统损害。本病单独发生者为原发性干燥综合征(primary SS, pSS)，pSS其确切病因尚不明确，多认为与遗传、感染、免疫等因素相关。目前西医尚无根治方法，主要以对症治疗、改善外分泌腺体的残余功能、免疫抑制和免疫调节为主,症状虽可暂时缓解，但治疗周期长、药物副作用大、停药易复发[1]。

1 病因病机发微

1.1 内燥为主，脏腑失养

古代没有“干燥综合征”病名，但很多古典医籍中有类似症状的描述。如沈金鳌(《杂病源流犀烛》)言：“是以外则皮肤皲揭，中则烦渴，上则咽鼻干焦，下则溲赤便难。”刘完素(《素问玄机原病式》)则高度总结为：“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”，故本病可归于“燥证”范畴。傅宗翰[2]提出“燥毒”病名，颇具临床指导意义，1989年全国中医痹病委员会将该病命名为“燥痹”。

然燥邪有内外之分。从症状来看，pSS患者无明显的恶风寒、鼻塞头痛、脉浮等外邪侵袭之象，更多是口鼻干燥、疲乏低热、大便干燥等，症状受季节影响不大，故赖新生认为燥痹多是内燥所致。诚如《杂病源流犀烛》所论：“故燥之为病，皆阳实阴虚，血液衰耗所致。”凡七情内伤、劳倦过枉、五味偏嗜、久病失治等均可致阴虚内燥、津亏血少发为此病。即便是外燥侵袭亦多是内燥已伏，同气相求，或是外燥入里，伤津耗液，燥痹既成。人体津液能濡润皮毛、孔窍、脏腑等，形得充而行其能。肝在体合筋，开窍于目，其液为泪；心在体合脉，开窍于舌，在液为汗；脾在体合肉，开窍于口，其液为涎；肺在体合皮，开窍于鼻，其液在涕；肾在体合骨，开窍于耳及二窍，其液为唾。若阴虚内燥，津枯液涸则脏腑失养，五液化生不足而致形体筋骨失荣，五官九窍失润。

1.2 肝肾为要，病及多脏

赖新生认为本病病及多脏，肺脾肝肾均有累及，但以肝肾为要。肺主治节为水之上源，宣发肃降而通调水道。脾胃为后天之本，气血津液生化之源，且脾气散精，中央土以灌四傍，故肺脾受损则输布失司，濡养失常而发为燥痹。然肝肾是燥证根蒂所在，肝肾阴虚为燥痹之本。从症状来看，肝在液为泪，肾在液为唾，齿为肾之余，且肝肾主筋骨，故该病主症为咽干口燥、关节疼痛及牙齿片状脱落。从医理来讲，肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互生，且肾主水，肾阴为人体一身阴之本，“五脏之阴气，非此不能滋”，肝肾亏虚则精血不足、濡养失常而发病。从发病来说，燥痹与遗传相关，先天肝肾禀赋不足可知，此病亦多见于围绝经期妇女，此阶段女性处于天癸欲竭、肝肾阴虚的状态。从病程来讲pSS缠绵难愈，病久必穷及肝肾。

1.3 阴虚燥热，久必夹瘀

赖新生认为阴虚内燥贯穿于燥痹整个过程，津亏血瘀是燥痹的最终转归。津血同源，津亏则血干，脉涩成瘀，停而为痹。再者病久则邪气入络，或“气分失治，则延及于血”(《临证指南医案》)。现代研究[3]亦证实，阴虚患者常伴有血液流变学异常和微循环障碍，血液呈高浓、高凝、高聚状态。而瘀血郁久化热，瘀血阻碍气机升降，使津液输布失常，均可加重内燥，如唐宗海(《血证论》)所言：“内有瘀血，故气不得通，不能载水津上行，是以发渴，名曰血渴”，如此循环往复，相互影响。且瘀血作为继发性病理产物又可化生他证、兼证、坏证，如腮腺、肝脾肿大、雷诺现象、妇女经闭、紫癜性皮疹等[4]。

2 治验精粹

2.1 甘寒润燥，气血同调

历代医家治燥均遵“燥者润之”的原则，总以滋阴润燥为大法。赖新生继承古人学术思想而多有发挥，指出本病以滋补肝肾、清热活血为主，兼多脏腑辨治，调理气血，以平为要。国医大师朱良春[5]亦言：“滋养肝肾之阴乃治其本，肾阴渐复，则肺胃脾之阴亦充。”叶天士《临证指南医案》论燥：“大忌者苦涩，最喜者甘柔。”赖新生用药多以性味为甘寒的中药为主，且喜生用，甘以润燥，寒以清热，釜底抽薪以清促滋，当忌用黄芩、龙胆草等苦寒之药，因其苦寒败胃。选药方面，重用滋补肝肾、润燥清热之药，配以养血活血之品，常伍健运脾胃之味。以生白芍、枸杞、女贞子、山萸肉、桑葚子平补肝肾，以充其源，水木相生，互促互滋，忌用紫河车、鹿角胶、阿胶等血肉有情之物，以其性味厚重而滋生内热，故多以六味地黄汤、二至丸、一贯煎等为主方进行加减。兼予沙参、百合、石斛、麦冬等润肺益胃、培土生金，佐以生白术、木香、砂仁等健脾理气之品，以制滋阴药阴柔滋腻之性，慎用茯苓、薏苡仁淡渗祛湿之品，以避伤阴之虞，诸药合用共奏滋补肝肾、养阴生津润燥之功。有研究表明[6]，滋阴生津润燥之法，能显着降低pSS患者IgA、IgM、IgG水平，从而抑制免疫反应，其中赖新生以白芍为治疗pSS要药，因白芍能柔肝养血，《神农本草经》载其可“除血痹，破坚积”，与甘草合用能酸甘化阴。现代药理研究亦表明[7]，白芍总苷可在多个环节影响自身免疫性疾病的细胞免疫、体液免疫和炎症过程，能够增加干燥综合征模型小鼠唾液流量,降低CD4+T细胞及CD4+/CD8+T比值。而活血药的应用不可忽略，燥痹早中期可佐两三味血分药，防其病入血分，未病先防，既病防传也。后期则需养血活血和调气血，赖新生常给予桃红四物汤、加丹皮、丹参等养血活血，忌用大黄、水蛭等苦寒走窜之品，以防其猛浪攻破之性动血变节。有动物实验研究表明[8]，应用活血通络中药能降低干燥综合征模型大鼠免疫球蛋白，起到免疫调节作用。

2.2 针刺发挥，引气归元

针刺方面，赖新生突破治病选用五腧穴的桎梏，倡导通元针法。通元针法是引气归元、通督养神的简称，以任督二脉为取穴重点，依据病情辨证选用五腧穴，参以传统补泻手法，以平衡阴阳为效应的优势疗法，尤对自身免疫性疾病奏效。治疗pSS以引气归元为主，选用腹部能调节阴阳的天枢为主穴，佐以气海、关元、归来穴归蛰精气以化源，辅以肝俞、肾俞、百会、印堂等背俞、督脉穴以通督养神，交贯气相，加强神经-内分泌-免疫系统网络的调节，从而稳定内环境节律。最后根据辨证配以五腧穴分经论治及局部取穴以激发经气。

2.3 泻其有余，调和阴阳

赖新生临床上治疗疑难杂病重视调和阴阳，尤其是自身免疫性疾病。人体的免疫力正是人之一身正气。《素问·阴阳应象大论》言：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”而pSS是人体自身免疫力处于“亢奋”，敌我不分而出现全包围围剿的状态，伤及正常的组织细胞。这与“壮火食气”的病理机制如出一辙，故这种亢盛之火反害物，需泻之、折之，可调之以甘寒之药。而督脉、膀胱经循行于背部，督脉为阳脉之海，统摄全身阳气，膀胱经主一身之表，五脏六腑之气皆疏注于此，故可在背部刺血拔罐以泻其“壮火”。赖新生常在大椎、肾俞、志室等穴处刺血拔罐，以折其亢奋之气，以达阴平阳秘、阴守阳使之效。

3 典型病案

陈某，女，59岁，2016年9月27日初诊：确诊干燥综合征16年，反复眼涩、口干舌燥、便结眠差，于2000年B超示唾液腺轻度增大，2002年完善泪液分泌试验示泪液减少，2000、2002、2006年查抗核抗体(ANA-c)阳性(1∶320、1∶640、1∶1280。2015年查ANA-c阳性示303 U/mL，抗双链DNA抗体(Ab-anti DNA)阳性，中度肝纤维化，肝功轻度损害，脾肿大并出现血管炎性荨麻疹，辗转到多家医院就诊，给予人工泪液、唾液及抗组胺、护肝治疗改善不明显。既往骨质疏松、胃反流、甲状腺多发性囊肿病史，症见眼痒干涩、口鼻干燥，身上可见红疹，头晕耳鸣如蝉，纳眠一般，小便量少，大便干结，舌暗淡边有齿印，苔薄白，脉沉弦细尺弱。西医诊断原发性干燥综合征，中医诊断燥痹(辨证属肝肾阴虚)。处方：女贞子20 g，旱莲草12 g，枸杞10 g，生白芍15 g，五味子6 g，丹皮10 g，生地12 g，山萸肉15 g，淮山20 g，生白术10 g，石斛12 g，沙参15 g，白鲜皮20 g，天花粉12 g，丹参12 g，川芎6 g，红花3 g，桃仁12 g，甘草6 g，桑椹子15 g，12剂水煎服，每日1剂。针灸处方：通元针法(引气归元为主：天枢、关元、气海、归来)；睛明、球后、承泣，地仓透颊车、风池、翳风，尺泽、孔最、鱼际，舌三针，曲泉、阴陵泉、三阴交、太溪、复溜、照海、太冲，刺血拔罐2次(腰骶部)，针3次。

二诊：患者眼涩、鼻干、口干等症状改善，皮肤红疹面积减少，头晕耳鸣减轻，大便干，纳可眠差，难入睡，舌淡红边有齿印，苔薄白，脉沉弦细尺弱。续守上方加炒枣仁30 g、夜交藤30 g、葛根15 g,12剂水煎服。针灸处方同上，针3次。

三诊：患者五官干涩、耳鸣症状明显改善，皮肤瘙痒不显，舌淡红边有齿印，苔薄白，脉沉弦细。守上方减白鲜皮12剂。针灸处方同上，针3次。

按：患者就诊时表现出一派阴虚内燥之象，结合舌脉，肝肾阴虚证明见，故以六味地黄丸、二至丸为主方加减。患者现已出现中度肝纤维化、舌暗、瘀血之象病及血分，然本阴虚津亏，不能纯用活血药，故合桃红四物汤养荣活血。此外，白芍配枸杞、白芍配五味子是赖新生治疗肝病的常用药对，前者能改善肝纤维化，后者能保肝降低转氨酶。针灸方面，以引气归元针法为主，滋养肾中阴精。因肝肾阴虚是其根本，故取肝肾之原穴、合穴调补肝肾，虚则补其母，兼取肝肾经的曲泉、复溜壮肝肾之水。另近端取穴以疏导局部气血，激发腮腺、唾液腺经气，促进唾液的分泌以润燥，取肺经经穴宣肺泻热，辅以通于阴跷脉的照海穴通调三焦，引水上滋双目。此外，在背俞穴放血以泻其亢奋之气，达平衡阴阳之效。故二三诊患者症状明显好转，效不更方，随症加减。因患者居住国外，三诊后按赖新生处方在当地医院行针灸治疗，随访诉如常人，病失若无。

4 赖新生点睛

pSS属于自身免疫性疾病范畴，究其根本总不离阴弱阳亢、阴阳不能相守相使，而赖新生通元法包括通元针法与中药处方两部分，通元针法充分发挥督脉贯脑为通调元神、任脉连肾为精气之归的经络治疗效应，是“治病必求于本”的新针灸处方体系，中药处方亦以调节阴阳为纲，参考脏腑用药法式与针法相应[9]。针药结合各施所长、各尽其能方能最大限度地扶正祛邪，平衡阴阳，故治疗pSS疗效显着，屡获佳效。