段园志，王凤云，马祥雪，尹晓岚，石啸双，唐旭东

(中国中医科学院西苑医院脾胃病科，北京 100091)

唐旭东教授为中国中医科学院首席研究员,其医术精湛，师从董建华院士，从事中医临床、科研工作30余年，对脾胃系统疾病的治疗有独特的观点，尤其擅长运用辛开苦降法治疗临床常见的脾胃病症，在继承前人的基础上创立了疗效更加显着的治疗体系。

脾胃为后天之本，气血生化之源，其功能发挥的基础来源于水谷，故饮食调摄对于脾胃功能的正常发挥有重要影响。唐旭东在临床擅长运用辛开苦降法治疗脾胃疾病，既针对寒热错杂证，又能治疗中焦气机失调所引起的诸症。辛开苦降法最早源于《黄帝内经》(以下简称《内经》)，《素问·至真要大论》曰：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”，首次提出调理阳明脾胃要辛温、苦泄药物合用。张仲景抓住两类药物在气机升降方面的作用，将此法运用到临床，不仅治疗寒热错杂，进而推广到调畅脾胃升降之气机。

1 辛开苦降法之辨证

辛开苦降法追根溯源，原法用于表证误下之后损伤脾胃，脾气虚寒且其邪热内陷阳明，寒热互结于中焦阻滞气机，而成心下之痞证。心下为阴阳气机交汇之处，现代医家对其进行临证发挥，不仅用于中焦或寒或热之痞证，在消化系统疾病，如胃肠道炎症、癌前病变甚至消化道肿瘤方面在该原则基础上辨证处方均取得良效。

1.1 基于病性，辨别寒热权重

唐旭东认为，消化系统疾病尤应重视患者症状之细节描述，细查其情，斟酌辨证，慎方笃行。中焦病证当首辨其寒热，根据患者的寒热病性，着重运用辛开苦降法对其进行辨证用药。

1.1.1 寒热并存 临床中最常见此证，患者多因平素饮食不节而内生实邪，自行服用或遵照医嘱服用攻下、祛邪药物，或因他病服药等药物因素损伤脾胃。脾伤以气虚为主，“脾气虚则生寒”。《素问·刺志论》亦云:“气虚者，寒也。”脾病多损及阳气，阳气不足则阴气有余，故表现为寒证。胃气多实，《素问·刺志论》又言：“气实者,热也。”此即为热化的病理基础，胃伤则受纳腐熟水谷功能失常，食滞胃脘，气机不通而生内热，由此脾气虚寒与胃腑实热互相搏结，故成寒热错杂证[1]。患者临床症状多具有典型性，如自述胃脘嘈杂、灼热感，伴有口干口苦又畏食生冷食物，胃脘怕冷，可有疲倦、乏力等兼见症状，舌体可见齿痕或有胖大舌，舌苔多见或黄或腻苔。

1.1.2 中焦湿热 湿热证最常见于中焦，脾之生理特性为喜燥恶湿，与胃之喜润恶燥的生理特性相反相成，湿邪易伤脾脏，燥邪易犯胃腑伤阴生热，湿热互结中焦影响脾胃气机升降之枢的功能。患者表现为典型湿热内蕴症状，胃脘痞满伴有口中黏腻，大便黏滞不爽，舌质偏红，舌苔黄腻或厚，可有齿痕舌。

1.1.3 非寒非热 临床常见既无热象又非明显寒象之证，只是单纯表现为胃脘痞塞不舒，亦可运用此治则。辛以散之，苦以泻之，辛开痞结以消气机不通之痞满，苦降浊气以畅胃气于和，“苦与辛合,能降能通”(《温病条辨》)，可体会到其并不唯治寒热之证，本质原理在于调理中焦气机升降。临床应谨守 “邪阻中焦、胃失和降、痞满吐利”之病机，而不陷于寒药治热、热药治寒的定性思维中[2]。

1.2 基于病位辨别脏腑

中焦病证所在病位不外乎脾胃、肝胆、大小肠等脏腑，然用药同于烹饪，不可不辨清脏腑即药味全下。唐旭东在临证运用辛开苦降法时必先辨其寒热病性、脏腑病位方可用药。唐旭东强调辛开苦降主调脾胃气机升降，适用病机在于脏腑寒热错杂或气机失于调畅，此脏腑不惟脾胃，食道、肠腑、肝胆病证用之得当仍能取得良效。

1.2.1 本质脏腑必起于脾胃 唐旭东运用辛开苦降之法基于两个临床指征，一是脾胃升降失司。脾气虚而不升，患者典型临床表现即为食后发胀，常有精神倦怠、乏力或伴头晕；胃气不降而见呃逆或嗳气，纳谷不馨或纳少，食糜郁积中焦见胃脘痞闷不舒； 二是脾寒胃热互结。中焦脾胃在阴、阳、气、血、水、火诸血证的病机中有着驾驭平衡、间运上下的作用[3]。 唐旭东认为治疗脾胃疾病，首先要懂得如何处理寒热错杂证。临床多数病人既有胃脘怕冷恶寒，不敢进食冷凉食物，偶见全身畏寒，所穿衣服明显多于他人等脾寒之征，又见口干口苦、胃脘灼热甚至烧灼痛、舌苔薄黄或黄腻等胃热之象。《灵枢·大惑论》言：“精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。胃气逆上，则胃脘寒，故不嗜食也。”此即脾寒胃热证准确描述。初起之病可不涉及腹部胀痛、下利、便秘等肠道症状，主要病位可认为仍在脾胃。

1.2.2 脾胃不和必调于肝胆 唐旭东对于“脾主运化”之功能创新性提出其可一分为二，归纳为“脾主运”及“脾主化”。脾主运一则指脾之运送水谷精微、下输食糜，二则指食物在胃肠的机械消化过程，即胃肠的蠕动。这一功能主要依赖于脾胃气机的条达。肝主疏泄调畅气机，协调脾胃升降之气。脾主化指对饮食物的化学消化，这一过程依赖于胃液及胆汁的分泌，肝主舒利胆汁，促进胆汁分泌输于肠道。因此，肝胆的生理功能正常与否直接影响中焦脾胃的升降功能。黄元御认为痞证可因胃气不舒、甲木上逆而成，即胃气不舒而胆气上逆，胆胃之邪互结从而形成痞证，盖与胃镜下所见胆汁反流相关。

1.2.3 中焦病症常现于肠腑 辛开苦降法最初应用于胃痞证，然苦降之法不惟降胃气，肠腑之气的通降与否对本治法的疗效有增益作用。肠腑功能的体现主要在二便。《灵枢·口问》有云: “中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”脾胃气机升降失调，导致脾之清阳不升而下行之泄泻，胃之浊阴不降则可引起饮食物滞塞中焦、枢机不利、传导迟缓而出现便秘。

2 临证应用

唐旭东治疗中焦病变总以辛开苦降为主旨，或以脾胃分治、脾胃合治，或以木土同调为主线，重点在于调理气机，并强调胃肠疾病辨证遵循新八纲原则，即气血、脏腑、寒热、虚实。

2.1 寒热并用重在平衡阴阳

2.1.1 脾胃合治 寒热并用以调脾胃是治疗该系统疾病的基本原则。唐旭东认为无脾寒则无寒热错杂，脾寒则脾气虚，胃气有余则气实，气实则热故成此证，常用半夏泻心汤为基础方进行加减。脾气虚则餐后饱胀、堵闷不舒、畏寒、便溏，用党参、黄芪、白术等药。湿滞较重者加苍术、佩兰、茯苓以健脾化湿，或加滑石、车前子以利湿渗水；胃热则口干口苦、恶心、反酸、饥嘈、烧灼隐痛，在原方并用芩连的基础上酌加赤芍、丹皮、栀子等清热药，以期寒热互用和其阴阳，苦辛并进调其升降，补泻兼施顾其虚实。

针对寒热并用一要考虑寒热孰轻孰重，确定苦寒药与辛热药之比例，如患者有典型饭后饱胀感，则当以芪、参、术类健脾药做君药；二要细察胃阴之盈亏，巧用半夏、生姜、干姜等辛温之品。《临证指南医案》指出：“用辛苦开泄，而必资酸味以助之。”唐旭东喜用当归、白芍等，明显阴伤则加沙参、麦冬、五味子、山萸肉等；三是明辨有否延及相关脏腑，肝气郁结者取逍遥散之方义，加柴胡、当归、芍药，气结明显者佐以川芎、川楝子，胆热明显夜间反酸胃痛者取黄连温胆汤之方义，加丹皮、栀子、竹茹等。

2.1.2 脾胃分治 实则阳明，虚则太阴。一般虚多夹实，脾虚常兼有胃气实，治疗当以补脾之剂配伍辛开之品，通降之方佐以升清之味。然胃之实证亦可单独出现，脾虚征象并不明显，此时唐旭东主张脾胃分治，主治胃腑。临床胃实多表现热证，他强调要区分胃热、肝胃郁热、痰热或湿热，均可基于辛开苦降之法，辛能通阳，苦则清降，苦与辛合用则能通能降，且苦能清热祛湿，辛能开气宣浊，方剂依然首选泻心汤类，在此基础方上辨证或加疏肝清胃热药，或加祛痰利湿之品，诸症皆可改善，从而扩大了辛开苦降法的应用范围[5]。

2.2 脏腑同调，贵在调畅气机

《素问·六微旨大论》论气机升降出入“四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。《医述》中言:“清气不升，浊气不降，上下不通，而郁成矣。”《临证指南医案》言：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”胃以降为和，气机升降逆乱，升降反作则或上虚下利，或郁结中焦成痞证。唐旭东认为，其病机为气机升降失常，其根本往往又在于脾胃之气不足。《医学纲要》指出：“升降之枢纽，全在脾土之运用。”因此在治疗痞证时常基于辛开苦降法的运用，在半夏泻心汤或黄连汤的基础上健脾药、理气药并用。临床有但见痞证即一味理气者，终则气仍难畅。盖唯有辛开苦降兼补益脾气，脾胃升降调和，气则自畅。唐旭东在具体用药上做了调整，改温补峻烈的人参为平补和缓之党参，并将董建华教授的经验方香苏散灵活运用其中，以达到中气和、上下通、清阳升、浊阴降之效。若气机壅滞较重、胀痛窜痛明显，则于方中加入厚朴、木香以治标；反酸者配以黄连、吴茱萸，大便稀溏者根据轻重程度反佐干姜、炮姜或姜炭。

3 典型病案

余某，男，73岁，2016年3月29日初诊：症见食后胃脘部堵胀不适，食欲可，大便每日2行，略溏软，晨起即解，黏滞不畅，寐尚可，余无不适。舌质暗红，苔薄白腻，脉细弦略沉。2016年10月26日在协和医院做胃镜检查，结果示食管中下段黏膜病变、慢性萎缩性胃炎伴糜烂结节，病理结果(食管下)局灶性鳞状上皮增生(幽门前区小弯侧)、胃黏膜慢性炎、伴中度肠化(胃窦大弯)、胃黏膜慢性炎。西医诊断胃食管返流、慢性萎缩性胃炎，中医诊断胃痞病 ，脾虚湿滞证，治宜健脾利湿、行气除痞。处方如下：党参、苍术、枳壳、佩兰各15 g，茯苓、神曲各20 g，法半夏9 g，陈皮、苏叶、荷叶、黄芩、黄连各12 g，砂仁、干姜、姜炭、三七粉、炙甘草各6 g，海螵蛸30 g，14剂水煎服，每日1剂，午晚饭后1～1.5 h各服1次。

2016年5月31日复诊：食后无明显胀感，大便易溏，黏滞不畅，每日2～3行不成形。治疗在前方基础上根据渗湿健脾理气原则稍作调整：生黄芪、炒白术各20 g，茯苓30 g，苏叶、荷叶、陈皮、木香、元胡、枳壳各12 g，砂仁、黄连、干姜、豆蔻、三七粉各6 g，海螵蛸30 g，车前子10 g，14剂煎服法同前。1个月后门诊复诊胃脘无不适，纳可，大便每日一行，成形，无其他不适，唐旭东建议晚饭后稍作运动，中药可以停服。

按：此患者无明显寒热征象，初诊时患者胃脘堵胀，故诊断胃痞病。食后胃脘不适，消化功能下降，是典型的脾气虚失于健运表现，大便略溏软且黏滞不畅是湿滞肠腑的表现，可由脾气虚引起，故辨证脾虚湿滞证，当据病变脏腑在脾肠以健脾益气，化湿行气为要。处方在半夏泻心汤基础上加健脾药黄芪、白术，化湿药苍术、茯苓、佩兰，同时理气药为调理中焦脾胃的必用药物，常用香苏散加砂仁、枳壳等。唐旭东认为在辛开苦降法寒热并用时反佐药的选择和剂量也很重要。此例患者大便溏软，在反佐黄芩、黄连等寒性药物时宜运用温燥的干姜6 g，临证时可根据大便溏软程度依次选择干姜、炮姜、姜炭温性逐渐减弱的药物。三七粉有抗炎症、抗肿瘤作用，现在临床常用于慢性胃炎伴肠化的疾病。第二次复诊时患者便溏明显，故将寒凉药物黄芩、黄连减量，并加入车前子以利湿渗水，加健脾祛湿药白术，余法同前治疗。

4 讨论

唐旭东认为中医药治疗脾胃病，重要的是以患者自觉症状为主，在辨证用药时尤其注意患者细节的描述，在常用的辛开苦降方基础上根据变证加减，常用的方剂有黄连汤、半夏泻心汤、乌梅丸。认为乌梅丸在临床多用于某些“怪病”，如溃疡性结肠炎表现为腹部畏寒者、功能性腹痛者，亦可用于蛔厥，一般比较少用。而黄连汤和半夏泻心汤则最常用，用作基础方进行加减，如胃脘痞满嘈杂、大便稀者以干姜或炮姜等反佐寒性黄连，行气药适当减少；大便不稀溏则去黄芩加吴茱萸反佐，并以海螵蛸、浙贝母等制酸；痞满与饮食无关者健脾药可少用；若有明显食后痞满加重则以健脾为君药，兼湿滞者以滑石、车前子利湿；饥嘈在夜间或早上明显者加丹栀等清热药。且不论患者服药后病理是否有所改善，症状改善是确切的，唐旭东认为此即中西医学的思维碰撞点，可能随着研究的深入，能为中医在临床的疗效提供更多的客观标准。